EB病毒感染患者肝臟病理及臨床特征分析

楊嫻 張靜怡 楊文霞 唐映梅

EB病毒(Epstein-Barr virus，EBV)是一種有包膜的雙鏈DNA病毒，其感染后人體多個(gè)系統(tǒng)都會受到不同程度損傷，除淋巴組織外，肝臟的損傷最為常見[1]。研究發(fā)現(xiàn)約98%的中國患者在30歲之前已感染EBV，約85%的EBV感染患者存在不同程度的肝功能損傷，約6%的肝炎是由EBV感染引起的[2,3]。目前EBV的研究多集中于淋巴瘤及造血干細(xì)胞移植方面，關(guān)于肝損傷及病理方面的研究很少。本研究回顧性分析EBV感染患者臨床特征及肝臟病理特點(diǎn)，為臨床EBV感染及EBV肝炎提供診療思路。

資料與方法

一、研究對象

以昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院2015年7月1日至2020年7月1日完成肝臟穿刺活檢的患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：同時(shí)完成行肝穿刺活檢、EBER及EBV DNA檢測的患者。所有患者均未行免疫治療。本研究已通過昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會審查(-PJ-2021-83)。

二、定義

EBV感染是指通過定量聚合酶鏈反應(yīng)在全血樣本中檢測到EBV DNA。

三、數(shù)據(jù)收集

收集患者的性別、年齡、入院原因、出院診斷、肝功能、血常規(guī)、凝血功能、外周血EBV DNA、肝臟病理特點(diǎn)等相關(guān)信息，并根據(jù)相關(guān)信息計(jì)算Child-Pugh評分。

四、聚合酶鏈反應(yīng)檢測EBV DNA

采用EBV核酸定量檢測試劑盒(湖南圣湘科技生物有限公司)從患者血液中提取EBV DNA，EBV DNA>5×102拷貝/mL提示病毒復(fù)制活躍，為陽性；EBV DNA<5×102拷貝/mL提示病毒載量極低難以檢測，為陰性。

五、肝臟病理

采用德國Bard全自動活檢針，在超聲引導(dǎo)下獲取長度為1.5～2 cm的肝臟組織，4%甲醛溶液固定，75%～ 100%乙醇梯度脫水，石蠟包埋，連續(xù)切片，行常規(guī)HE染色、Masson和網(wǎng)狀纖維染色，并采用原位分子雜交對所有切片EB病毒編碼的小RNA表達(dá)情況進(jìn)行測定。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS26.0統(tǒng)計(jì)軟件。所有計(jì)量資料均行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，符合偏態(tài)分布采用M(P25,P75)表示；兩組間比較，正態(tài)分布的計(jì)量資料采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，偏態(tài)分布者采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；兩組間計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般資料

2015年7月1日至2020年7月1日同時(shí)行肝穿刺活檢、EBER及外周血EBV DNA檢測的患者共56例，其中EBV DNA陽性患者15例，男7例，女8例，平均年齡為48.7歲。EBV感染組DNA平均為113 872.3拷貝/mL，3例因體檢發(fā)現(xiàn)肝功能異常就診，其余患者因出現(xiàn)納差(8例)、乏力(7例)、腹痛(5例)、惡心(5例)、皮膚鞏膜黃染(4例)、發(fā)熱(1例)等不同癥狀就診，住院期間影像學(xué)提示脾臟腫大3例，所有患者均有不同程度的肝損傷。出院時(shí)明確有肝損傷的患者9例(非酒精性脂肪性肝炎2例、肝臟多發(fā)血管瘤1例、原發(fā)性膽汁性膽管炎2例、自身免疫性肝炎1例、慢性乙型肝炎1例、藥物性肝炎2例)。見表1，2。

表1 15例EBV感染患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

表2 15例EBV感染患者臨床癥狀及出院診斷

二、病理特征

EBV未感染組EBER均為陰性，EBV感染組有1例患者EBER陽性，其余均為陰性。EBER陽性患者肝活組織檢查示，中等大小匯管區(qū)見膽管上皮細(xì)胞增生，高柱狀變；膽管周圍呈同心圓纖維化伴水腫，T淋巴細(xì)胞和少量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(圖1)。該患者入院前曾反復(fù)低熱1月余，入院后肝酶學(xué)指標(biāo)均輕度升高(ALT 181 U/L，AST 114 U/L，GGT 199 U/L，ALP 263 U/L),存在膽汁淤積，自身免疫性肝病相關(guān)抗體全陰，腹部CT提示肝脾增大，盡管未行膽道成像，但結(jié)合肝臟病理提示膽道系統(tǒng)成纖維化改變，出院診斷為原發(fā)性硬化性膽管炎待診。其余感染組EBER陰性患者肝活組織檢查表現(xiàn)不一，出現(xiàn)嗜酸性粒細(xì)胞浸潤、肝細(xì)胞腫脹、空泡化、脂肪變性、局灶性凋亡、膽汁淤積、膽管損傷及肝纖維化等表現(xiàn)；圖2為1例藥物性肝損傷患者肝組織鏡下表現(xiàn)。

A：可見嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(HE400×)；B：膽管周圍呈同心圓纖維化，T淋巴細(xì)胞和少量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(紅三角)，散在分布的較大非典型淋巴細(xì)胞(藍(lán)色三角，HE400×)；C：膽管上皮細(xì)胞增生，以及靜脈內(nèi)皮炎(紅箭頭，HE400×)；D：免疫組織化學(xué)染色顯示EB病毒陽性細(xì)胞(藍(lán)色箭頭)

A：Scheuer組織學(xué)評分：匯管及匯管周圍2級，小葉2級，纖維化2期； B：免疫組織化學(xué)染色未見EB病毒陽性細(xì)胞

三、EBV感染組與未感染組一般資料比較

EBV感染組患者年齡較未感染組大，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)除EB感染組球蛋白高于未感染組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，其他指標(biāo)兩組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表3。對EBV感染患者進(jìn)行了1年半的隨訪，3例失訪，其余12例隨訪期間未出現(xiàn)病情加重、再住院及死亡情況，說明EBV感染對患者短期預(yù)后無影響。

表3 EBV感染與未感染EBV患者一般資料比較

討 論

盡管EBV感染引起的肝損傷大多有自限性，但隨著病情的發(fā)展，部分患者會表現(xiàn)為不可逆轉(zhuǎn)的慢性化過程，病情反復(fù)，久治不愈，甚至可能出現(xiàn)肝硬化、肝衰竭，也有EBV相關(guān)急性肝衰竭個(gè)案報(bào)道[4，5]。本研究中納入的EBV感染患者均合并肝損傷，且表現(xiàn)為乏力、納差、惡心、腹痛、皮膚黃染等多種非特異癥狀，提示當(dāng)患者肝酶升高或有以上癥狀時(shí)，應(yīng)進(jìn)行EBV相關(guān)抗體或DNA定量檢測以排除EBV感染可能，臨床中EBV DNA陽性患者很多，但其可能不是造成患者肝損傷的主要原因，仍需完善其他相關(guān)輔助檢查。原發(fā)性EBV感染多發(fā)生于幼兒時(shí)期，由于幼兒免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育成熟，EBV感染通常無癥狀[6]。本研究EBV感染患者平均年齡為48歲，多考慮為再激活感染。

目前認(rèn)為EBV與自身免疫性肝病有潛在關(guān)系，EBV被認(rèn)為是自身免疫性肝炎的觸發(fā)因素，EBV誘發(fā)自身免疫性肝炎的文獻(xiàn)多以個(gè)案報(bào)道為主[7-10]。本研究中1例合并自身免疫性肝炎，2例合并原發(fā)性膽汁性膽管炎。EBV感染組較未感染組患者球蛋白升高，除考慮慢性EBV感染誘發(fā)機(jī)體分泌免疫球蛋白形成感染特異性致敏狀態(tài)，以防機(jī)體再次接觸EBV時(shí)對病毒抗原進(jìn)一步阻止，還需考慮EBV引發(fā)機(jī)體免疫功能紊亂，病毒與免疫系統(tǒng)相互作用成為自身免疫性肝病發(fā)病的加速因素[11]。

EBV肝炎最具特征的組織病理學(xué)表現(xiàn)為肝竇內(nèi)淋巴單核樣細(xì)胞呈列兵樣或串珠樣排列，但該特征并不具備特異性，EBER技術(shù)往往是診斷EBV肝炎的重要輔助技術(shù)[12]。本研究中只有1例患者EBER陽性，證實(shí)淋巴單核樣細(xì)胞表達(dá)EBV，加之EBV DNA陽性、肝損傷、發(fā)熱、肝脾腫大，可診斷為EBV肝炎，但肝穿刺活檢并未表現(xiàn)出上述最具特征的組織病理學(xué)，提示醫(yī)生閱片時(shí)，需與臨床相結(jié)合，必要時(shí)完善EBER檢查，以免漏診。值得注意的是，EBER陰性并不能排除與EBV相關(guān)的肝炎，特別是在小活檢的情況下，因?yàn)槿旧赡苁蔷植康腫12]。本研究中1例乙型肝炎和1例藥物性肝炎患者，EBV DNA高達(dá)1.62×106拷貝/mL及1.33×105拷貝/mL，但EBER均為陰性，需考慮患者是否合并EBV肝炎。

年齡是EBV感染的危險(xiǎn)因素[13]，尤其是在大于60歲的患者中，盡管本研究EBV感染患者平均年齡僅為48歲，但仍大于未感染組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者球蛋白存在差異，不能排外EBV在免疫相關(guān)性疾病中存在一定作用。

綜上所述，EBV感染患者癥狀多樣，臨床中肝損傷患者應(yīng)完善EBV相關(guān)抗體或DNA檢查，必要時(shí)行肝穿刺活檢及EBER以排除EBV肝炎；同時(shí)，EBV感染合并自身免疫性肝病患者并不少見。本研究仍存在不足之處：首先為回顧性研究，納入患者數(shù)量少，且大部分患者未進(jìn)行EBV相關(guān)抗體檢測，無法確定EBV感染為原發(fā)還是再激活感染；其次，由于患者量少，隨訪時(shí)間短，無法明確EBV對患者長期預(yù)后的影響。今后將擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行前瞻性研究。