乳暈環(huán)形及改良垂直切口法矯正65 例乳房下垂的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

尤 茜，張 梅，鄧 攀

（重慶華美整形外科醫(yī)院，重慶，400042）

乳房是女性特質(zhì)的主要標(biāo)志，挺拔豐滿的乳房不僅能展現(xiàn)女性獨(dú)有的氣質(zhì)和形體美，還能增強(qiáng)個(gè)人的自信。由于各種原因?qū)е氯榉克沙谙麓?，形態(tài)不良等問題將造成患者生理和心理的困擾和痛苦[1]。目前國(guó)內(nèi)外乳房下垂矯正術(shù)式較多[2-6]，各有優(yōu)缺點(diǎn)。本研究借鑒Lejour[7]術(shù)式，采用乳暈環(huán)形及垂直切口矯正65例伴或不伴乳房肥大的乳房下垂，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2017年1月至2019年12月，共收治65例雙側(cè)乳房下垂患者，均采用乳暈環(huán)形及改良垂直切口法矯正乳房下垂，術(shù)前常規(guī)體檢。年齡26～45歲，平均32.6歲。根據(jù)Regnault分級(jí)[8]，乳房中度下垂40例，重度下垂25例。其中15例伴有乳房肥大，并同時(shí)切除乳腺組織從150～380g不等，平均210g。伴有乳房疼痛6例，肩背疼痛25例，睡眠障礙5例，下皺襞濕疹8例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合手術(shù)適應(yīng)癥，患者有強(qiáng)烈意愿行乳房縮小術(shù)；②入院常規(guī)體檢血常規(guī)、肝腎功、心電圖等檢查未見明顯異常，可耐受手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)手術(shù)中所用藥物過敏者；②凝血功能障礙者；③合并嚴(yán)重肝功能衰竭及心血管、肺、腎功能障礙者；④患者有精神疾病者。

2 手術(shù)方式

2.1 術(shù)前設(shè)計(jì)

患者于站立位，標(biāo)記出胸骨正中線、鎖乳線、乳房下皺襞中點(diǎn)線。以上臂中點(diǎn)下1cm的水平連線與鎖乳線交點(diǎn)處，或托起乳房以乳房下皺襞中點(diǎn)在乳房表面中線的體表投影處設(shè)為新乳頭點(diǎn)A，使新乳頭至胸骨切跡中點(diǎn)距離維持在19～22cm。于A點(diǎn)上2cm設(shè)計(jì)新乳暈周徑，長(zhǎng)14～16cm，形成“穹頂式”，便于新乳暈塑形及減少縫合張力。然后輕推移乳房向內(nèi)側(cè)，沿乳房下皺襞鎖骨中線向上延伸，標(biāo)出乳房去除皮膚最外側(cè)點(diǎn)B，輕推乳房向外側(cè)，標(biāo)出乳房去除皮膚最內(nèi)側(cè)點(diǎn)C，在乳房下皺襞上2～5cm處弧形連接去皮線BC點(diǎn)，最低點(diǎn)標(biāo)記為D點(diǎn)。最后以原乳頭為圓心，2cm為半徑，設(shè)計(jì)新乳暈去皮線。（圖1）

圖1 術(shù)前設(shè)計(jì)

2.2 手術(shù)操作

采用氣管插管全身麻醉，于切口處適量浸潤(rùn)麻醉。預(yù)縫合BC兩點(diǎn)弧線及新乳暈上極，適當(dāng)調(diào)整乳房下極去皮寬度及最低點(diǎn)D，盡量縮短垂直瘢痕，保持乳房良好外形同時(shí)使得去皮后可無張力縫合，用亞甲藍(lán)標(biāo)記乳暈及垂直切口縫合邊緣及對(duì)應(yīng)縫合點(diǎn)。拆除縫線后，按設(shè)計(jì)線切開皮膚，在畫線范圍內(nèi)除乳頭乳暈以外完整去除表皮保留真皮，以保證乳頭、乳暈的供血。沿BCD切口范圍，切開皮膚至腺體表面，在皮下和腺體表面向兩側(cè)和下極剝離，直至胸肌筋膜表面。于最低點(diǎn)D處將乳房腺體由胸肌筋膜表面向上游離至第二肋間水平，將腺體上極固定縫合于第二肋間水平的胸大肌上，腺體組織瓣遠(yuǎn)端向后上方翻轉(zhuǎn)折疊上提至新乳頭乳暈后間隙，用2-0可吸收縫合線將乳腺組織瓣固定于相應(yīng)的胸大肌表面。若下垂患者伴乳房肥大，根據(jù)乳房肥大及下垂程度，切除乳房下極及中央或兩側(cè)皮下及腺體組織，注意保留兩側(cè)腺體組織和乳頭乳暈下3cm以上腺體厚度。將乳房下極兩側(cè)腺體基底適當(dāng)游離后，形成“舌狀瓣”向乳頭乳暈中央推移塑形成圓錐外觀，使上極飽滿，并縫合固定于胸大肌上。乳房下極兩側(cè)向中線拉攏由內(nèi)向外依次縫合，新乳房下皺襞處縫合時(shí)須注意削薄皮下脂肪層，保留0.5-1cm厚度真皮下血管網(wǎng)，避免術(shù)后新乳房下皺襞處出現(xiàn)臃腫“貓耳”和臺(tái)階樣組織堆積。乳暈環(huán)形切口內(nèi)外環(huán)先行荷包縫，再潛行游離乳暈區(qū)皮下組織約1cm，使皮下真皮層對(duì)位縫合后輕度外翻，進(jìn)一步減少張力。于乳房下皺襞處放置負(fù)壓引流管，術(shù)后予以常規(guī)抗炎、止血處理。術(shù)后2～3天根據(jù)負(fù)壓引流量拔除引流管，7～10天拆除皮膚縫線，拆線后繼續(xù)使用減張縫合膠布及切口處加壓包扎塑形1～2月，佩戴塑形內(nèi)衣3～6月。

3 觀察指標(biāo)

3.1 乳房形態(tài)滿意度評(píng)價(jià)

患者術(shù)后12個(gè)月門診復(fù)查，根據(jù)自擬的滿意度調(diào)查問卷，分為滿意、比較滿意、不滿意，由患者自行評(píng)價(jià)。滿意率=（滿意+比較滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%

3.2 伴隨癥狀改善程度

觀察患者術(shù)前肩背疼痛、下皺襞濕疹、睡眠障礙等癥狀緩解程度。

4 結(jié)果

本組患者共65例。術(shù)后均未發(fā)生乳頭、乳暈血運(yùn)障礙。術(shù)后隨訪6～24個(gè)月，平均隨訪11.4個(gè)月。其中，4例患者訴原乳房下皺襞處皮下脂肪較厚，經(jīng)簡(jiǎn)單脂肪抽吸術(shù)處理后外形滿意；3例術(shù)后出現(xiàn)乳房脂肪液化，經(jīng)換藥、充分引流后治愈，未遺留明顯瘢痕。術(shù)后長(zhǎng)期隨訪乳房外形挺拔，乳暈環(huán)狀及直線切口瘢痕均較不明顯，無繼發(fā)性乳腺下垂、無乳頭扁平乳頭乳暈區(qū)感覺障礙等。

4.1 乳房形態(tài)滿意度

術(shù)后12個(gè)月滿意度調(diào)查，58例患者對(duì)乳房外形滿意，3例比較滿意，4例不滿意，滿意率93.8%。

4.2 伴隨癥狀改善情況

患者術(shù)前各種不適伴隨癥狀得到明顯改善。其中乳房疼痛、肩、背痛、睡眠障礙、乳房下皺襞濕疹改善率分別為100%（6/6）、92%（23/25）、100%（5/5）、100%（8/8）。

4.3 典型病例 1

女，36歲，雙側(cè)乳房中度下垂伴輕度肥大5年。行乳暈環(huán)形及改良垂直切口法，形成蒂在上部的腺體瓣矯正乳房下垂，乳暈荷包縫合。左側(cè)去除腺體重量120g，右側(cè)去除腺體115g。隨訪8個(gè)月，雙側(cè)乳房外形滿意，乳頭感覺良好，切口瘢痕不明顯，術(shù)后效果滿意。見圖2

圖2 典型病例1

4.4 典型病例 2

女，32歲，雙側(cè)乳房重度下垂伴中輕度乳房肥大7年。行乳暈環(huán)形及改良垂直切口法，形成蒂在上部的腺體瓣矯正乳房下垂，乳暈荷包縫合，左側(cè)去除腺體重量170g，右側(cè)去除腺體180g，隨訪1年，雙側(cè)乳房外形滿意，乳頭感覺良好，切口瘢痕不明顯，術(shù)后效果滿意。見圖3

圖3 典型病例2

5 討論

乳房是女性特質(zhì)的主要標(biāo)志，挺拔豐滿的乳房展現(xiàn)著女性獨(dú)有的氣質(zhì)和形體美。各種原因?qū)е氯榉肯麓购笮误w變得不美觀，下垂的乳房常會(huì)導(dǎo)致乳房下皺襞皮膚發(fā)生皮炎、濕疹，嚴(yán)重的還會(huì)出現(xiàn)肩背部疼痛，脊柱變形等癥狀[9]。大多患者希望通過手術(shù)改變?nèi)榉克纱雇庑?、重塑乳房飽滿的形態(tài)，并改善軀體癥狀。根據(jù)乳房下垂的程度其矯正的術(shù)式眾多[2-5]，各有利弊。目前乳房下垂矯正術(shù)主要原則是提升乳頭乳暈復(fù)合體、重塑乳房實(shí)質(zhì)組織、切除部分冗余的皮膚、瘢痕最小化等。常見的乳房下垂矯正術(shù)主要有環(huán)乳暈切口法（雙環(huán)法）、倒T法、垂直切口法等。傳統(tǒng)雙環(huán)法[6]主要適用于輕中度乳房下垂而乳房實(shí)質(zhì)組織量充足者，通過收緊皮膚、上提乳房等操作完成手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)快。該術(shù)式手術(shù)設(shè)計(jì)及操作簡(jiǎn)單，除乳暈緣外無其他輔助切口。但術(shù)中為了保證乳頭乳暈復(fù)合體的血供，不能過多剝離及折疊，故不能靈活切除乳房腺體量，對(duì)乳腺的重塑固定不足，乳頭乳暈復(fù)合體不能充分向頭側(cè)移位，降低乳房突出度。其次，由于乳房外形需部分依靠皮膚乳罩進(jìn)行承載，當(dāng)皮膚長(zhǎng)時(shí)間延展后，會(huì)導(dǎo)致乳暈直徑變寬、乳暈緣瘢痕增寬等問題，同時(shí)乳腺實(shí)質(zhì)易再次下垂，并且在乳房上極形成凹陷。對(duì)于重度下垂者，國(guó)外研究者常采用倒T法[10]，由于人種的差異，白種人術(shù)后疤痕不太明顯，而對(duì)于亞洲人,倒T術(shù)手術(shù)后容易留下明顯瘢痕。倒T法在環(huán)乳暈垂直切口的基礎(chǔ)上增加乳腺下皺襞上的切口，瘢痕長(zhǎng)度甚至延長(zhǎng)至胸骨中線旁1-2cm，瘢痕疙瘩發(fā)生率顯著增高，就算術(shù)后外觀挺拔，但影響美觀的疤痕仍然不能被患者接受。故除了矯正乳房下垂術(shù)后形態(tài)好，并發(fā)癥少以外，減輕瘢痕的手術(shù)也同樣重要。本文借鑒Lejour術(shù)式，采用乳暈環(huán)形及垂直切口矯正中重度乳房下垂取得良好效果，經(jīng)過長(zhǎng)期隨訪，乳頭乳暈血供良好，無繼發(fā)性下垂，乳房上極飽滿，乳暈環(huán)形切口及垂直切口瘢痕相對(duì)較小。

本術(shù)式中乳房下垂矯正重點(diǎn)在于其一：松垂乳房組織的重塑固定以及預(yù)防繼發(fā)性下垂。常見的腺體塑形法有上蒂法、下蒂法、垂直雙蒂以及水平雙蒂法等[11-12]。對(duì)單純?nèi)榉肯麓共缓喜⑷榉糠蚀蟮幕颊?，采用上蒂法，將乳房下極下垂的腺體瓣游離后折疊填充固定至上極腺體后方，上極的乳腺組織向上懸吊固定，外側(cè)腺體組織向中央靠攏，此方式操作簡(jiǎn)單，不僅有助于增加乳房上極的飽滿度，形成圓潤(rùn)的外觀，同時(shí)還能有效縮短下皺襞寬度。除了穩(wěn)固的乳腺組織懸吊，減輕皮膚承受重力防止繼發(fā)下垂外，對(duì)于乳房固有支持結(jié)構(gòu)的保護(hù)同樣至關(guān)重要。在乳腺實(shí)質(zhì)內(nèi)的腺體間支持韌帶（Cooper韌帶），以及包繞乳腺的Scarpa筋膜，他們?cè)诰S持乳房的正常形態(tài)上起重要作用。Scarpa筋膜它大致位于第5肋水平，起自胸肌筋膜。該筋膜在乳房后極分為前后兩層，當(dāng)乳房體積增大時(shí)，組織聚集在前后兩層交匯點(diǎn)上方，從而自身折疊形成了乳房下皺襞，手術(shù)如打開Scarpa筋膜后層，將導(dǎo)致其深層疏松脂肪下垂，最終導(dǎo)致下皺襞向下移位擴(kuò)大[13]?；诖私馄驶A(chǔ)，術(shù)中腺體組織向下剝離時(shí)止于下皺襞上方2～5cm，由于垂直切口沒有破壞乳房下皺襞的結(jié)構(gòu)完整性，因此防止了術(shù)后乳房下皺襞向下方移位及繼發(fā)的乳房下垂。其次，對(duì)于伴有乳腺肥大的患者，術(shù)中切除部分乳房下極或兩側(cè)腺體組織，將殘余腺體向乳頭乳暈中央推移塑形縫合固定于胸大肌及其筋膜上。術(shù)后乳房上極飽滿，并且乳頭乳暈復(fù)合體及感覺良好。研究發(fā)現(xiàn)[14-16]，乳房的血供主要來自胸廓內(nèi)動(dòng)脈和胸外側(cè)動(dòng)脈，而乳頭乳暈的血供不僅來自周圍真皮下血管管，還主要來自腺體橫隔深動(dòng)靜脈系統(tǒng)，該血管系統(tǒng)沿著走行于第五肋的Wuringer纖維隔到達(dá)乳頭，因此下方腺體向下切除的范圍不要超過乳腺組織基底及乳腺下胸肌筋膜層，術(shù)中注意保護(hù)該血管系統(tǒng)。而支配乳頭乳暈的神經(jīng)主要來自第4肋間神經(jīng)的外側(cè)皮支，其深支體表投影在左乳4點(diǎn)鐘，右乳8點(diǎn)位置，在正常乳房呈水平走行，而在肥大下垂乳房中呈S狀走行[17]，因此外側(cè)腺體的切除范圍不宜超過左乳4點(diǎn)鐘和右乳8點(diǎn)鐘位置，最大限度保護(hù)神經(jīng)和血管。本研究術(shù)中采用的上蒂法，不僅對(duì)下垂腺體起到一定支撐懸吊作用，由于保留了上方的真皮腺體蒂以及乳腺基底和下方的胸肌筋膜層，最大限度地使主要神經(jīng)血管包含在蒂內(nèi)，讓乳頭乳暈血供及感覺更加良好，避免因缺血壞死，還能充分切除乳房下方冗余的組織，更有利于塑形。

本術(shù)式關(guān)注的重點(diǎn)之二：瘢痕最小化以及減少疤痕增生。為達(dá)到此目的，術(shù)中應(yīng)盡可能地縮短垂直瘢痕，同時(shí)降低創(chuàng)面張力。我們于術(shù)中先預(yù)縫合內(nèi)外側(cè)去皮寬度及乳暈上極，于半臥位觀察乳房外形，適當(dāng)調(diào)整乳暈位置及乳房下極去皮寬度。此法可以很好預(yù)估皮膚切除量，避免切除過多皮膚切口張力過大，減輕疤痕增生。另外，在保證去皮后可無張力縫合的同時(shí)盡量縮短垂直瘢痕，使下極切口最低點(diǎn)距離原下皺襞線2～5cm。傳統(tǒng)的雙環(huán)法，由于對(duì)下垂腺體懸吊固定不足，乳房外形需部分依靠皮膚乳罩進(jìn)行承載，隨時(shí)間延長(zhǎng)，乳暈區(qū)切口持續(xù)受乳腺組織及外環(huán)區(qū)皮膚的張力牽拉，術(shù)后乳暈范圍變大、乳暈切口瘢痕增寬[6]。為此，我們于內(nèi)外環(huán)中先采用荷包縫合法，再行乳暈邊緣皮下真皮層的對(duì)合，此法可以有效地固定乳暈周圍切口尺寸，從而降低了乳暈及垂直方向上的切口張力，還有助于縮短垂直瘢痕長(zhǎng)度，同時(shí)起到支撐腺體組織的作用，減輕乳暈區(qū)瘢痕[18]。為使瘢痕最小化，術(shù)后護(hù)理環(huán)節(jié)仍至關(guān)重要，7～10天拆除皮膚縫線后，切口將繼續(xù)使用減張縫合膠布，同時(shí)于垂直切口及下皺襞切口處持續(xù)加壓包扎，加強(qiáng)對(duì)下極腺體進(jìn)行支撐，持續(xù)1～2月，并囑患者堅(jiān)持佩戴塑形內(nèi)衣3～6月。術(shù)后長(zhǎng)期隨訪，乳暈區(qū)及垂直切口的瘢痕平整，未見明顯增寬，下皺襞皮膚皺褶明顯改善。

本術(shù)式不足是,（1）若雙側(cè)不對(duì)稱時(shí),雖然事先采用預(yù)縫合，但皮膚切除量以及腺體切除量仍然需要反復(fù)調(diào)整，初學(xué)者較難掌握。（2）對(duì)于重度下垂患者,應(yīng)盡量上移新乳房下皺襞,對(duì)于原下皺襞處皮下脂肪術(shù)中應(yīng)適當(dāng)削薄,避免出現(xiàn)“貓耳”畸形和組織堆積，皮膚切除量相對(duì)保守（3）對(duì)于重度肥大患者，若切除組織過多，增加術(shù)后組織壞死的風(fēng)險(xiǎn)。（4）短期內(nèi)乳暈皮膚皺褶、乳房上極過度隆起以及乳房下極變平等異常形態(tài)需要較長(zhǎng)時(shí)間改善達(dá)到預(yù)期效果。

綜上所述，乳暈環(huán)形及垂直切口聯(lián)合上蒂真皮腺體瓣適用于矯正乳房下垂伴或不伴乳房肥大，此方法操作簡(jiǎn)單、術(shù)后乳房外形良好、無繼發(fā)性下垂、術(shù)后瘢痕小，值得臨床推廣應(yīng)用。