門診整形手術(shù)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理研究進(jìn)展

馬露琳，黃詩倩，陳向東

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院麻醉科，湖北 武漢，430022）

隨著整形外科技術(shù)的提升和麻醉管理的改進(jìn)，門診手術(shù)已發(fā)展成為許多整形美容手術(shù)患者的選擇。早在2011 年美國美容外科數(shù)據(jù)庫統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示美國當(dāng)年已有160萬臺次整形外科手術(shù)，其中超過80%的整形手術(shù)在手術(shù)室外進(jìn)行，然而卻只有大約18%在手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行[1]。到2018年數(shù)量更是直線上升，其中僅是排名前五的外科整形手術(shù)（隆胸、抽脂、乳房提升、腹部拉皮、眼瞼手術(shù)）就已超過100萬臺次[2]。門診整形手術(shù)因成本控制，方便快捷，可避免交叉感染等優(yōu)勢，越來越受大眾喜歡，但也由于麻醉支持及輔助支持的不足、麻醉設(shè)備的缺乏、監(jiān)測模式的可變、狹窄和陌生的環(huán)境使得麻醉醫(yī)生面臨更大挑戰(zhàn)[3]。圍術(shù)期及術(shù)后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理是其中之一，圍術(shù)期及術(shù)后疼痛控制不佳與住院時間延長、再入院率增加、術(shù)后疼痛相關(guān)風(fēng)險增加有關(guān)，并嚴(yán)重降低患者滿意度[4]。

阿片類藥物已運(yùn)用多年，但隨著其濫用，以及明顯的副作用，亟需新的治療方式。非甾體消炎藥、神經(jīng)阻滯等成為阿片類藥物的可替代方案。其可以減少麻醉藥物用量進(jìn)而減少術(shù)后惡心嘔吐、瘙癢、呼吸抑制等并發(fā)癥，在門診整形手術(shù)中廣泛應(yīng)用。

1 門診整形手術(shù)的圍術(shù)期鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理

優(yōu)化麻醉和圍手術(shù)期疼痛控制是最大限度提高手術(shù)效果和患者滿意度的關(guān)鍵因素[5]。門診整形手術(shù)主要分為乳腺整形手術(shù)、腹壁整形手術(shù)、面部整形手術(shù)等，主要麻醉方式包括全身麻醉、監(jiān)控麻醉護(hù)理（monitored anesthesia care，MAC）、局部麻醉及神經(jīng)阻滯等。

1.1 乳腺整形手術(shù)圍術(shù)期鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理

乳腺整形手術(shù)作為整形外科最常見的美容手術(shù)，其圍術(shù)期鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛管理具有其獨(dú)特之處。

1.1.1 局部麻醉復(fù)合靜脈鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛（Intravenous sedation and analgesia，ISA）

Colque等的研究表明，將局部麻醉劑（0.25% 布比卡因和 1% 利多卡因，10ml）注射到腋中線3-7肋間，復(fù)合靜脈麻醉藥（咪達(dá)唑侖1 mg、芬太尼50 μg和氯胺酮10 mg），可以安全地進(jìn)行胸膜下隆胸手術(shù)，同時將不適和并發(fā)癥降至最低，其術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率也較低（11%）[6]。該方式適合于簡單隆胸手術(shù)。

1.1.2 腫脹局部麻醉（Tumescent local anesthesia，TLA）復(fù)合清醒鎮(zhèn)靜

TLA技術(shù)用于獲得區(qū)域麻醉，可使皮膚和皮下組織的血管收縮，通常用于整形外科手術(shù)。Rusciani等的在咪達(dá)唑侖（0.05 mg/kg）鎮(zhèn)靜的情況下，使用TLA（1150 mL，最大劑量為 17 mg/kg利多卡因），在腺下隆胸手術(shù)中，手術(shù)時間更短，解剖更容易，出血和疼痛減少[7]。Bolletta等的通過改良TLA進(jìn)行肌肉下隆胸同樣具有較好的圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛效果[8]。另一項(xiàng)研究是在丙泊酚鎮(zhèn)靜的基礎(chǔ)上使用TLA，可使患者術(shù)后立即下床，平均4.7 分鐘后患者狀態(tài)即可達(dá)到居家標(biāo)準(zhǔn)，而不會降低麻醉質(zhì)量和安全性[9]。該麻醉方式對簡單型隆胸手術(shù)效果較好，只需要在圍術(shù)期進(jìn)行輕微鎮(zhèn)靜即可，不需要使用阿片類藥物，是值得提倡的麻醉方式。

1.1.3 椎旁阻滯（Paravertebral block，PVB）

PVB是指將麻醉劑注射到脊柱的椎旁間隙，特別是在橫突前、壁層胸膜后、肋間內(nèi)側(cè)和椎體外側(cè)與椎骨相鄰的空間和椎間孔[10]。Gardiner等人在基礎(chǔ)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛（咪達(dá)唑侖3.5-4 mg，芬太尼100 μg與丙泊酚）的前提下，在Th4椎旁間隙注射羅哌卡因（0.75%，40 mL）進(jìn)行椎旁阻滯，可改善患者術(shù)中配合，并明顯降低術(shù)中丙泊酚的需求[11]。另一個案報(bào)道，由于患者合并重癥肌無力，故使用丙泊酚為基礎(chǔ)的Th2-Th5 水平PVB，患者術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定，無任何不適，順利完成手術(shù)[12]。在日間肌肉下隆胸手術(shù)的研究中也表明，接受鎮(zhèn)靜及單節(jié)段PVB可使87%的患者成功滿足手術(shù)需求[13]。綜上，PVB在部分門診及日間隆胸手術(shù)中可起到足夠的鎮(zhèn)痛作用。

1.1.4 胸神經(jīng)阻滯（Pectoral nerve block，PECS）

PECS I型是指將局部麻醉劑注于胸大肌和胸小肌之間，II型是指除I型阻滯外，再將麻醉藥注入胸小肌和前鋸肌的交界處[14]。一項(xiàng)多中心研究采用全身麻醉（丙泊酚、瑞芬太尼）復(fù)合I型和II型PECS阻滯（3.75 mg/ml，25ml），可有效緩解肌肉下植入物（胸后假體）乳房美容手術(shù)后的圍手術(shù)期疼痛，并與術(shù)后前5天的阿片類藥物消耗減少有關(guān)[15]。一項(xiàng)Meta分析結(jié)果提示，在乳房手術(shù)中使用 PECS 阻滯及其改良型全身麻醉在術(shù)中具有顯著的阿片類藥物節(jié)約效果，其圍術(shù)期芬太尼消耗量比全靜脈麻醉減少49.20 mcg，但與PVB 相比，其消耗更多阿片類藥物，但與PVB相比卻具有較低阻滯風(fēng)險[16]。因此，PECS技術(shù)也是乳腺整形手術(shù)圍術(shù)期安全而有效的鎮(zhèn)痛方式。

此外豎脊肌平面阻滯[17]、前鋸肌平面阻滯[18]也能在相應(yīng)乳腺整形手術(shù)層面起到鎮(zhèn)痛作用。

1.2 腹壁整形手術(shù)圍術(shù)期鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理

1.2.1 局部麻醉復(fù)合清醒鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛

有研究表明絕大多數(shù)門診腹壁整形手術(shù)可在局部麻醉加程序性鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛下安全舒適地完成[19]。清醒鎮(zhèn)靜可安全地進(jìn)行全腹和微型腹壁成形術(shù)，且患者滿意度較高[20]。因此圍術(shù)期腹壁整形手術(shù)的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理相對較穩(wěn)定。

1.2.2 腹橫筋膜阻滯（Transversus abdominal plane，TAP）

TAP是一種用于腹壁外科手術(shù)的鎮(zhèn)痛輔助方法，是指將局部麻醉溶液注射到腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間[21]。Fayezizadeh等的研究發(fā)現(xiàn)TAP可以顯著減少腹壁重建術(shù)中麻醉劑消耗和改善疼痛控制。此外TAP允許更早地停用靜脈麻醉藥[22]。因此，在腹壁整形手術(shù)中，TAP是圍術(shù)期較好的鎮(zhèn)痛手段。

1.3 面部整形手術(shù)圍術(shù)期鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛

頭面部整形手術(shù)種類較多，其中鼻整形手術(shù)，具有獨(dú)特的手術(shù)和麻醉挑戰(zhàn)，值得麻醉醫(yī)生重點(diǎn)關(guān)注。門診鼻整形手術(shù)主要采用全身麻醉及深度靜脈鎮(zhèn)靜麻醉（Deep intravenous sedation anesthesia，DIVS）。有研究表明，與傳統(tǒng)全身麻醉相比，DIVS（咪達(dá)唑侖2 mg、芬太尼 50 μg、丙泊酚 0.5-1 mg/kg誘導(dǎo)，丙泊酚50-100 μg/(kg·min)維持）似乎是安全的，并且在以鼻整形為主的實(shí)踐后提供了更高質(zhì)量的恢復(fù)。但是應(yīng)對患者進(jìn)行警惕監(jiān)測，仔細(xì)調(diào)整鎮(zhèn)靜劑以避免呼吸抑制和氣道搶救是至關(guān)重要的[23]。在鼻整形全麻手術(shù)中實(shí)施雙側(cè)眶下神經(jīng)及滑車下神經(jīng)阻滯（0.25%左旋布比卡因，5ml）可使術(shù)中生命體征更平穩(wěn)，安全性更高[24]。此外對于面部整形手術(shù)，右美托咪定具有其獨(dú)特的作用，術(shù)中可控制性降壓并減少術(shù)中出血，也可減少麻醉劑、抗焦慮劑和止吐劑的使用。與傳統(tǒng)鎮(zhèn)靜劑相比，右美托咪定似乎可以提高患者的麻醉安全性和有效性[25]。

2 整形手術(shù)術(shù)后疼痛管理

術(shù)后疼痛可影響患者睡眠、術(shù)后康復(fù)等從而降低患者的滿意度。并且術(shù)后疼痛管理不及時可能會造成急性疼痛慢性化，從而嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。有研究表明大約有45%的患者在門診出院后仍然遭受中度至重度疼痛[26]。

2.1 乳腺整形手術(shù)術(shù)后疼痛管理

術(shù)后疼痛是門診乳腺整形手術(shù)后的常見問題，因此乳腺整形手術(shù)的術(shù)后疼痛管理至關(guān)重要。傳統(tǒng)的家庭自控鎮(zhèn)痛是使用較久的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法，有研究表明與對乙酰氨基酚（1g）和布洛芬（500mg）的口服鎮(zhèn)痛藥物組合相比，切口自控局部鎮(zhèn)痛（0.25%羅哌卡因，10mL）在動態(tài)隆胸后的疼痛緩解效果更佳，且與最小的副作用和較少的睡眠障礙相關(guān)[27]。

神經(jīng)阻滯在乳腺整形術(shù)后疼痛管理中起著獨(dú)一無二的作用。Th4 PVB注射羅哌卡因（0.75%，40 mL）進(jìn)行椎旁阻滯可明顯降低門診隆胸患者家庭環(huán)境中的平均術(shù)后疼痛，并在家中無須追加急救鎮(zhèn)痛藥，且無明顯PVB相關(guān)并發(fā)癥[11]。有研究表明，采用布比卡因（0.25%，30 mL）聯(lián)合應(yīng)用雙側(cè)超聲進(jìn)行乳房下切口和胸下放置隆胸術(shù)后 I 型和 II 型PECS阻滯可降低患者術(shù)后VAS 評分，并減少術(shù)后阿片類藥物需求[28]；有研究發(fā)現(xiàn)僅用PECS 1 型阻滯（0.25%布比卡因，20 ml）即可緩解胸膜下隆胸術(shù)后的疼痛并減少術(shù)后阿片類藥物的消耗，惡心嘔吐發(fā)生率也降低[29,30]。Meta分析結(jié)果提示，在乳房手術(shù)中使用PECS阻滯術(shù)后最初24 小時內(nèi)具有顯著的阿片類藥物節(jié)約效果，但PVB具有稍多的嗎啡保留潛力，可能與其更高的并發(fā)癥發(fā)生率相關(guān)[16]。豎脊肌平面[17]、前鋸肌平面[18]阻滯也在乳腺術(shù)后疼痛管理中起著重要作用。

2.2 腹壁整形手術(shù)術(shù)后疼痛管理

接受腹部吸脂手術(shù)的患者，采用布比卡因（0.25%，40ml）進(jìn)行局部浸潤鎮(zhèn)痛（Local infiltration analgesia，LIA），只有3% 的患者在未來24小時內(nèi)需要額外劑量的鎮(zhèn)痛劑，可見其在日間門診手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果較好[31]。早在1998年進(jìn)行的門診全腹成形術(shù)和吸脂輔助脂肪成形術(shù)就已使用TLA，可明顯減輕術(shù)后疼痛[32]。非甾體類抗炎藥物（美洛昔康等）在腹壁整形術(shù)術(shù)后可減少阿片類藥物的應(yīng)用[33]；Homsy等的研究發(fā)現(xiàn)，在行門診腹壁整形手術(shù)中行TAP阻滯（0.25%布比卡因，20ml），術(shù)后鎮(zhèn)痛效果良好至極好，對阿片類藥物的依賴減少，對麻醉藥物補(bǔ)充的需求減少[18]。此外，肋間、直肌鞘、直腸旁 +髂腹股溝/髂腹下肌、腰方肌和椎旁神經(jīng)阻滯也被證明在腹壁成形術(shù)后具有鎮(zhèn)痛作用[34]。但有研究證實(shí)，與其他神經(jīng)阻滯（腹直肌鞘阻滯、直腸旁肌注射和髂腹股溝/髂腹下神經(jīng)阻滯）相比，TAP具有更好的術(shù)后疼痛效果，且與術(shù)后較低的阿片類藥物消耗有關(guān)[35,36]。Mansour等的研究發(fā)現(xiàn)在 TAP 阻滯中，加用氯胺酮（0.5 mg/kg）可提高0.5%左旋布比卡因?qū)Ω贡诔尚涡g(shù)患者的鎮(zhèn)痛效果，并減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥用量[37]。

2.3 面部整容手術(shù)術(shù)后疼痛管理

面部整容手術(shù)術(shù)后疼痛多為輕度疼痛，術(shù)后阿片類藥物的需求量很低[38]。術(shù)中小劑量使用氯胺酮可減少患者術(shù)后疼痛，并減少術(shù)后24小時鎮(zhèn)痛藥物用量[39]。有研究表明非甾體消炎藥（乙酰氨基酚325 mg或布洛芬400 mg）即可對抗面部整形手術(shù)術(shù)后疼痛，是一種可接受且安全的阿片類藥物替代方式，并且可能會導(dǎo)致一些患者更好的整體疼痛控制體驗(yàn)[40]。普瑞巴林和地塞米松聯(lián)用也可提供有效術(shù)后鎮(zhèn)痛[41]。

3 展 望

隨著門診整形手術(shù)越來越流行，其鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理也越來越受到重視?，F(xiàn)下對于門診整形手術(shù)提倡無阿片類藥物麻醉（Opioid-free anesthesia，OFA）[42]。非甾體消炎藥、局部麻醉、區(qū)域神經(jīng)阻滯等的單獨(dú)或者聯(lián)合使用似乎是有效且具有成本效益的替代方案，不僅可以維持術(shù)中手術(shù)平穩(wěn)，還可幫助緩解術(shù)后疼痛，降低對麻醉劑及鎮(zhèn)痛藥物的需求。未來需要探索更多的神經(jīng)阻滯類型及其聯(lián)合方案，也需要更多的臨床相關(guān)研究來觀察其鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果及安全性。