橫切口雙窗入路治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的臨床研究

馬平 楊冷布 尹水成 閆建德 張志榮

迭部縣人民醫(yī)院，甘肅 甘南 747400

跟骨骨折見于成年男性，常由高處墜落、擠壓導(dǎo)致足跟遭受垂直撞擊所致[1-2］。跟骨骨折是足踝部常見的骨折之一，占骨折的2%[3-4］。跟骨為不規(guī)則骨，周圍的軟組織覆蓋薄弱[5-6］。跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折常見SandersⅡ、Ⅲ、Ⅳ型骨折，此類型骨折需進(jìn)行手術(shù)解剖復(fù)位，恢復(fù)原有的解剖形態(tài)和功能狀態(tài)[7-8］。常用的跟骨骨折復(fù)位手術(shù)為“L”型入路手術(shù)，該術(shù)能充分暴露手術(shù)視野，復(fù)位方便，但該術(shù)需要?jiǎng)冸x外側(cè)皮瓣且需要翻轉(zhuǎn)才能有顯露效果，有研究顯示該術(shù)術(shù)后患者感染和并發(fā)癥的發(fā)生率趨近30%[9］。橫切口雙窗入路手術(shù)易定位，切口不會(huì)影響外側(cè)皮瓣的供血不足，且能良好供應(yīng)皮瓣血運(yùn)，因此術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低[10］。本研究就上述兩種手術(shù)的差異性進(jìn)行以下研究對(duì)比。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用隨機(jī)分組法將2017年8月至2021年10月我院收治的102例跟骨骨折患者分為觀察組（n=52）與對(duì)照組（n=50），觀察組采取橫切口雙窗入路，對(duì)照組采用L形入路。觀察組男性30例，女性22例，年齡20~70歲，平均（34.89±9.39）歲，受傷入院時(shí)間2~12h，平均（4.12±0.54）h，受傷病因：高處墜落30例，擠壓12例，撞擊10例。所有患者均為單側(cè)骨折，左側(cè)骨折28例，右側(cè)骨折24例，跟骨骨折類型分型Sanders：Ⅱ型10例，Ⅲ型20例，Ⅳ型22例。對(duì)照組男性30例，女性20例，年齡20~70歲，平均（35.02±9.05）歲，受傷入院時(shí)間2~12h，平均（4.01±0.35）h，受傷病因：高處墜落28例，擠壓10例，撞擊12例。所有患者均為單側(cè)骨折，左側(cè)骨折27例，右側(cè)骨折23例，跟骨骨折類型分型Sanders：Ⅱ型9例，Ⅲ型21例，Ⅳ型20例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡20~70歲。②跟骨骨折為新鮮閉合性骨折。③跟骨骨折類型為SandersⅡ、Ⅲ、Ⅳ型跟骨骨折。④不合并有心肝腎腫瘤性疾病。⑤確診治療前未接受過相關(guān)治療。⑥符合《實(shí)用骨科學(xué)》[11］關(guān)于跟骨骨折的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①拒絕手術(shù)治療患者。②對(duì)使用藥物過敏患者。③跟骨骨折為陳舊性骨折。④溝通交流上拒絕交流者。⑤不能完成實(shí)驗(yàn)全過程者。

1.3 方法 手術(shù)前兩組患者均行骨科常規(guī)護(hù)理，對(duì)患者進(jìn)行消腫處理，臥床消腫期間，予以注射低分子肝素，防治下肢靜脈血栓，術(shù)前12h禁食，8h禁飲水。兩組患者均使用連續(xù)硬膜外麻醉。根據(jù)患者受傷部位進(jìn)行消毒鋪巾，使用打止血帶進(jìn)行止血。

1.3.1 對(duì)照組。采用“L”形入路，入路從外踝上4cm處，經(jīng)過外踝后緣與跟腱后緣的中點(diǎn)位置，向下到足背皮膚與足底皮膚交接處，隨后轉(zhuǎn)向第五跖骨基底部1cm。切口深度能清楚充分觀察骨面，將腓腸神經(jīng)、腓骨長肌、腓骨短肌皮瓣掀開，充分暴露手術(shù)視野，清理跟骨殘留小骨碎和關(guān)節(jié)內(nèi)的血腫，用生理鹽水進(jìn)行沖洗，將跟骨塌陷處用骨剝離器撬起塌陷部位，與此同時(shí)將2mm的克氏針置入關(guān)節(jié)面，觀察跟骨寬度是否處于正常范圍，必要時(shí)進(jìn)行體外擠壓，恢復(fù)骨寬度，在進(jìn)行克氏針固定。跟骨缺少骨塊部位，可使用自體骨與異體骨進(jìn)行植骨。術(shù)后，通過實(shí)驗(yàn)室使用的C型臂進(jìn)行觀察患者Bohler角、跟骨高度、寬度、Gissane角恢復(fù)情況，隨后進(jìn)行外側(cè)放置鋼板固定。

13.2 觀察組。術(shù)前進(jìn)行標(biāo)記外踝、腓腸神經(jīng)、第五跖骨基底部，順著腓骨軸線在腓骨頂點(diǎn)下1.5cm處向第四跖骨基底部與跟腱1cm處前方做橫切口。將腱鞘前后邊緣的軟組織分離，將皮膚和皮下組織分離后，腱鞘牽拉的向前的皮膚為前窗，腓骨腱鞘以后的范圍為后窗。用無菌紗布條將長短腱鞘和腓腸神經(jīng)，跟骨外側(cè)動(dòng)脈保護(hù)起來。充分暴露前窗的跟距關(guān)節(jié)面、跟骰關(guān)節(jié)面，兩側(cè)牽拉長短肌腱，打開并清理關(guān)節(jié)囊內(nèi)的淤積血塊和碎屑骨塊，用生理鹽水進(jìn)行沖洗，從傳統(tǒng)跟骨骨折線打開側(cè)壁，觀察骨折情況，進(jìn)行清理并在骨結(jié)節(jié)處進(jìn)行置入克氏針牽拉抗?fàn)恳?，矯正內(nèi)翻性跟骨骨折，用拇指進(jìn)行雙向擠壓觀察患者力線恢復(fù)情況，力線恢復(fù)后置入2mm克氏針固定，擠壓復(fù)位跟骰關(guān)節(jié)并進(jìn)行克氏針固定，跟骨關(guān)節(jié)下腔處缺少情況不好，需進(jìn)行異體植骨或自體骨植骨。術(shù)后通過C型臂觀察跟骨外形是否達(dá)到接近解剖復(fù)位，力線是否已恢復(fù)，通過前窗置入鋼板螺釘固定。

兩組患者均放置引流管，術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染，術(shù)后第2天對(duì)患者進(jìn)行拔除引流管，囑咐患者臥床進(jìn)行足背跖骨屈伸功能鍛煉，第一周每2天換一次藥，并觀察傷口，第二周每4天換藥一次并叮囑患者不完全負(fù)重下地行走，根據(jù)患者恢復(fù)和耐受力進(jìn)行加重訓(xùn)練，術(shù)后12周后進(jìn)行正常負(fù)重鍛煉。

1.4 觀察指標(biāo) ①觀察比較兩組患者治療前后跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角（Bohler角）、跟骨交叉角（Gissane角）、跟骨長度、高度、寬度。②觀察比較兩組患者住院時(shí)間、術(shù)中出血量及住院費(fèi)用。③比較兩組患者治療前和治療后1年美國骨科足踝外科協(xié)會(huì)（american orthopaedic foot and ankle societ，AOFAS）評(píng)分，滿分100分，分值越高說明恢復(fù)越好[12］。視覺模擬疼痛評(píng)分（Visualanaloguescale，VAS）[13］VAS總分為10分，0分表示無痛，3分以下有輕微的疼痛，能夠忍受。4~6分疼痛且影響睡眠，尚能忍受。7~10分，疼痛強(qiáng)烈，且難以忍受。分?jǐn)?shù)越高表明患者主觀疼痛就越嚴(yán)重。④觀察兩組患者治療后墜積性肺炎、惡心嘔吐、下肢靜脈栓塞、頭暈頭痛的并發(fā)癥發(fā)生率比較。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以“%”表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者跟骨關(guān)節(jié)各項(xiàng)指標(biāo)比較 兩組患者治療前后Bohler角、Gissane角、跟骨長度、跟骨高度、跟骨寬度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者跟骨關(guān)節(jié)各項(xiàng)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者跟骨關(guān)節(jié)各項(xiàng)指標(biāo)比較（±s）

組別 n Bohler角（°）治療前 治療后 治療前觀察組 52 12.85±10.03 26.48±7.35 113.64±12.08對(duì)照組 50 12.36±10.24 25.64±7.16 114.59±12.24 t 0.244 0.584 0.005 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 Gissane角（°）治療后132.64±7.89 129.85±8.15 1.756＞0.05治療前70.63±3.59 71.05±3.16 0.626＞0.05跟骨長度（mm）治療后75.26±4.36 75.32±4.41 0.069＞0.05治療前40.28±3.84 40.02±4.05 0.332＞0.05高度（mm）治療后44.28±4.23 43.58±4.52 0.807＞0.05寬度（mm）治療前 治療后38.59±3.26 35.26±3.21 39.05±3.08 36.05±3.36 0.731 1.234＞0.05 ＞0.05

2.2 兩組患者住院時(shí)間、住院費(fèi)用和出血量比較 觀察組住院時(shí)間、住院費(fèi)用、出血量均小于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者住院時(shí)間、住院費(fèi)用和出血量比較（±s）

表2 兩組患者住院時(shí)間、住院費(fèi)用和出血量比較（±s）

組別 n 住院時(shí)間（d） 住院費(fèi)用（萬元） 出血量（mL）觀察組 52 13.36±2.27 3.16±0.54 18.89±1.62對(duì)照組 50 22.68±3.59 3.82±0.42 29.64±2.71 t 17.734 6.871 24.426 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者治療前與治療后1年AOFAS、VAS評(píng)分比較 兩組患者治療前AOFAS、VAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后1年，觀察組AOFAS評(píng)分高于對(duì)照組，VAS低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前與治療后1年AOFAS、VAS評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組患者治療前與治療后1年AOFAS、VAS評(píng)分比較（分，±s）

組別 n AOFAS VAS治療前 術(shù)后1年隨訪 治療前 術(shù)后1年隨訪觀察組 52 62.85±9.24 86.59±5.42 5.52±2.01 1.24±0.02對(duì)照組 50 63.42±9.19 80.16±5.39 5.58±2.08 2.05±0.09 t 0.312 6.005 0.148 63.306 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比例[較（%）］

3 討論

跟骨骨折是常見的腳踝部骨折類型之一，根據(jù)骨折波及的部位可以分為關(guān)節(jié)內(nèi)與關(guān)節(jié)外骨折[14-15］。關(guān)節(jié)外骨折可通過保守治療達(dá)到恢復(fù)效果，而關(guān)節(jié)內(nèi)骨折則需要手術(shù)治療恢復(fù)正常的跟骨力線、解剖位置關(guān)系、Bohler角和Gissane角。手術(shù)切口的大小與皮瓣的損壞程度影響患者后期的恢復(fù)情況。軟組織能為骨關(guān)節(jié)提供供血，跟骨周圍附著的軟組織較少且較薄，跟骨骨折后軟組織被破壞導(dǎo)致跟骨壞死風(fēng)險(xiǎn)幾率增大[16］。傷口的大小會(huì)影響患者周圍皮膚血運(yùn)的好壞和感染幾率的風(fēng)險(xiǎn)程度，因此選擇合適的解剖入路尤為重要[17］。切口部位易出現(xiàn)感染壞死的現(xiàn)象，壞死組織是細(xì)菌繁殖的有利場所，易牽連傷口組織感染，形成由局部轉(zhuǎn)變?yōu)檎w的感染，感染會(huì)造成周圍韌帶痙攣粘連，導(dǎo)致患者足踝部功能變差。

傳統(tǒng)的治療方法“L”型切口是1993年由Benirschke，S.K[18］提出，該術(shù)能有效保護(hù)腓腸神經(jīng)和廣泛暴露傷口，利于置入鋼板。但該術(shù)會(huì)增加壞死感染的概率，“L”型切開術(shù)術(shù)中會(huì)將患者的皮瓣進(jìn)行剝離充分暴露手術(shù)視野，而橫切口雙窗入路無需翻開皮瓣，能有效保護(hù)血運(yùn)，切口處邊緣皮瓣感染壞死幾率會(huì)得到顯著降低。跟骨外側(cè)解剖入路易傷害腓腸神經(jīng)，置入的鋼板和長短肌腱長期接觸摩擦?xí)r會(huì)造成出現(xiàn)肌腱炎，形成內(nèi)部封閉的無菌性炎癥，不利于患者恢復(fù)。外側(cè)橫切口雙窗入路，在術(shù)中會(huì)提拉神經(jīng)和肌腱減少接觸和摩擦，降低破壞。橫切口雙窗入路的優(yōu)勢是通過提拉肌腱和神經(jīng)，達(dá)到同樣的手術(shù)視野的暴露。并且較L型入路可以更好的植入鋼板。

本研究結(jié)果顯示，觀察組住院時(shí)間和并發(fā)癥的發(fā)生率較對(duì)照組減少，利于減輕患者住院的經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)，出血量較對(duì)照組減少利于減輕過多失血導(dǎo)致的應(yīng)激性反應(yīng)。觀察組感染的風(fēng)險(xiǎn)較對(duì)照組降低，總不良反應(yīng)發(fā)生率也較對(duì)照組略低。觀察組術(shù)后1年患者隨訪AOFAS評(píng)分較對(duì)照組提升，且VAS評(píng)分較對(duì)照組降低，也客觀證明橫切口手術(shù)入路相較于“L”型手術(shù)能有效減輕術(shù)后患者恢復(fù)時(shí)期的疼痛。兩組患者在術(shù)后Bohler角、Gissane角、跟骨長度、跟骨高度、跟骨寬度的恢復(fù)無顯著差異，本研究未隨訪1年后Bohler角、Gissane角、跟骨長度、跟骨高度、跟骨寬度，且患者數(shù)量較少，后續(xù)研究應(yīng)側(cè)重對(duì)患者的隨訪和跟骨具體恢復(fù)情況的比較。

綜上所述，橫切口雙窗入路能有效降低患者術(shù)后恢復(fù)的疼痛感，降低切口感染的風(fēng)險(xiǎn)，減少患者的住院時(shí)間、降低治療費(fèi)用。