ERAS理念下嬰幼兒腹腔鏡手術(shù)疼痛管理的研究進(jìn)展

王翠翠 李尕梅

甘肅省婦幼保健院，甘肅 蘭州 730050

加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是丹麥外科醫(yī)生Kehlet[1］于1997年首次提出，即在圍術(shù)期采用一系列有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的優(yōu)化措施，以減少或降低患者的心理及生理創(chuàng)傷，加速患者術(shù)后康復(fù)[2］。近年來，隨著圍手術(shù)期各項(xiàng)醫(yī)療措施的深入發(fā)展，將ERAS理念應(yīng)用于嬰幼兒手術(shù)中的研究逐年增多。腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，近年來逐漸應(yīng)用于小兒腹部手術(shù)中[3］，然而術(shù)后疼痛依然是不利于患兒術(shù)后恢復(fù)的重要影響因素[4］，因此疼痛管理是ERAS理念中極其重要的組成部分，涵蓋術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后整個(gè)過程。現(xiàn)就嬰幼兒腹腔鏡手術(shù)后疼痛管理的研究進(jìn)展作一綜述。

1 嬰幼兒腹腔鏡手術(shù)后疼痛機(jī)制

研究表明，嬰幼兒在術(shù)后12～72h主要表現(xiàn)為中重度疼痛，疼痛高峰期為術(shù)后24～48h，術(shù)后72h有所下降，持續(xù)時(shí)間一般不超過3～7d[5-6］。故應(yīng)在術(shù)后12～72h內(nèi)，密切關(guān)注患兒的疼痛狀況，運(yùn)用其適合的鎮(zhèn)痛模式。鄭亞民等[7］認(rèn)為外周及中樞敏感化機(jī)制的形成是導(dǎo)致疼痛發(fā)生的原因，外周敏感化的形成是由于炎癥刺激或組織損傷促使組織內(nèi)炎性介質(zhì)的釋放，如神經(jīng)生長因子、補(bǔ)體分子、乳酸等。中樞敏感化的形成即炎性介質(zhì)釋放的同時(shí)，脊髓以上高位中樞持續(xù)傳遞脊髓AMPA受體和膠質(zhì)細(xì)胞受體等傷害性信息，從而導(dǎo)致痛覺的敏感化。炎性介質(zhì)的存在和持續(xù)釋放還促使術(shù)后急性疼痛向慢性疼痛的轉(zhuǎn)化[8］。此外，麻醉藥物的作用，嬰幼兒腹腔鏡手術(shù)后腹腔內(nèi)殘存CO2氣體的刺激會(huì)導(dǎo)致嬰幼兒術(shù)后發(fā)生急性疼痛[9］，影響患兒術(shù)后康復(fù)。由于疼痛過程復(fù)雜，單一鎮(zhèn)痛藥物或單一鎮(zhèn)痛方法難以達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛效果[10］，往往需要多種藥物聯(lián)合、多種方式聯(lián)合來鎮(zhèn)痛。

2 嬰幼兒術(shù)后鎮(zhèn)痛的評(píng)估

疼痛管理的第一步是疼痛評(píng)估，嬰幼兒由于受到語言能力的限制，不能準(zhǔn)確描述疼痛，給疼痛評(píng)估帶來困難[11］。自我描述、生物學(xué)評(píng)估和行為學(xué)評(píng)估是臨床常用的疼痛評(píng)估方法[12］，目前尚無適用于所有年齡段嬰幼兒的疼痛評(píng)估方法，往往需要兩種方式結(jié)合使用。大于8歲兒童已具備了主觀報(bào)告的能力，可利用視覺模擬評(píng)分（VAS）或Wong-Baker面部表情量表[12-13］進(jìn)行主觀評(píng)估，3~7歲的兒童可采用主觀＋客觀評(píng)分結(jié)合的方式進(jìn)行疼痛評(píng)估，臨床常用FLACC評(píng)分法和CHEOPS評(píng)分法[14-15］。對(duì)于小于3歲的兒童來說，疼痛行為和生理指標(biāo)可能是評(píng)估疼痛的唯一方法，包括新生兒面部編碼系統(tǒng)（NFCS）、FLACC評(píng)分法、CRIES評(píng)分法等[16-18］。嬰幼兒疼痛評(píng)估應(yīng)由固定的專業(yè)人員盡可能準(zhǔn)確、全面地進(jìn)行。

3 嬰幼兒常用鎮(zhèn)痛藥物

3.1 阿片類藥物 阿片類藥物是強(qiáng)效的中樞性鎮(zhèn)痛藥物，主要通過與大腦中μ受體、脊髓中的κ受體結(jié)合，從而達(dá)到鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的效果。但不良反應(yīng)如惡心、嘔吐、呼吸抑制、藥物依賴與尿潴留等發(fā)生率較高[19］，長期使用阿片類藥物有成癮風(fēng)險(xiǎn)，從而制約阿片藥物的應(yīng)用。ERAS中建議小劑量阿片類藥物用于術(shù)后鎮(zhèn)痛[2，20］。常用于術(shù)后中、重度疼痛，臨床常用的鎮(zhèn)痛藥物是嗎啡、哌替啶和芬太尼。此外，也有學(xué)者報(bào)道地佐辛及噴他佐辛在兒童腹腔鏡闌尾切除術(shù)超前鎮(zhèn)痛中的鎮(zhèn)痛效果良好[21-22］。地佐辛和噴他佐辛是一種阿片受體激動(dòng)-拮抗劑，激動(dòng)κ受體，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，不良反應(yīng)發(fā)生率低，常用于術(shù)后中等程度的鎮(zhèn)痛[23］。

3.2 非甾體抗炎藥（non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）NSAIDs通過抑制環(huán)氧化酶（cyclooxygenase，COX），干擾花生四烯酸代謝，阻止脊髓和外周中的前列腺素（PG）合成和釋放，起到鎮(zhèn)痛的作用[24］，是目前臨床上最常使用的外周性鎮(zhèn)痛藥物。NSAIDs能夠有效緩解輕、中度疼痛[25］，在兒童中應(yīng)用相對(duì)安全[26］，常用于術(shù)后聯(lián)合鎮(zhèn)痛。孫文沖等[27］研究發(fā)現(xiàn)，NSAIDs可顯著緩解日間手術(shù)患兒的術(shù)后疼痛，減少阿片類藥物的用量。臨床常用的NSAIDs藥物有布洛芬、對(duì)乙酰氨基酚、雙氯芬酸、酮洛芬等。

3.3 曲馬多 曲馬多是一種人工合成的中樞性鎮(zhèn)痛藥物，具有雙重作用機(jī)制，通過刺激大腦中μ受體、脊髓中的κ受體和調(diào)節(jié)中樞單胺能疼痛抑制通路起到鎮(zhèn)痛作用，并通過抑制神經(jīng)元對(duì)5-羥色胺和去甲腎上腺的再攝取[28］，從而達(dá)到鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的效果。曲馬多和阿片類藥物哌替啶鎮(zhèn)痛作用相當(dāng)，副作用少于阿片類藥物。胡財(cái)忠等[29］報(bào)道嬰幼兒術(shù)后應(yīng)用曲馬多可達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果，且不增加惡心、嘔吐等不良反應(yīng)等發(fā)生率。梁宏等[28］報(bào)道曲馬多用于兒童腹腔鏡闌尾切除術(shù)超前鎮(zhèn)痛具有良好效果及安全性。

4 嬰幼兒常用鎮(zhèn)痛方式

4.1 病人自控鎮(zhèn)痛（patient controlled analgesia，PCA）PCA是一種新型鎮(zhèn)痛藥給藥裝置，通過持續(xù)性注射鎮(zhèn)痛藥物，達(dá)到一個(gè)穩(wěn)定的血藥濃度水平，并可單次增加鎮(zhèn)痛藥物劑量，從而達(dá)到止痛目的。PCA是現(xiàn)代疼痛治療的較好方法，是術(shù)后疼痛治療的重要手段。嬰幼兒常使用經(jīng)靜脈病人自控鎮(zhèn)痛（patient controlled intravenousanalgesia，PCIA）。常使用的鎮(zhèn)痛藥物有舒芬太尼、地佐辛、曲馬多、布比卡因、氯胺酮等，單一或者兩種及以上鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合使用[30］。豐浩榮等[31］報(bào)道，氯胺酮混合芬太尼PCIA方法，可安全、有效地用于隱匿性陰莖矯正術(shù)的患兒。

4.2 腹橫肌平面阻滯（transversusabdominis plane，TAP）TAP通過在腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間的神經(jīng)筋膜層注入局麻藥物，從而有效阻斷腹壁前側(cè)的感覺神經(jīng)傳導(dǎo)[32］。尤其是超聲引導(dǎo)下TAP，定位準(zhǔn)確，避免或減少了盲穿所致的局麻藥注射位置的不確定性及由此帶來的不良反應(yīng)[33］，是一種新興的區(qū)域麻醉方法，目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于腹部手術(shù)中[34］。吳赤等[35］研究發(fā)現(xiàn)，兒童患者腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)使用合適濃度的布比卡因行TAP時(shí)，術(shù)后6h內(nèi)可維持良好的鎮(zhèn)痛效果。鄒楠等[36］研究發(fā)現(xiàn)超聲引導(dǎo)下TAP用于兒童腹腔鏡闌尾切除術(shù)可提供術(shù)后早期良好的鎮(zhèn)痛效果。

4.3 切口局部麻醉浸潤 切口局部麻醉藥浸潤通過阻斷鈉離子流入神經(jīng)纖維細(xì)胞內(nèi)，作用于局部神經(jīng)末梢或周圍神經(jīng)干，阻滯神經(jīng)纖維的可逆性沖動(dòng)傳導(dǎo)，預(yù)防中樞敏感化的形成，增強(qiáng)嬰幼兒術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。臨床常用的局部麻醉藥有中效的利多卡因和長效的羅哌卡因和布比卡因等酰胺類局麻藥。邵勇等[37］研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于幼兒短小手術(shù)，在縫皮時(shí)單純羅哌卡因切口局部浸潤麻醉即可產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛效果。

4.4 多模式鎮(zhèn)痛 單一鎮(zhèn)痛措施不能很好地起到鎮(zhèn)痛效果，為了達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果，需要多種鎮(zhèn)痛措施聯(lián)合應(yīng)用來彌補(bǔ)單一鎮(zhèn)痛藥物的不足。所謂多模式鎮(zhèn)痛（multi-modal analgesis，MMA）[38］，就是聯(lián)合不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物及鎮(zhèn)痛方法，作用于疼痛病理生理機(jī)制的不同位點(diǎn)，使鎮(zhèn)痛效果更加確切并減少單種藥物或單種鎮(zhèn)痛方法引起的不良反應(yīng)，加速患者術(shù)后康復(fù)，提高舒適度。黃俊偉等[4］報(bào)道，對(duì)接受腹腔鏡手術(shù)的患兒，術(shù)前手術(shù)切口局部麻醉聯(lián)合PCA的多模式鎮(zhèn)痛可以獲得極佳的鎮(zhèn)痛效果。郭文斌等[39］研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前采用手術(shù)切口局部麻醉聯(lián)合PCA及TAP的多模式自控靜脈鎮(zhèn)痛，能有效減輕小兒腹股溝疝腹腔鏡術(shù)后疼痛程度，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。

5 小結(jié)

ERAS技術(shù)應(yīng)用于嬰幼兒腹腔鏡手術(shù)中，兼具臨床、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)效益，近年來在臨床上應(yīng)用逐漸增多?！吨袊铀倏祻?fù)外科臨床實(shí)踐指南（2021版）》中明確指出術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)采用MMA方案[2］。目前MMA逐漸應(yīng)用于嬰幼兒腹腔鏡手術(shù)中，但是對(duì)于腹腔鏡下先天性巨結(jié)腸、先天性膽總管囊腫、先天性肛門閉鎖等手術(shù)，臨床鎮(zhèn)痛報(bào)道較少，需要進(jìn)行高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)研究，探索更完善的多模式鎮(zhèn)痛方案。