具有間變特征的血管中心型膠質(zhì)瘤1例臨床病理和影像學(xué)特點分析及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

黃正旺，鄭曉昀，蘇仕煒，張水誠，常 莎，潘斌才，葉建軍（通信作者）

（廣東同江醫(yī)院放射科 廣東 佛山 528300）

血管中心型膠質(zhì)瘤（angiocentric glioma，AG）是一種罕見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤，2005年，Wang等人[1]以及Lelliuch-Tubi ana等[2]首次報道了此病，并將此病命名為血管中心性膠質(zhì)瘤，2007年WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類正式收錄該病，該腫瘤的組織起源目前仍不明確，故將其暫時歸屬于其他神經(jīng)上皮腫瘤類，在2016年的WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)分類修正版將其與第三腦室脊索樣膠質(zhì)瘤—同歸類于其他神經(jīng)膠質(zhì)瘤，2021年6月最新版將其歸類于兒童型彌漫性低級別膠質(zhì)瘤中。既往由于血管中心型膠質(zhì)瘤的良好臨床表現(xiàn)行為、手術(shù)效果及治愈的可能性，被列為WHO I級腫瘤，但文獻(xiàn)有術(shù)后復(fù)發(fā)、惡變的個案報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集本院經(jīng)手術(shù)病理確診的血管中心性膠質(zhì)瘤1例，男性，77歲；無明顯誘因出現(xiàn)四肢乏力、疲倦10余天，伴間斷、陣發(fā)性頭痛。在本院行手術(shù)治療，病理檢查結(jié)果為具有間變特征的血管中心型膠質(zhì)瘤。

1.2 方法

患者分別行顱腦CT平掃+增強掃描、MRI平掃+增強掃描以及MRI腦功能成像檢查，包括DWI、SWI及MRS波普檢查；使用Philips Brilliance iCT 256層螺旋CT，從顱底掃至顱頂螺旋掃描，增強掃描分別掃描動脈期及靜脈期，經(jīng)肘靜脈注射1.5 mL/kg體重碘海醇注射液（GE歐乃派克），重建層厚6 mm，層間距6 mm；MRI掃描使用Philips Achieva 3.0T MRI，序列：橫斷位T1WI、T2WI、FLAIR序列、矢狀位T2WI-FS序列；增強T1WI-FS橫軸位、冠狀位及矢狀位，經(jīng)肘靜脈注射0.2 mL/kg體重GD-DTPA（廣州康臣藥業(yè)）；使用八通道頭、頸相控陣線圈。

2 結(jié)果

2.1 病變部位

腫瘤主體位于右顳葉、累及海馬，并向周圍分別累及右島葉、右側(cè)基底節(jié)及右額葉，主要累及皮層及皮層下區(qū)域，病變區(qū)域腦回腫脹明顯，腦白質(zhì)明顯受壓并被累及（圖1）。

2.2 CT及MRI一般表現(xiàn)

①密度/信號：與腦皮層相比較，CT平掃呈等密度（圖2a、2b），MRI T1WI呈稍低信號（圖1d）、T2WI（圖1b、圖1c）及FLAIR（圖1a）呈稍高或高信號，顳葉內(nèi)病變見類圓形小囊變（圖1a、圖1b及圖1d黑箭）。②邊界：腫瘤邊界不清，可能與腫瘤浸潤有關(guān)。③鈣化：CT掃描及MRI SWI檢查均未見鈣化灶（圖4c）。④增強掃描：CT增強掃描示瘤內(nèi)呈斑片狀輕度強化（圖2c、2d）；MRI增強掃描示瘤內(nèi)片狀、結(jié)節(jié)狀及類圓形中度強化或明顯強化區(qū)域（圖3）。⑤瘤周水腫及占位效應(yīng)：腫瘤周圍輕度水腫、水腫最寬處＜3 mm，臨近第三腦室、右側(cè)側(cè)腦室輕度受壓，腦溝變窄，中線結(jié)構(gòu)受壓并輕度左偏。⑥周圍侵襲情況：右顳極病變與腦膜相連、并呈明顯強化（圖3a、3d）。

圖1 顱腦MRI平掃

圖2 頭顱CT平掃+增強

圖3 顱腦MRI增強

2.3 MRI功能成像

①DWI掃描：局部片狀稍高信號影（圖4a）、ADC呈偏低信號（圖4b）；②MRS檢查：N-乙酰天冬氨酸（NAA）峰明顯下降，膽堿復(fù)合物（Cho）峰明顯升高，肌酸（Cr）峰無明顯變化（圖4d）。

圖4 DWI、SWI及MRS

2.4 病理結(jié)果

肉眼所見：瘤體切面呈灰白、灰黃色、質(zhì)軟（圖5a）。光鏡所見：腫瘤細(xì)胞呈浸潤性生長，細(xì)胞密度較豐富，形態(tài)較一致，呈長梭形及不規(guī)則形，腫瘤細(xì)胞圍繞血管周圍呈放射狀或柵欄狀排列，細(xì)長雙極，胞漿豐富呈嗜酸性或淡染，核呈橢圓形或不規(guī)則形，可見少量核分裂（圖5b）；腫瘤細(xì)胞間可見密集區(qū)及稀疏區(qū)，周圍血管內(nèi)皮細(xì)胞增生明顯，腫瘤細(xì)胞間見散在柵欄狀壞死灶（圖5c）。免疫組織化學(xué)染色：GFAP（+）；Vimentin（+）；EMA核旁散在（+）；S-100（+）；P53約5%（+）；Ki-67熱點約10%（+）；Olig-2（+）；Syn（+）；CD34（血管+）；NeuN神經(jīng)元（+）；CyclinD1約5%（+）；NF灶性（+）；NSE部分（+）；Nestin（+）；CD56（+）。病變符合具有間變特征的血管中心型膠質(zhì)瘤。

圖5 病理

3 討論

血管中心型膠質(zhì)瘤是一種罕見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤。查閱文獻(xiàn)報道101例（包括本組1例），其中男性59例，女性41例，1例未查知患者性別，多數(shù)患者發(fā)生于兒童及青少年[3]，有中老年患者發(fā)病的個案報道，最大發(fā)病年齡為83歲[4]，本例患者為77歲老年男性。94例有明確的臨床病史，大多數(shù)（58/94）以頑固性、難治性癲癇為主要表現(xiàn)，其次為頭痛（13/94），本例患者臨床表現(xiàn)不典型，主要表現(xiàn)為無明顯誘因出現(xiàn)四肢乏力、疲倦，伴有間斷性頭部隱痛為主。

3.1 發(fā)病部位

現(xiàn)有文獻(xiàn)報道的血管中心型膠質(zhì)瘤主要發(fā)病部位以幕上為主[2]；單發(fā)多見，也有多個病灶的病例報道[1,6-7]；病變主要發(fā)生于大腦皮層及皮層下，以額葉為主[3]，其次為顳葉、頂葉，發(fā)生于顳葉者多累及海馬；本例腫瘤主體位于顳葉，累及海馬、島葉、基底節(jié)及額葉。

3.2 CT及MRI一般表現(xiàn)

①密度/信號：病變以實性為主，部分可伴有囊變、以微小囊變?yōu)橹鱗8]；與腦皮層相比較，CT平掃呈等密度，MRI T1WI呈稍低信號，T2WI及FLAIR呈稍高或高信號；本例CT平掃密度及MRI平掃各序列信號與文獻(xiàn)所述相符，局部并見類圓形小囊變。②邊界：該病局限性生長者邊緣清晰，部分邊界不清，可能與腫瘤浸潤有關(guān)[2]，本例邊界不清。③鈣化：早期研究者認(rèn)為本病鈣化少見[1-2]，近幾年有研究者認(rèn)為小鈣化是血管中心性膠質(zhì)瘤的特征之一[9]，本例CT掃描及MRI SWI檢查均未見鈣化灶。④增強掃描：血管中心性膠質(zhì)瘤一般無強化或個別輕度強化[2,10]，亦有中度強化[11]、明顯強化[12]報道，出現(xiàn)強化可能與病理證實伴微血管增生有關(guān)，本例見片狀、結(jié)節(jié)狀及類圓形中度強化及明顯強化區(qū)域。⑤瘤周水腫及占位效應(yīng)：本病多無或輕度水腫，占位效應(yīng)無或輕，本例周圍輕度水腫、水腫最寬處＜3 mm，臨近結(jié)構(gòu)受壓。⑥周圍侵襲情況：本病部分病例呈侵襲性生長，有文獻(xiàn)報道腫瘤細(xì)胞可沿軟腦膜及蛛網(wǎng)膜下腔聚集、生長[13]，本例右顳極病變與腦膜相連、并呈明顯強化，與文獻(xiàn)報道相符合。

3.3 MRI功能成像

①DWI：DWI彌散不受限、ADC呈偏高信號為主，本例DWI序列可見局部輕度彌散受限、ADC呈偏低信號，ADC信號減低可能與Ki-67指數(shù)較高、瘤細(xì)胞排列較緊密有關(guān)；②MRS：本例患者M(jìn)RS檢查提示NAA明顯下降，Cho峰明顯升高，可能與本例Ki-76指數(shù)較高，神經(jīng)元破壞較嚴(yán)重有關(guān)。

3.4 病理表現(xiàn)

現(xiàn)有文獻(xiàn)報道血管中心型膠質(zhì)瘤的邊緣多數(shù)不清[1-2]，顏色與周圍正常組織相似，多數(shù)呈淡灰色或淺黃色為主，病變區(qū)域腦表面一般完好，本例顳極病變區(qū)域腦組織與硬腦膜粘連緊密、皮層腦組織呈灰白色。血管中心型膠質(zhì)瘤形態(tài)學(xué)的典型表現(xiàn)：梭形瘤細(xì)胞主要呈一定規(guī)律性的排列，如平行流水狀，亦可呈垂直以及柵欄狀排列，腫瘤細(xì)胞且以血管為中心排列，部分呈單形性單層，部分呈多層雙極細(xì)胞沿著血管排列成假菊形團(tuán)樣改變，部分腫瘤內(nèi)偶見梭形細(xì)胞呈神經(jīng)鞘樣結(jié)構(gòu)的交織狀分布改變；本例腫瘤細(xì)胞圍繞血管周圍呈放射狀或柵欄狀排列，細(xì)長雙極，胞漿豐富呈嗜酸性或淡染，核呈橢圓形或不規(guī)則形。少數(shù)病例可見點狀或微小結(jié)節(jié)狀鈣化灶[14]，典型的表現(xiàn)無血管增生和壞死。近年部分文獻(xiàn)報道了一些與典型的形態(tài)學(xué)不一樣的特殊改變：細(xì)胞的多形性，部分腫瘤 細(xì)胞的增殖活性明顯增高，部分腫瘤細(xì)胞的核分裂增高，浸潤性增長、核分裂增多，并發(fā)現(xiàn)灶性壞死和微血管增生[14-16]，類似間變性膠質(zhì)瘤[1]及膠質(zhì)瘤細(xì)胞瘤[10]形態(tài)學(xué)特征。本例顯示腫瘤細(xì)胞呈浸潤性生長，細(xì)胞密度較豐富，可見少量核分裂，周圍血管內(nèi)皮細(xì)胞增生明顯，腫瘤細(xì)胞間見散在柵欄狀壞死灶。免疫組化：特征性表現(xiàn)為GFAP陽性、EMA點狀陽性，S-100、Vimentin陽性，Ki-67一般＜5%,神經(jīng)元抗體（NeuN、Syn、CgA）均為陰性；有文獻(xiàn)報道部分病例Ki-67＞5%且有復(fù)發(fā)[1,7,10,15]，Ki-67＞5%提示惡性可能，國外有文獻(xiàn)報道本病轉(zhuǎn)化成間變性室管膜瘤1例[17]、腦外轉(zhuǎn)移1例[18]；本例腫瘤細(xì)胞GFAP（+）、EMA核旁散在（+）、Vimentin（+）、S-100（+），Ki-67熱點約10%（+），Syn（+），NeuN神經(jīng)元（+），CD34（+），CD56（+），具有不典型的免疫組化表現(xiàn)。

綜上所述，血管中心型膠質(zhì)瘤臨床罕見，但具有一定的特征性：兒童及青少年發(fā)病為主；以頑固性、難治性癲癇為主要臨床癥狀；病灶位于大腦半球皮層及皮層下，以額葉最常見、顳葉及頂葉次之，發(fā)生于顳葉的血管中心性膠質(zhì)瘤常累及海馬；病灶呈實性，CT呈等、偏高密度為主，MRI T1WI呈稍低信號、T2WI及FLAIR呈高偏高信號,可伴有點狀鈣化和微囊、小囊性改變，邊界多數(shù)較清晰、瘤周無水腫或輕度水腫，增強掃描一般無強化或斑片狀輕度強化。2021年WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)分類中將其仍定為I級；但是，當(dāng)腫瘤在CT和MRI中表現(xiàn)為：患者年齡較大、腫瘤邊界不清、DWI彌散有受限、累及多個腦葉結(jié)構(gòu)、侵犯腦膜、MRS波普檢查Cho/NAA比值升高、增強掃描呈中度或明顯強化等不典型征象時，WHO分級應(yīng)提高；當(dāng)Ki-67指數(shù)＞5%、細(xì)胞核異型性增加、分裂活動增強等出現(xiàn)間變或高級別轉(zhuǎn)化的形態(tài)特征時，應(yīng)將WHO分級提高至Ⅱ級、Ⅲ級甚至更高級別；對于此類不典型表現(xiàn)應(yīng)予以重視，應(yīng)該積極手術(shù)并全切腫瘤，術(shù)后應(yīng)定期隨診復(fù)查檢測腫瘤是否復(fù)發(fā)、惡變或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。不典型血管中心型膠質(zhì)瘤與間變性星形細(xì)胞瘤及膠質(zhì)母細(xì)胞瘤等惡性腫瘤在影像上較難鑒別，診斷有賴于病理檢查。