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    針刀聯(lián)合推拿治療腰椎間盤突出癥隨機對照試驗的Meta 分析

    2022-09-09 10:13:56王永康兌振華王亞非
    醫(yī)學信息 2022年15期
    關鍵詞:針刀腰椎間盤異質(zhì)性

    王永康,周 政,兌振華,王亞非

    (天津中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院推拿科,天津 300250)

    腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation)是因腰椎間盤變性、纖維環(huán)破裂、髓核組織突出壓迫和刺激腰骶神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)所引起的一種綜合征,其發(fā)病基礎是椎間盤的退行性變,腰部外傷或工作、生活中反復的輕微損傷導致髓核突出,壓迫刺激神經(jīng)根、馬尾神經(jīng),而出現(xiàn)腰骶部酸痛、下肢疼痛、麻木甚至肌肉癱瘓等一系列病癥[1]。腰椎間盤突出癥屬中醫(yī)“痹癥”范疇,多因肝腎陰虛,風寒濕邪侵犯,或扭傷勞損侵襲腰府所致,經(jīng)脈瘀阻、筋脈失養(yǎng),不通則痛[2]。傳統(tǒng)中醫(yī)主要采用推拿治療,但部分患者推拿治療周期較長,療效緩慢[3]。而推拿結(jié)合針刀治療腰椎間盤突出癥在臨床具有療效顯著、調(diào)節(jié)面廣的特點[4],但因臨床開展的都是小樣本試驗,缺乏說服力,故本研究運用循證醫(yī)學方法,系統(tǒng)評價針刀聯(lián)合推拿治療腰椎間盤突出癥的療效,以期為臨床應用提供循證依據(jù)。

    1 資料與方法

    1.1 文獻檢索 計算機檢索中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫(WanFang)、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)、PubMed、The Cochrane Library、Web of Science,日期限定為2010 年1 月1 日至2020 年12 月30 日。中英文檢索使用主題詞和自由詞結(jié)合的方法進行,中文檢索“針刀”“推拿”“腰椎間盤突出癥”“RCT”“隨機”“對照”,英文檢索“needle knife”“massage”“l(fā)umbar disc herniation”“RCT”“random”“control”。

    1.2 納入標準 ①研究對象:符合《中醫(yī)病證診斷療效標準》[5]中的診斷標準,直腿抬高試驗或者加強試驗(+),腰部活動受限,椎旁壓痛并向下肢放射等;②研究類型:RCT;③干預措施:對照組常規(guī)推拿治療,試驗組針刀聯(lián)合推拿治療;④結(jié)局指標:總有效率、治療后患者的M-JOA 積分、致炎因子(IL-1β,TNF-α)水平、VAS 評分;⑤組間年齡、病程等基本情況有可比性。

    1.3 排除標準 ①重復發(fā)表的文章僅納入最早1 篇;②無法獲取全文的文章;③綜述、經(jīng)驗總結(jié)等;④聯(lián)合使用其他中醫(yī)外治法,如針灸、穴位注射等。

    1.4 數(shù)據(jù)收集與提取 由2 名研究者獨立完成,提取數(shù)據(jù)包括文獻第一作者、發(fā)表時間、樣本量、干預措施、結(jié)局指標等,必要時可通過郵件或電話與文章作者核實補充,提取后交叉核對,意見不一致時由第3人進行判定。

    1.5 偏倚風險評價 參照Cochrane 系統(tǒng)評價員手冊5.1 對RCT 偏倚風險的評價工具[6],評估所納入文獻的偏倚風險,內(nèi)容如下:①隨機序列的產(chǎn)生;②分配隱藏;③對受試者和研究者實施盲法;④對結(jié)局指標評價實施盲法;⑤結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性;⑥選擇性報告研究結(jié)果;⑦其他偏倚來源。2 名研究者分別對以上條目逐一作出不清楚、低風險、高風險的偏倚風險評價,意見不一致時由第3 人進行判定。

    1.6 統(tǒng)計學方法 使用RevMan5.3 軟件進行Meta 分析,連續(xù)性變量采用均數(shù)差(MD)表示,非連續(xù)性變量采用相對危險度(RR)表示,區(qū)間估計取95%可信區(qū)間(95%CI)。對納入的數(shù)據(jù)采用I2進行異質(zhì)性檢驗:當I2≤50%時,說明研究同質(zhì)性較好,采用固定效應模型進行Meta 分析;當I2>50%時,說明研究存在異質(zhì)性,對異質(zhì)性來源進行Meta 分析,如無明顯臨床異質(zhì)性且找不到異質(zhì)性來源,則選擇隨機效應模型分析。發(fā)表偏倚分析用漏斗圖表示。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

    2 結(jié)果

    2.1 文獻檢索 共檢索到相關文獻237 條,經(jīng)篩選共7 個研究[7-13]符合標準;文獻篩選流程見圖1。

    圖1 文獻篩選流程

    2.2 納入文獻基本特征 共納入患者750 例,試驗組375 例,對照組375 例;納入文獻基本特征見表1。

    表1 納入文獻基本特征

    2.3 納入研究偏倚風險評價 5 篇文獻[7,8,11-13]對隨機分組方法進行了描述,均采用隨機數(shù)字表法,其余2 篇[9,10]未描述。7 篇文獻[7-13]均未提及盲法、實施分配隱藏和其它偏倚等。納入研究偏倚風險評價見圖2。

    圖2 納入研究偏倚風險評價

    2.4 Meta 分析

    2.4.1 兩組總有效率比較 共6 個研究[7-12]比較了總有效率,納入研究間異質(zhì)性較?。≒=0.49,I2=10%),選用固定效應模型;Meta 分析顯示,試驗組總有效率高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義[RR=1.18,95%CI(1.11,1.25),P<0.000 01],見圖3。

    圖3 總有效率森林圖

    2.4.2 兩組M-JOA 積分比較 共3 個研究[7,9,11]比較了M-JOA 積分,納入研究間存在異質(zhì)性(P<0.000 01,I2=96%),選用隨機效應模型;Meta 分析顯示,試驗組M-JOA 積分優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學意義[MD=-6.10,95%CI(-8.15,-4.04),P<0.000 01],見圖4。

    圖4 M-JOA 評分森林圖

    2.4.3 兩組致炎因子比較 共4 個研究[8-11]比較了TNF-α 水平,納入研究間異質(zhì)性較小(P=0.78,I2=0),選用固定效應模型;Meta 分析顯示,試驗組TNF-α 水平低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義[MD=-0.29,95%CI(-0.33,-0.25),P<0.000 01],見圖5。共4 個研究[8-11]比較了IL-1β 水平,納入研究間存在異質(zhì)性(P<0.000 01,I2=90%),選用隨機效應模型;Meta 分析顯示,試驗組IL-1β 水平低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義[MD=-0.09,95%CI(-0.11,-0.06),P<0.000 01],見圖6。

    圖5 TNF-α 森林圖

    圖6 IL-1β 森林圖

    2.4.4 兩組VAS 評分比較 共3 個研究[9,11,13]比較了VAS 評分,納入研究間存在異質(zhì)性(P=0.006,I2=81%),選用隨機效應模型;Meta 分析顯示,試驗組VAS 評分優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學意義[MD=-1.46,95%CI(-1.66,-1.25),P<0.000 01],見圖7。

    圖7 VAS 評分森林圖

    2.5 發(fā)表偏倚 根據(jù)針刀聯(lián)合推拿治療腰突癥的總有效率繪制漏斗圖,結(jié)果顯示漏斗圖不對稱,提示存在發(fā)表偏倚,見圖8。

    圖8 針刀聯(lián)合推拿治療腰突癥發(fā)表偏倚分析漏斗圖

    3 討論

    腰椎間盤突出癥的主要癥狀是腰部及下肢的疼痛,嚴重影響患者的正常生活,故緩解疼痛是治療腰椎間盤突出癥的主要目的。目前臨床常用的治療方法分為手術治療和非手術治療兩種,在發(fā)病初期,臥硬板床休息可有效緩解患者病情,減輕患者疼痛,但對一些病程較久的患者效果不佳。西醫(yī)主要通過藥物來緩解疼痛,減輕肌肉痙攣。針對腰椎間盤突出癥患者,中醫(yī)推拿通過理筋整復等手法能夠有效改善局部血液循環(huán)、消腫止痛,調(diào)整突出物與腰脊神經(jīng)根的位置關系,以達到整復關節(jié)目的,減輕突出物對腰脊神經(jīng)根造成的壓迫和刺激,促進局部無菌性炎癥的消退[14],從而緩解腰部及下肢神經(jīng)刺激癥狀。

    小針刀療法是將我國傳統(tǒng)醫(yī)學“針”與現(xiàn)代醫(yī)學“術刀”相結(jié)合[15],一是通過中醫(yī)經(jīng)絡的特點,利用針刺原理刺激局部穴位以疏通經(jīng)絡、調(diào)節(jié)陰陽,達到“通則不痛”的效果[16];二是通過“術刀”的切割、剝離等手法,松解痙攣,使脊柱周圍肌肉及韌帶得到放松,達到解除局部肌肉痙攣的目的,可以降低腰椎間盤突出癥患者局部異常增高的壓力,松解痛點,改善血液循環(huán),緩解對神經(jīng)的壓迫等[17]。故針刀操作后聯(lián)合推拿手法治療可使病變處殘余的粘連得到進一步松解,有效解除神經(jīng)根的卡壓,減輕甚至消除神經(jīng)根炎性水腫[18-20]。本研究結(jié)果顯示,納入7 篇隨機對照試驗,共750 例患者,其中試驗組375 例,對照組375 例;試驗組總有效率 [RR=1.18,95%CI(1.11,1.25),P<0.000 01]高于對照組,M-JOA 積分[MD=-6.10,95%CI(-8.15,-4.04),P<0.000 01]和VAS評分[MD=-1.46,95%CI(-1.66,-1.25),P<0.000 01]優(yōu)于對照組,TNF-α[MD=-0.29,95%CI(-0.33,-0.25),P<0.000 01]和IL-1β[MD=-0.09,95%CI(-0.11,-0.06),P<0.000 01]低于對照組,提示針刀聯(lián)合推拿治療腰椎間盤突出癥較單純推拿治療的臨床效果更優(yōu),在改善疼痛癥狀方面更有優(yōu)勢,并且能有效降低TNF-α 和IL-1β 水平。

    本研究尚存在一定的局限性:共納入7 篇文獻,文獻質(zhì)量差異性大,且均為中文文獻,其中5 篇文獻采取隨機數(shù)字表法,未提及分配隱藏、盲法,存在諸多偏倚風險,因此整體質(zhì)量較低,對結(jié)果的可靠性和真實性有一定的影響;7 篇文獻采用的推拿手法及針刀操作均存在差異,故干預措施可能是各研究之間異質(zhì)性來源的主要因素;7 篇文獻均未對患者進行隨訪記錄;納入文獻只是將總有效率、M-JOA、VAS 評分等作為結(jié)局指標,存在一定的主觀性,并無統(tǒng)一療效判斷標準,缺乏患者影像學改變的客觀指標分析。

    綜上所述,針刀聯(lián)合推拿治療腰椎間盤突出癥能提高臨床療效,緩解腰椎間盤突出癥患者臨床癥狀,提高其生活質(zhì)量。但本研究納入文獻質(zhì)量較低,對結(jié)果的可靠性有一定的影響,今后需擴大樣本量,納入高質(zhì)量臨床研究進行探究。

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