銀川市中蓋結(jié)核病項(xiàng)目三期實(shí)施效果分析

陳柳燕，李 萍，虎明明，雷 娟，李 燕

（1.銀川市疾病預(yù)防控制中心，銀川 750011；2.寧夏結(jié)核病防治所，銀川 750011）

結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌感染引起的慢性傳染病，嚴(yán)重危害人類健康[1]。我國是全球30個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一[2]，據(jù)2019年結(jié)核病的疾病負(fù)擔(dān)估計(jì)，中國約有83.3萬新發(fā)結(jié)核病例，其中耐多藥和耐利福平結(jié)核約6.5萬例[3]。為探索結(jié)核病防治可持續(xù)發(fā)展機(jī)制，國家衛(wèi)生健康委與蓋茨基金會(huì)結(jié)核病防治合作項(xiàng)目于2016年年底在寧夏開始推行中蓋結(jié)核病項(xiàng)目三期。該項(xiàng)目在執(zhí)行寧夏“十三五”結(jié)核病防治規(guī)劃的基礎(chǔ)上，圍繞傳染源控制這一核心策略，實(shí)施“三新一加強(qiáng)”一攬子措施[4]，使銀川市的結(jié)核病防治工作逐步規(guī)范，結(jié)核病防控綜合管理模式進(jìn)一步優(yōu)化，肺結(jié)核患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)進(jìn)一步減輕?，F(xiàn)對(duì)相關(guān)管理指標(biāo)匯總分析如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本文數(shù)據(jù)來源于中國疾病預(yù)防控制系統(tǒng)的子系統(tǒng)“傳染病監(jiān)測系統(tǒng)”、寧夏第四人民醫(yī)院的“醫(yī)院信息管理系統(tǒng)”以及寧夏銀川市市轄三區(qū)（興慶區(qū)、金鳳區(qū)、西夏區(qū)）相關(guān)經(jīng)費(fèi)撥付文件。

1.2 研究對(duì)象與方法

本文的研究對(duì)象為活動(dòng)性肺結(jié)核患者及耐藥肺結(jié)核患者。確診活動(dòng)性肺結(jié)核患者采用傳統(tǒng)藥敏檢測及G-xpert快速藥敏檢測方法進(jìn)行耐藥檢測。所有監(jiān)測數(shù)據(jù)按照《關(guān)于中蓋結(jié)核病項(xiàng)目三期市結(jié)核病防治綜合模式的實(shí)施方案》進(jìn)行匯總和分析，主要包括中蓋結(jié)核病項(xiàng)目三期前后活動(dòng)性肺結(jié)核登記情況、病原學(xué)陽性率、病原學(xué)陽性患者耐藥篩查情況、耐藥肺結(jié)核患者納入治療情況以及結(jié)核病多渠道籌資支付情況和患者醫(yī)療費(fèi)用自付比例達(dá)標(biāo)情況。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)測算方法

1.3.1 肺結(jié)核患者病原學(xué)陽性率 肺結(jié)核患者病原學(xué)陽性率=（涂陽+僅培陽+僅分子生物學(xué)陽性）（/確診的肺結(jié)核患者數(shù)-單純性結(jié)核性胸膜炎）×100%，指標(biāo)值為≥50%。

1.3.2 病原學(xué)陽性患者耐藥篩查率 病原學(xué)陽性患者耐藥篩查率=病原學(xué)陽性患者中開展傳統(tǒng)藥敏檢測和快速分子生物學(xué)檢測的人數(shù)（/涂陽+僅培陽+僅分子生物學(xué)陽性患者數(shù)）×100%，指標(biāo)值為≥80%。

1.3.3 耐藥患者納入治療率 耐藥患者納入治療率=納入治療的耐藥患者數(shù)/當(dāng)年確診的耐藥患者數(shù)×100%，指標(biāo)值為≥80%。

1.3.4 普通肺結(jié)核患者門診和住院自付比例 普通肺結(jié)核患者門診和住院自付比例=（普通肺結(jié)核患者門診和住院治療個(gè)人自付費(fèi)用/普通肺結(jié)核患者門診或住院總治療費(fèi)用）×100%，指標(biāo)值為≤30%，本文中僅收集到市轄三區(qū)項(xiàng)目執(zhí)行期前后住院患者醫(yī)療費(fèi)用自付比例相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2016—2019年全市活動(dòng)性肺結(jié)核登記情況

2016—2019年，銀川市活動(dòng)性肺結(jié)核登記率保持在40/10萬以下。病原學(xué)檢查陽性患者的登記率自2017年后有所上升，病原學(xué)檢查陰性患者的登記率則于2017年后呈下降趨勢，兩者在2017年呈現(xiàn)明顯的“剪刀叉”，見圖1。

圖1 2016—2019年銀川市活動(dòng)性肺結(jié)核登記情況

2.2 病原學(xué)陽性檢測情況

2016—2019年全市共登記活動(dòng)性肺結(jié)核患者2 785例（不含單純性結(jié)核性胸膜炎），其中病原學(xué)陽性1 410例，項(xiàng)目實(shí)施后，病原學(xué)陽性率逐步升高，從中蓋項(xiàng)目實(shí)施前的43.72%升高至59.66%，呈逐年上升趨勢（χ2趨勢=46.804，P<0.05）；同時(shí)達(dá)到了項(xiàng)目要求的50%以上，各年份間病原學(xué)陽性率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=50.968，P<0.01），見表1。

表1 2016—2019年銀川市肺結(jié)核患者病原學(xué)陽性檢測情況

2.3 病原學(xué)陽性患者耐藥篩查情況及耐藥患者納入治療情況

2016—2019年全市共推送病原學(xué)陽性肺結(jié)核患者1 597例（含隨訪檢查陽性患者），開展耐藥篩查的1 238例，其中進(jìn)行分子生物學(xué)耐藥檢測的1 034例，病原學(xué)陽性患者耐藥篩查率從中蓋項(xiàng)目實(shí)施前的45.16%提升至94.74%，呈逐年上升趨勢（χ2趨勢=285.699，P<0.05），達(dá)到項(xiàng)目要求的80%以上。各年份間病原學(xué)陽性患者的耐藥篩查率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=315.618，P<0.01）。2016—2019年篩查出的耐藥患者106例，納入治療87例，耐藥患者納入治療率由項(xiàng)目執(zhí)行前的77.27%提升到87.50%，達(dá)到項(xiàng)目要求的80%以上。各年份間耐藥患者納入治療率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.741，P>0.05），見表2。

表2 2016—2019年銀川市病原學(xué)陽性肺結(jié)核患者耐藥篩查及耐藥患者納入治療情況［例（%）］

2.4 結(jié)核病多渠道籌資情況及自付比例達(dá)標(biāo)情況

2.4.1 結(jié)核病多渠道籌資情況2016—2019年銀川市市轄三區(qū)結(jié)核病防治經(jīng)費(fèi)投入主要來源于中央轉(zhuǎn)移支付、地方配套和中蓋結(jié)核病項(xiàng)目，其中地方配套又分別來自市本級(jí)（市轄三區(qū)）和縣級(jí)財(cái)政兩部分，地方配套在全部經(jīng)費(fèi)投入中占比最大，占90%左右，自中蓋項(xiàng)目開始后，結(jié)核病防治工作經(jīng)費(fèi)投入逐年增加，其中地方配套在全部經(jīng)費(fèi)的占比逐年增長（χ2趨勢=9.412，P<0.05），見表3。

表3 2016—2019年銀川市三區(qū)經(jīng)費(fèi)投入情況（萬元）

2.4.2 普通肺結(jié)核患者住院自付比例達(dá)標(biāo)情況2016—2019年銀川市三區(qū)普通肺結(jié)核患者住院1 583人次，住院患者次均費(fèi)用為10 934.84元，2017年較2016年略有上升，后逐年下降。個(gè)人自付比例達(dá)標(biāo)人數(shù)占比從項(xiàng)目實(shí)施前的31.33%增長至2019年的82.52%（不包括未繳納醫(yī)保和醫(yī)保不在本市人員），呈逐年上升趨勢（χ2趨勢=227.949，P<0.05）。各年份間自付比例達(dá)標(biāo)人數(shù)占比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=239.407，P<0.05），見表4。

表4 2016—2019年銀川市三區(qū)普通肺結(jié)核患者住院費(fèi)用情況

3 討論

本研究結(jié)果顯示，中蓋結(jié)核病項(xiàng)目三期推行過程中，銀川市活動(dòng)性肺結(jié)核患者登記率始終保持在40/10萬以下，病原學(xué)陽性患者登記率在中蓋結(jié)核病項(xiàng)目推行過程中逐年上升，同時(shí)全市活動(dòng)性肺結(jié)核患者的病原學(xué)陽性率和病原學(xué)陽性患者的耐藥檢測率也在項(xiàng)目執(zhí)行期間逐年提高，其中2019年的肺結(jié)核患者病原學(xué)陽性率（59.66%）高于全國同期報(bào)告的肺結(jié)核病原學(xué)陽性率（45.03%）[5]，與中蓋結(jié)核病項(xiàng)目三期推行期間銀川市不斷拓展病原學(xué)檢測技術(shù)、優(yōu)化耐藥篩查流程、擴(kuò)大耐藥檢測對(duì)象、嚴(yán)格控制痰標(biāo)本質(zhì)量以及嚴(yán)格的臨床質(zhì)控有關(guān)。新型分子生物學(xué)檢測技術(shù)作為傳統(tǒng)痰涂片和痰培養(yǎng)檢測技術(shù)的有效補(bǔ)充，克服了傳統(tǒng)病原學(xué)檢測技術(shù)培養(yǎng)時(shí)間長、敏感度低、操作復(fù)雜、陽性檢出率低、不能鑒別非結(jié)核分枝桿菌感染等缺點(diǎn)[6]，同時(shí)避免了傳統(tǒng)藥敏檢測需要結(jié)核分枝桿菌活菌檢測的局限性，充分利用了G-xpert快速分子生物學(xué)檢測技術(shù)在檢測結(jié)核分枝桿菌方面具有較高的敏感性和特異性[7]且快速可靠的優(yōu)點(diǎn)，為肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)的變更提供了技術(shù)儲(chǔ)備，在一定程度上提升了診斷的準(zhǔn)確性和治療的有效性。耐藥篩查流程的優(yōu)化，將耐藥篩查對(duì)象由原來的涂陽和培陽患者擴(kuò)大到所有活動(dòng)性肺結(jié)核患者[8]，在足夠的經(jīng)費(fèi)支持下，有效提升了病原學(xué)陽性率，促使耐藥患者早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，從而及時(shí)有效地控制傳染源。

項(xiàng)目執(zhí)行后，耐藥肺結(jié)核患者納入項(xiàng)目管理，寧夏省級(jí)財(cái)政為其提供專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)支持，2018年又被納入門診大病統(tǒng)籌范圍，至此，耐藥肺結(jié)核患者在住院和門診治療過程中，個(gè)人僅需支付治療費(fèi)用的10%，部分經(jīng)濟(jì)困難的患者還可以受到當(dāng)?shù)孛裾块T的救助，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)明顯降低。此外，市、縣、鄉(xiāng)、村四級(jí)結(jié)防人員也按項(xiàng)目要求定期對(duì)患者進(jìn)行隨訪管理，督促患者及時(shí)接受治療檢查，疾控部門也積極協(xié)調(diào)解決非住院患者就診時(shí)遇到的問題，耐藥肺結(jié)核患者的納入治療率逐步達(dá)到項(xiàng)目要求的80%以上。

項(xiàng)目執(zhí)行過程中，銀川市結(jié)核病防治經(jīng)費(fèi)由“十二五”期間的人均配套1元增長到“十三五”期間的1.5元，政府投入約占全部防治經(jīng)費(fèi)的90%?；I資支付政策也由原來執(zhí)行的減免政策調(diào)整為政府兜底政策。在執(zhí)行財(cái)政兜底政策過程中，全市采用醫(yī)保先行、政府兜底測算封頂線的措施，促使銀川市三區(qū)的肺結(jié)核住院患者的次均住院費(fèi)用在項(xiàng)目執(zhí)行過程中呈逐年下降趨勢，且患者的個(gè)人自付占總費(fèi)用比例≤30%的人數(shù)占比從2016年的31.33%提升到2019年的82.52%。定點(diǎn)醫(yī)院采用“一站式”結(jié)算的辦法，方便了群眾，同時(shí)確保財(cái)政經(jīng)費(fèi)合理使用，發(fā)揮了經(jīng)費(fèi)效益。

在現(xiàn)今新冠肺炎疫情全球大流行的形勢下，要做好在COVID-19疫情防控逐步進(jìn)入常態(tài)化防控措施下“防疫抗癆”兩不誤[9]，進(jìn)一步完善結(jié)核病防控體系和防控策略，優(yōu)化整合資源，提升防控能力，持續(xù)鞏固中蓋結(jié)核病項(xiàng)目成果，不斷提升全市的結(jié)核病防治工作質(zhì)量。