血小板/淋巴細(xì)胞比值及CAMI-STEMI評(píng)分對(duì)急性心肌梗死患者心血管不良事件的預(yù)測(cè)價(jià)值

彭中興，王耀晨，趙艷麗，李公豪，尹德錄，王 棟，湯成春，趙云峰

（1.南京醫(yī)科大學(xué)康達(dá)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，徐州醫(yī)科大學(xué)附屬連云港醫(yī)院，連云港 222000；2.南京醫(yī)科大學(xué)康達(dá)學(xué)院，連云港 222000；3.東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院，南京 210009）

近年來(lái)，隨著我國(guó)居民物質(zhì)、文化水平的提高，冠心病的發(fā)病率也逐年升高，嚴(yán)重危害居民的健康。尤其以ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）為多，其致死率及傷殘率正逐年上升，成為冠心病中的危急重癥。部分STEMI患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）術(shù)后仍會(huì)出現(xiàn)主要不良心臟事件（major adverse cardiovascular events，MACE），嚴(yán)重降低STEMI患者生活質(zhì)量。因此，早期預(yù)測(cè)、識(shí)別MACE高危患者十分重要。血小板/淋巴細(xì)胞比值（platelet/lymphocyte ratio，PLR）是新近發(fā)現(xiàn)的炎性指標(biāo)，被認(rèn)為與機(jī)體炎性狀態(tài)密切相關(guān)，可用于預(yù)測(cè)冠心病患者嚴(yán)重不良心血管事件的發(fā)生。2017年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（European Society of Cardiology，ESC）年會(huì)上，Yang等[1]公布了中國(guó)心肌梗死注冊(cè)登記研究-ST段抬高型心肌梗死（China Aute Myocardial Infanction for ST-segment elevation myocardial infarction，CAMI-STEMI）評(píng)分，其具有簡(jiǎn)單實(shí)用、不需要抽血檢測(cè)等特點(diǎn)，且中國(guó)CAMISTEMI評(píng)分對(duì)于STEMI患者住院病死率的預(yù)測(cè)精度與心肌梗死溶栓治療臨床實(shí)驗(yàn)（the thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）評(píng)分、全球急性冠狀動(dòng)脈綜合征注冊(cè)（the global registration of acute coronary syndromes events，GRACE）評(píng)分可以類比。目前PLR聯(lián)合CAMI-STEMI評(píng)分是否與STEMI患者術(shù)后MACE的發(fā)生有關(guān)及其預(yù)測(cè)價(jià)值鮮有報(bào)道，本研究旨在探討術(shù)前PLR及CAMISTEMI評(píng)分對(duì)STEMI患者術(shù)后MACE發(fā)生的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究選擇2016年1月至2019年12月于南京醫(yī)科大學(xué)康達(dá)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科就診并接受PCI治療的STEMI患者387例作為研究對(duì)象，平均年齡68（60～76）歲。STEMI的診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)2019年急性STEMI診斷和治療指南[2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）近期（3個(gè)月內(nèi)）有感染、重大手術(shù)、外傷及出血史；2）抗凝和抗血小板治療禁忌證；3）主動(dòng)脈夾層、心肌炎、心內(nèi)膜炎、肥厚性心肌病、硬皮病、嚴(yán)重感染、發(fā)熱、急性肺栓塞、肺源性心臟病、急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病如卒中、呼吸衰竭、外科心臟手術(shù)以及嚴(yán)重的肝、腎功能損傷；4）血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤；5）臨床資料或者冠狀動(dòng)脈造影資料不全者[3]。本研究經(jīng)南京醫(yī)科大學(xué)康達(dá)學(xué)院第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 一般資料 收集所有患者術(shù)前年齡、血細(xì)胞分析結(jié)果、高血壓病史、糖尿病病史、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）等基線資料。

1.2.2 MACE標(biāo)準(zhǔn) 所有入組患者出院后均由心血管內(nèi)科醫(yī)生通過(guò)電話、門診或再次住院記錄進(jìn)行隨訪。MACE主要包括全因死亡、靶血管病變重建、隨訪期間發(fā)生的非致死性心肌梗死、需要住院治療的不穩(wěn)定型心絞痛和心功能衰竭。隨訪時(shí)間為出院后6個(gè)月。

1.2.3 CAMI-STEMI評(píng)分[4]根據(jù)2017年ESC公布的7個(gè)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)分：女性（1分）、前壁梗死（1分）、收縮壓≤115 mmHg（2分）、年齡≥70歲（2分）、心率≥100次/min（2分）、Killip分級(jí)＞Ⅰ級(jí)（2分）、心搏驟停（4分）。

1.2.4 分組 根據(jù)入選STEMI患者術(shù)后6個(gè)月隨訪結(jié)果，將患者分為MACE組和非MACE組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。計(jì)量資料不滿足正態(tài)性時(shí)，以P50（P25，P75）表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。多因素分析采用Logistic回歸分析。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者CAMI-STEMI評(píng)分指標(biāo)比較

根據(jù)MACE標(biāo)準(zhǔn)的定義及術(shù)后的隨訪結(jié)果，387例STEMI患者中PCI術(shù)后發(fā)生MACE（MACE組）共96例，占24.8%；非MACE組291例，占75.2%。兩組患者在年齡（≥70歲）、收縮壓（≤115 mmHg）、心率（≥100次/min）、KilliP分級(jí)（＞Ⅰ級(jí)）及心搏驟停方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05），兩組患者性別、前壁梗死差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者臨床資料比較

兩組間高血壓及糖尿病的比例、BMI、總膽汁酸、間接膽紅素（IDB）、肌酐、三酰甘油、總膽固醇及低密度膽固醇（LDL-c）水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），MACE組PLR水平高于非MACE組（P＜0.01），且MACE組患者年齡、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)及CAMI-STEMI評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05），見(jiàn)表2。

表1兩組患者CAMI-STEMI評(píng)分指標(biāo)比較［例（%）］

表2兩組患者臨床資料比較

2.3 MACE危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析

對(duì)單因素分析中P＜0.1的年齡、糖尿病病史、肌酐、IDB、PLR、CAMI-STEMI評(píng)分等進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，PLR、CAMI-STEMI評(píng)分高、IDB高均是MACE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P均＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 MACE危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析

2.4 PLR預(yù)測(cè)MACE的特異度與靈敏度

ROC曲線分析顯示，PLR預(yù)測(cè)急性心肌梗死患者PCI術(shù)后MACE的ROC曲線下面積（AUC）為0.704（P＜0.001），95%CI為0.644～0.763。當(dāng)以PLR的檢測(cè)截點(diǎn)112.6作為MACE的診斷點(diǎn)時(shí)，PLR預(yù)測(cè)MACE的靈敏度和特異度分別為84.4%和51.9%，見(jiàn)圖1。

圖1 ROC曲線評(píng)價(jià)PLR對(duì)MACE的預(yù)測(cè)價(jià)值

3 討論

目前，對(duì)STEMI患者PCI術(shù)后MACE發(fā)生危險(xiǎn)因素的研究很多，但簡(jiǎn)單、有效、經(jīng)濟(jì)以及更具中國(guó)國(guó)情的CAMI-STEMI評(píng)分的研究較少，因此，缺乏專門針對(duì)中國(guó)STEMI或非STEMI（non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）患者的評(píng)分系統(tǒng)[5]。而CAMI-STEMI評(píng)分作為2017年Yang等[1]在ESC上發(fā)布的重要評(píng)分系統(tǒng)，主要針對(duì)中國(guó)心肌梗死注冊(cè)登記研究STEMI患者，更切合中國(guó)實(shí)際，且與TIMI評(píng)分、GRACE評(píng)分結(jié)果類似[4]，國(guó)內(nèi)多個(gè)研究表明，CAMI-STEMI評(píng)分是急性冠脈綜合征患者M(jìn)ACE發(fā)生率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[4-6]。這與本研究中MACE組CAMI-STEMI評(píng)分高于非MACE組的結(jié)果相似。對(duì)兩組患者CAMI-STEMI評(píng)分指標(biāo)分析結(jié)果顯示，兩組患者在年齡（≥70歲）、收縮壓（≤115 mmHg）、心率（≥100次/min）、KilliP分級(jí)（＞Ⅰ級(jí)）及心搏驟停方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而在性別、前壁心梗方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

炎性反應(yīng)在急性心肌梗死發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中具有重要作用[7]，高炎性刺激反應(yīng)可導(dǎo)致急性心肌梗死患者中巨核細(xì)胞產(chǎn)生更多的血小板，同時(shí)刺激釋放出多種炎性因子，例如血小板衍生生長(zhǎng)因子、P-選擇素等，此過(guò)程可加重急性心肌梗死的炎性反應(yīng)[8]。在急性心肌梗死的致病過(guò)程中，淋巴細(xì)胞進(jìn)入缺血再灌注的組織并分泌白細(xì)胞介素-10抑制炎性反應(yīng)，淋巴細(xì)胞還會(huì)分泌組織因子和基質(zhì)金屬酶-1促進(jìn)血液凝固反應(yīng)。有研究[9]表明，血常規(guī)檢測(cè)中淋巴細(xì)胞數(shù)值與心臟事件的發(fā)生呈負(fù)相關(guān)，所以，PLR作為一個(gè)新型的炎性因子標(biāo)記物，結(jié)合了血常規(guī)中的血小板與淋巴細(xì)胞兩種常用指標(biāo)的特點(diǎn)，對(duì)炎性反應(yīng)的程度更具有預(yù)測(cè)價(jià)值。研究[10]顯示，PLR與腫瘤及心血管疾病的不良預(yù)后有關(guān)，與本項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)高PLR水平是術(shù)后發(fā)生MACE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素結(jié)果相符。鄢高亮等[11]研究顯示，PLR水平越高，冠狀動(dòng)脈血栓負(fù)荷越重，更易導(dǎo)致PCI術(shù)后支架內(nèi)血栓形成。本研究結(jié)果顯示，IDB影響STEMI患者的預(yù)后與相關(guān)研究結(jié)果[12]一致?？赡艿臋C(jī)制是膽紅素是血紅素分解代謝的最終產(chǎn)物，血紅素氧合酶（heme oxygenase，HO）將血紅素分解為膽綠素、亞鐵和一氧化碳。膽綠素通過(guò)膽綠素還原酶降解為IDB。HO有2個(gè)同工型（HO-1和HO-2）。HO-1由多種因素誘導(dǎo)，包括脂多糖、細(xì)胞因子，生長(zhǎng)因子和缺氧等。急性心血管事件發(fā)生后，HO-1被激活，隨后導(dǎo)致患者膽紅素升高。研究[12]表明，IDB與超敏C反應(yīng)蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）呈正相關(guān)，IDB可能反映了冠狀動(dòng)脈病變的炎性反應(yīng)，IDB對(duì)冠狀動(dòng)脈引起有害影響的機(jī)制及其是否能作為冠脈損害的標(biāo)記物目前還不清楚，需進(jìn)一步的研究證實(shí)。此外，Maimaiti等[13]研究表明，高PLR是急性心肌梗死患者心肌再灌注不足的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，高PLR與急性心肌梗死患者PCI術(shù)后MACE具有相關(guān)性，與本研究結(jié)果相似。本研究發(fā)現(xiàn)，PLR與STEMI患者M(jìn)ACE的發(fā)生具有相關(guān)性，且當(dāng)PLR截點(diǎn)為112.6時(shí)對(duì)MACE預(yù)測(cè)的靈敏度和特異度分別為84.4%和51.9%，這對(duì)于早期識(shí)別STEM患者風(fēng)險(xiǎn)、改善預(yù)后、及早干預(yù)等各個(gè)方面均具有重要意義。

綜上所述，PLR升高可作為STEMI患者PCI術(shù)后MACE發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，用于早期識(shí)別高?；颊撸瑢?duì)MACE的發(fā)生具有預(yù)測(cè)價(jià)值。