單側(cè)甲狀腺乳頭狀癌根治術(shù)中止血材料的應(yīng)用效果分析

馮其柱，盧曼曼，王 琦

（安徽理工大學(xué)第一附屬醫(yī)院，淮南市第一人民醫(yī)院，淮南 232007）

為了預(yù)防術(shù)后出血和減少創(chuàng)面滲出，臨床上常在手術(shù)創(chuàng)面應(yīng)用止血材料?？晌罩寡啠ㄋ偌醇啠┖痛笄蹇晌罩寡な桥R床常用的止血材料，有較好的止血和減少滲出作用[1]。甲狀腺癌的發(fā)病率近年來(lái)逐漸升高，由于甲狀腺位置和解剖的原因，有效地預(yù)防出血和減少滲出顯得尤為重要，本院在甲狀腺癌根治術(shù)中常用可吸收止血紗或止血膜，但兩者在甲狀腺癌根治術(shù)中應(yīng)用效果目前報(bào)道不多。本研究對(duì)比分析在甲狀腺乳頭狀癌根治術(shù)中應(yīng)用不同止血材料的患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)，分析兩種止血材料臨床應(yīng)用的有效性和必要性，以期為今后臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將安徽理工大學(xué)第一附屬醫(yī)院（淮南市第一人民醫(yī)院）2020年1—9月行cN0單側(cè)甲狀腺乳頭狀癌根治術(shù)的117例患者納入本研究。所有患者均為首次行甲狀腺癌手術(shù)，隨機(jī)分為止血紗組（n=38）、止血膜組（n=39）和對(duì)照組（n=40）。止血紗組手術(shù)創(chuàng)面覆蓋可吸收止血紗一塊（2.5 cm×5.1 cm，美國(guó)強(qiáng)生公司生產(chǎn)）；止血膜組手術(shù)創(chuàng)面覆蓋大清止血膜一塊（3.0 cm×5.0 cm，北京大清生物技術(shù)股份有限公司）；對(duì)照組手術(shù)創(chuàng)面不覆蓋止血材料。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（2019倫理22號(hào)），患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）影像學(xué)檢查示單側(cè)甲狀腺可疑結(jié)節(jié)且術(shù)前穿刺病理或術(shù)中冰凍甲狀腺乳頭狀癌；2）臨床頸部淋巴結(jié)為cN0，cN0診斷標(biāo)準(zhǔn)參照Kowalski等[2]提出的頸部淋巴結(jié)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：頸部未觸及腫大淋巴結(jié)或觸及質(zhì)地軟腫大淋巴結(jié)且最大直徑<2 cm；彩超或CT未發(fā)現(xiàn)頸部腫大淋巴結(jié)或腫大淋巴結(jié)最大直徑<1 cm或最大直徑為1~2 cm且無(wú)邊緣強(qiáng)化、中心壞死等惡性表現(xiàn)；3）無(wú)食管、血管神經(jīng)和氣管等鄰近器官侵犯；4）無(wú)手術(shù)禁忌。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）有頭頸部放療史或甲狀腺手術(shù)史者；2）術(shù)前血清C反應(yīng)蛋白（CRP）、電解質(zhì)、凝血功能異常者；3）雙側(cè)甲狀腺癌者；4）帶引流管出院者；5）不愿納入本研究者。

1.3 手術(shù)方式

患者手術(shù)由同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)完成，采用氣管插管全身麻醉。手術(shù)方式根據(jù)腫瘤直徑、是否有腺體外侵犯和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況分為以下兩種[3-4]：1）采用患側(cè)甲狀腺腺葉切除+峽部切除+患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃；2）采用全甲狀腺切除+患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。止血紗組手術(shù)結(jié)束前止血確切后，將一塊可吸收止血紗均勻地覆蓋于手術(shù)創(chuàng)面。止血膜組止血確切后，將一塊可吸收止血膜均勻地覆蓋于手術(shù)創(chuàng)面。對(duì)照組止血確切后不放置止血材料。所有患者手術(shù)中使用的手術(shù)器械和其他材料一致。術(shù)畢，放置相同型號(hào)負(fù)壓引流球一根于切口另端引出，均夾閉引流管半小時(shí)后再開(kāi)放。

1.4 術(shù)后處理

建立專門(mén)引流液記錄單，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)記錄每次倒出引流液時(shí)間、量（精確到1 mL），以手術(shù)結(jié)束時(shí)間為起點(diǎn)，記錄術(shù)后48 h引流液量。責(zé)任醫(yī)師于術(shù)后第1天和第2天上午8點(diǎn)分別留取引流液3 mL，立即送檢驗(yàn)科檢測(cè)引流液中全段甲狀旁腺激素（dPTH）（采用血清全段甲狀旁腺激素檢測(cè)方法，單位：pg·mL-1）。CRP水平：術(shù)前CRP為患者術(shù)前抽取空腹靜脈血檢查結(jié)果；術(shù)后CRP為術(shù)后第3天上午7點(diǎn)抽取空腹靜脈血檢查結(jié)果（單位：mg·L-1）。所有患者圍手術(shù)期其他治療方案一致，出院標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)發(fā)熱，頸部切口愈合良好，頸部引流管已拔出。頸部引流管拔管指征：引流液<10 mL/24 h。

1.5 觀察指標(biāo)

觀察各組患者術(shù)后并發(fā)癥、住院費(fèi)用、住院天數(shù)、術(shù)后第1天和第2天引流液中dPTH水平、術(shù)前和術(shù)后第3天的CRP水平、術(shù)后24 h和48 h引流液量及拔管時(shí)間。

1.6 隨訪

設(shè)立專人負(fù)責(zé)隨訪，隨訪至出院1個(gè)月。隨訪采用來(lái)院復(fù)查或微信（視頻）方式進(jìn)行，主要觀察患者切口有無(wú)紅腫、感染、積液，有無(wú)低鈣抽搐及聲音嘶啞等。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，采用LSD-t法進(jìn)行兩兩比較；同組治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例或%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

止血紗組合并高血壓病3例，糖尿病2例。止血膜組合并高血壓病3例。對(duì)照組合并高血壓病4例，糖尿病2例，冠心病1例。各組患者性別、年齡、合并癥和手術(shù)方式差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

2.2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

各組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)和住院天數(shù)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0.05），止血紗組和止血膜組住院費(fèi)用均多于對(duì)照組（P均<0.05），止血紗組和止血膜組住院費(fèi)用差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

2.3 術(shù)后引流液量和拔管時(shí)間比較

止血紗組、止血膜組和對(duì)照組術(shù)后24 h和48 h引流液量和拔管時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0.05），見(jiàn)表3。

2.4 術(shù)后不同時(shí)間dPTH及手術(shù)前后血清CRP水平比較

各組患者術(shù)后第1天和第2天dPTH水平及手術(shù)前后CRP水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0.05）；各組患者術(shù)后第1天dPTH水平均高于同組術(shù)后第2天；術(shù)后第3天CRP均較同組術(shù)前升高（P均<0.05），見(jiàn)表4。

表1各組患者一般資料比較

表2各組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表2各組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

與對(duì)照組比較*P<0.05。

組別 n 手術(shù)時(shí)間/min 術(shù)中出血量/mL淋巴結(jié)清掃數(shù)/個(gè)止血紗組 38 125.34±20.39 17.37±6.65 4.52±0.65止血膜組 39 129.82±32.74 16.77±6.34 4.18±0.97對(duì)照組 40 122.73±22.21 15.25±5.77 4.78±0.54 F值 0.767 1.169 2.643 P值 0.467 0.314 0.076住院天數(shù)/d 10.82±4.18 10.72±3.07 10.38±3.42 0.164 0.849住院費(fèi)用/元14 601.33±1 713.72*14 639.53±1 383.61*13 845.82±1 452.75 3.422 0.036

表3各組患者術(shù)后引流液量和拔管時(shí)間比較（±s）

表3各組患者術(shù)后引流液量和拔管時(shí)間比較（±s）

組別 n 術(shù)后24 h引流液量/mL 術(shù)后48 h引流液量/mL止血紗組 38 38.83±6.08 58.76±8.07止血膜組 39 41.85±6.42 62.05±6.05對(duì)照組 40 40.42±5.48 62.42±8.56 F值 1.981 1.959 P值 0.143 0.146拔管時(shí)間/d 3.00±0.84 3.23±0.74 3.08±0.73 0.902 0.409

表4各組患者術(shù)后不同時(shí)間dPTH及手術(shù)前后血清CRP水平比較（±s）

表4各組患者術(shù)后不同時(shí)間dPTH及手術(shù)前后血清CRP水平比較（±s）

與術(shù)后第1天比較*P<0.05；與術(shù)前比較＃P<0.05。

指標(biāo) n dPTH/（pg·mL-1）術(shù)后第1天 術(shù)后第2天止血紗組 38 2 042.26±126.17 325.21±64.48*止血膜組 39 2 053.19±117.71 319.71±73.73*對(duì)照組 40 2 078.31±101.69 337.35±60.77*F值 1.006 0.925 P值 0.369 0.400 CRP/（mg·L-1）0.82±0.73 1.12±0.75 1.03±0.68 1.880 0.157術(shù)前 術(shù)后第3天14.08±4.86＃12.32±4.23＃12.79±3.15＃1.884 0.157

2.5 三組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

止血紗組術(shù)后發(fā)生低鈣血癥3例，一過(guò)性聲音嘶啞1例，并發(fā)癥發(fā)生率為10.53%（4/38）；止血膜組術(shù)后發(fā)生低鈣血癥5例，一過(guò)性聲音嘶啞1例，并發(fā)癥發(fā)生率15.38%（6/39）；對(duì)照組術(shù)后發(fā)生低鈣血癥4例，并發(fā)癥發(fā)生率10.00%（4/40）?；颊叱鲈汉笾岭S訪1個(gè)月，均未出現(xiàn)切口感染，原有出現(xiàn)低鈣血癥、聲音嘶啞癥狀恢復(fù)。各組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.654，P=0.721）。

3 討論

由于甲狀腺位置特殊、血供豐富，因擔(dān)心術(shù)后出血或滲出多而壓迫氣管及發(fā)生切口感染，甲狀腺術(shù)后常規(guī)放置引流管，多數(shù)患者術(shù)后需留置引流管3~5 d，給患者術(shù)后恢復(fù)帶來(lái)不便。為了預(yù)防手術(shù)創(chuàng)面出血和減少術(shù)后滲出，臨床常在術(shù)中應(yīng)用止血材料，目前臨床使用較多的止血材料有可吸收止血紗和可吸收止血膜。

可吸收止血紗又稱速即紗或Surgicel，由氧化纖維素組成，具有結(jié)合血紅蛋白的能力，可控制術(shù)中毛細(xì)血管或靜脈出血，形成人造血凝塊[5]，不依賴機(jī)體自身凝血機(jī)制，有良好的止血效果和組織相容性，降解吸收后對(duì)人體腎功能無(wú)影響，不產(chǎn)生副反應(yīng)[6-9]。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，可吸收止血紗通過(guò)活化凝血因子，凝集血小板，結(jié)合血紅蛋白Fe2+使血液濃縮，從而減緩血流，封閉或堵塞血管斷端，可促進(jìn)新生毛細(xì)血管形成[10-11]?？晌罩寡ひ部擅黠@減少外科手術(shù)的術(shù)中出血和術(shù)后創(chuàng)面滲血，降低引流量[12]?？晌罩寡な怯赏该髻|(zhì)酸鈉和羧甲基殼聚糖合成的一種可降解的生物止血材料，黏附于創(chuàng)面，減慢血流，增加血液黏稠度，促使血小板聚集。臨床研究發(fā)現(xiàn)可吸收止血膜不僅具有良好的止血效果[12]，還具有減少術(shù)后創(chuàng)面滲出，避免皮下積液和縮短住院天數(shù)的作用[13]。

然而，目前可吸收止血紗和可吸收止血膜在甲狀腺癌中應(yīng)用對(duì)比的報(bào)道不多。本研究所有患者年齡、性別、合并癥、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有可比性。本研究發(fā)現(xiàn)在cN0單側(cè)甲狀腺乳頭狀癌根治術(shù)中應(yīng)用可吸收止血紗或止血膜，與對(duì)照組相比，均未減少術(shù)后引流液量，從而無(wú)法縮短拔管時(shí)間和住院時(shí)間，反而因術(shù)中使用止血紗或止血膜，增加了患者住院費(fèi)用，增加了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和醫(yī)保負(fù)擔(dān)。

手術(shù)是一種應(yīng)激刺激源，甲狀腺癌術(shù)后炎性因子CRP往往升高[14-15]。所有患者術(shù)后第1天和第2天dPTH水平及手術(shù)前后CRP水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后第1天dPTH水平均高于第2天；術(shù)后第3天CRP較同組術(shù)前升高。表明術(shù)中應(yīng)用止血紗或止血膜對(duì)術(shù)后炎性反應(yīng)無(wú)改善作用。

術(shù)后監(jiān)測(cè)dPTH，可直接反映甲狀旁腺的存活及功能恢復(fù)情況[16]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后第1天各組dPTH值均較高，分析原因?yàn)樾g(shù)中原位保留的甲狀旁腺周?chē)h(huán)受損傷，影響了PTH分泌入血，導(dǎo)致甲狀旁腺激素外溢。而術(shù)后第2天dPTH值均下降，可能因?yàn)殡S著甲狀旁腺周?chē)⒀h(huán)的恢復(fù)，PTH分泌入血逐漸增加，引流液中甲狀旁腺激素水平迅速下降。各組患者術(shù)后第1天和第2天dPTH相比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明止血紗或止血膜對(duì)原位保留的甲狀旁腺血供恢復(fù)無(wú)明顯促進(jìn)作用。

本研究與既往研究有較大差異，既往研究多將止血紗或止血膜應(yīng)用于創(chuàng)面大、滲血多的脊柱手術(shù)或脾臟破裂修補(bǔ)術(shù)中，推測(cè)止血紗或止血膜在創(chuàng)面大伴滲血時(shí)可以發(fā)揮止血效果，但在止血徹底、創(chuàng)面滲出少時(shí)作用有限。另外，甲狀腺癌術(shù)后常規(guī)放置引流管也區(qū)別于其他手術(shù)，雖然本研究將引流管夾閉半小時(shí)再開(kāi)放，但也不排除早期將止血紗或止血膜分解物引流至體外，從而無(wú)法發(fā)揮其實(shí)際效果。

綜上所述，cN0單側(cè)甲狀腺乳頭狀癌患者術(shù)中使用可吸收止血紗或止血膜無(wú)法減少術(shù)后滲出，反而加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在精細(xì)操作、止血徹底的前提下，cN0單側(cè)甲狀腺乳頭狀癌患者根治術(shù)中可不應(yīng)用可吸收止血紗或止血膜。