血漿D-D、ET與TXB2對脊柱退行性變患者術(shù)后深靜脈血栓栓塞癥的預(yù)測價值

宮樹一，王景續(xù)，穆勝凱

（沈陽市骨科醫(yī)院脊柱外科，沈陽 110000）

由于脊柱退行性變手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)中失血量多、術(shù)后臥床休息時間長等原因，導(dǎo)致術(shù)后極易發(fā)生深靜脈血栓栓塞癥（deep vein thromboembolism，DVT），而DVT診療不及時會形成后遺癥，甚至并發(fā)肺栓塞，對患者生命安全造成威脅[1]。因此術(shù)后及時發(fā)現(xiàn)DVT于脊柱退行性變手術(shù)患者而言意義重大。然而DVT發(fā)生前期往往無明顯癥狀，金標準彩色多普勒超聲的費用較高，且對早發(fā)性DVT預(yù)測價值有限。近年來研究[2-3]顯示，血漿D-二聚體（D-dimer，D-D）、血漿內(nèi)皮素（plasma endothelin，ET）及血栓素B2（thromboxane B2，TXB2）水平與DVT的發(fā)生密切相關(guān)，但目前關(guān)于圍術(shù)期血漿D-D、ET與TXB2變化對脊柱退行性變術(shù)后發(fā)生DVT的預(yù)測價值報道較少，而關(guān)于其在術(shù)后不同時間點預(yù)測術(shù)后DVT發(fā)生的報道更少。因此，本文通過分析圍術(shù)期血漿D-D、ET與TXB2變化，探究其對脊柱退行性變術(shù)后DVT的預(yù)測價值，以便為提高脊柱退行性變患者預(yù)后提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2019年1月在本院接受治療的134例脊柱退行性變患者作為研究對象，根據(jù)術(shù)后1個月彩色多普勒超聲檢查是否發(fā)生DVT分為DVT組（55例）和無DVT組（79例）。納入標準：1）符合中華醫(yī)學會頒布的脊柱退行性變診斷標準[4]，經(jīng)脊柱X線片、CT等影像學檢查確診；2）患者自愿參與研究，并簽署知情同意書；3）均自愿進行手術(shù)治療，術(shù)后隨訪1個月以上。排除標準：1）哺乳或妊娠期婦女；2）手術(shù)前1個月內(nèi)服用過抗凝血藥物者；3）合并惡性腫瘤或肝腎功能嚴重異常者；4）患有心腦血管疾病者；5）患有自身免疫系統(tǒng)疾病者；6）近期有嚴重感染或長期服用抗感染藥物者。該研究經(jīng)本醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法

1）一般資料收集：記錄所有研究對象的年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后臥床時間、性別、手術(shù)方式等資料。2）標本采集：分別于術(shù)前1 d與術(shù)后1、3、7 d清晨，采集患者空腹靜脈血3 mL，置入含有肝素抗凝的試管內(nèi)，充分混勻后采用離心機加速離心，獲得血漿標本，置于-30℃冰箱冷藏保存待測。3）血漿D-D、ET與TXB2水平檢測：取血漿標本，采用乳膠免疫測定法檢測D-D水平，采用放射免疫法檢測ET、TXB2水平，儀器為美國貝克曼庫爾特有限公司生產(chǎn)的ACL 7000血凝儀，試劑盒由北京康源瑞得生物技術(shù)有限公司提供，并嚴格按照試劑盒說明書進行操作。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，不同時點不同組間比較采用重復(fù)測量方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數(shù)資料用例或率表示，采用χ2檢驗；各指標的預(yù)測價值采用受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic，ROC）進行分析。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

DVT組和無DVT組患者的年齡、BMI、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后臥床時間、性別、手術(shù)方式相比，差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05），見表1。

表1兩組患者一般資料比較

2.2 兩組脊柱退行性變患者血漿D-D、ET與TXB2水平比較

重復(fù)測量方差分析顯示，時點效應(yīng)影響D-D水平的變化（P<0.05），組間效應(yīng)影響D-D、ET、TXB2水平的變化（P均<0.05），時點和組間的交互效應(yīng)影響D-D、ET水平的變化（P<0.05）；多重比較顯示，兩組患者術(shù)后1 d的D-D、ET、TXB2水平均高于術(shù)前1 d，DVT組術(shù)后3 d的D-D、ET、TXB2水平均高于術(shù)前1 d，術(shù)后7 d的D-D、ET水平均高于術(shù)前1 d，無DVT組術(shù)后3、7 d的D-D水平均高于術(shù)前1 d，術(shù)后1、3、7 d時DVT組D-D、ET、TXB2水平均高于無DVT組（P均<0.05），見表2。

2.3 血漿D-D、ET與TXB2水平對脊柱退行性變患者術(shù)后DVT的預(yù)測

ROC曲線分析顯示，術(shù)后1 d的D-D、ET、TXB2預(yù)測術(shù)后DVT的AUC分別為0.905、0.792、0.678，Cut-off值分別為1.605 μg·mL-1、72.395 ng·mL-1、145.225 ng·L-1，靈敏度分別為80.0%、50.9%、50.9%，特異度分別為91.1%、98.7%、92.4%；術(shù)后3 d的D-D、ET、TXB2預(yù)測術(shù)后DVT的AUC分 別 為0.990、0.749、0.597，Cut-off值分別為1.920 μg·mL-1、60.995 ng·mL-1、140.280 ng·L-1，靈敏度分別為94.5%、52.7%、43.6%，特異度分別為100.0%、89.9%、78.5%；術(shù)后7 d的D-D、ET、TXB2預(yù)測術(shù)后DVT的AUC分別為0.796、0.685、0.557，Cut-off值分別為1.670 μg·mL-1、40.550 ng·mL-1、141.685 ng·L-1，靈敏度分別為56.4%、89.1%、34.5%，特異度分別為89.9%、48.1%、83.5%，見表3、圖1。

圖1 術(shù)后1、3、7 d血漿D-D水平預(yù)測術(shù)后DVT的ROC曲線

表2兩組脊柱退行性變患者血漿D-D、ET與TXB2水平比較（±s）

表2兩組脊柱退行性變患者血漿D-D、ET與TXB2水平比較（±s）

與組內(nèi)術(shù)前1 d比較*P＜0.05；與同時期無DVT組比較#P＜0.05。

組別 n DVT組 55時間 D-D/（μg·mL-1） ET/（ng·mL-1） TXB2/（ng·L-1）術(shù)前1 d 0.71±0.13 47.57±11.24 126.34±20.34術(shù)后1 d 1.79±0.27*# 70.69±16.51*# 142.20±24.23*#術(shù)后3 d 2.39±0.39*# 62.85±14.65*# 133.17±21.23*#術(shù)后7 d 1.74±0.34*# 54.39±12.85*# 128.21±22.15#術(shù)前1 d 0.81±0.21 47.89±11.14 125.15±18.31術(shù)后1 d 1.25±0.34* 51.96±12.14* 127.98±17.67*術(shù)后3 d 1.33±0.30* 49.23±11.19 126.98±19.38術(shù)后7 d 1.34±0.31* 47.28±13.26 125.34±20.45 F時點值/P時點值 984.828/＜0.001 1.215/0.272 0.159/0.691 F交互值/P交互值 139.873/＜0.001 5.521/0.020 0.096/0.757 F組間值/P組間值 144.214/＜0.001 31.581/＜0.001 4.135/0.044無DVT組 79

表3血漿D-D、ET與TXB2水平對脊柱退行性變患者術(shù)后DVT的預(yù)測

3 討論

脊柱退行性變是由年齡增長導(dǎo)致脊椎老化改變的一種疾病，常見類型有頸椎病、頸椎間盤突出、腰椎滑脫、腰椎間盤突出、椎管狹窄等[5]。目前對于脊柱退行性變Ⅲ級以下的患者可采用消炎藥、肌肉松弛藥物、局部理療、推拿按摩等進行緩解治療，而對于脊柱退行性變Ⅲ級以上的患者，臨床多采用脊柱退行性變手術(shù)進行治療[6]。然而脊柱退行性變手術(shù)對機體應(yīng)激較大，會破壞血管內(nèi)皮細胞，術(shù)后炎癥和血流瘀滯會導(dǎo)致靜脈血液黏稠度增高，血小板在血管內(nèi)膜聚集，從而發(fā)生DVT[7]。目前，臨床常借助彩色多普勒超聲、深靜脈造影配合臨床癥狀和體征對DVT進行診斷和預(yù)測。但彩色多普勒超聲檢查耗時長、醫(yī)師專業(yè)水平要求高，應(yīng)用價值較低[8]；而深靜脈造影需要介入檢查，有一定創(chuàng)傷性，且可能增加DVT發(fā)生風險。而DVT前機體狀態(tài)會發(fā)生一系列變化，因此可通過分析與DVT發(fā)生關(guān)系密切的物質(zhì)因子水平來診斷、預(yù)測DVT的發(fā)生。

有報道[9]表明，血液高凝狀態(tài)是脊柱退行性變手術(shù)后DVT發(fā)生的危險因素。而血漿D-D是臨床用來反映凝血功能是否出現(xiàn)異常的重要標記物，在血液出現(xiàn)高凝狀態(tài)或纖溶亢進時會出現(xiàn)明顯變化。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后1、3、7 d的D-D水平均高于術(shù)前1 d，術(shù)后1、3、7 d的DVT組D-D水平均高于無DVT組，說明脊柱退行性變術(shù)后血漿D-D水平升高，且發(fā)生DVT患者DVT水平升高較未發(fā)生DVT患者顯著。原因可能為手術(shù)應(yīng)激使機體處于高凝狀態(tài)，加上手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致術(shù)后炎性介質(zhì)大量釋放進入血液，使血液黏稠度增加，D-D水平升高；而DVT組D-D水平升高則使DVT患者血凝度更高。郭躍進等[10]報道，術(shù)后發(fā)生DVT的基礎(chǔ)為ET、TXB2水平失衡。本研究中兩組患者術(shù)后1 d的ET、TXB2水平均高于術(shù)前1 d，DVT組術(shù)后3 d的ET、TXB2水平均高于術(shù)前1 d，術(shù)后7 d的ET水平高于術(shù)前1 d，術(shù)后1、3、7 d的DVT組ET、TXB2水平均高于無DVT組。血管內(nèi)皮功能與術(shù)后DVT的發(fā)生關(guān)系密切[11]，是人體最大的內(nèi)分泌器官，可通過調(diào)節(jié)血管壁張力、凝血功能、細胞黏附功能等影響DVT的發(fā)生風險。而ET、TXA2則是由內(nèi)皮細胞合成、分泌的多功能細胞因子，具有縮血管功能。正常情況下，在血漿中少量存在，但當血管內(nèi)皮細胞受損時，血管內(nèi)皮細胞被激活，大量ET、TXA2被釋放進入血漿，導(dǎo)致血漿中ET、TXA2含量升高，而ET、TXA2含量升高會刺激血管收縮強烈，血流速度減慢，進而增加血栓形成風險[12-13]。此外，TXA2水平升高，還會導(dǎo)致PGI2/TXA2動態(tài)平衡被破壞，而PGI2/TXA2具有調(diào)節(jié)凝血狀態(tài)，維持血管張力和血小板功能的作用，TXA2異常還會導(dǎo)致凝血狀態(tài)異常，促進血栓形成[14]。因此推測血漿D-D、ET、TXA2具有預(yù)測脊柱退行性變術(shù)后DVT的價值。本研究采用ROC曲線進行分析，顯示術(shù)后1 d的D-D、ET、TXB2預(yù)測術(shù)后DVT的AUC分別為0.905、0.792、0.678，術(shù)后3 d的D-D、ET、TXB2預(yù)測術(shù)后DVT的AUC分別為0.990、0.749、0.597，術(shù)后7 d的D-D、ET、TXB2預(yù)測術(shù)后DVT的AUC分別為0.796、0.685、0.557。提示術(shù)后1、3、7 d的D-D水平預(yù)測術(shù)后DVT的價值均高于ET，ET的預(yù)測價值均高于TXB2，且D-D預(yù)測的最佳時間點為術(shù)后3 d，ET、TXB2預(yù)測的最佳時間點為術(shù)后1 d。

綜上所述，術(shù)后1、3、7 d血漿D-D、ET與TXB2水平均對脊柱退行性變術(shù)后患者DVT有預(yù)測價值，且D-D預(yù)測的最佳時間點為術(shù)后3 d，ET、TXB2預(yù)測的最佳時間點為術(shù)后1 d。本研究的局限性在于樣本量較小，術(shù)后隨訪發(fā)生DVT的時間僅為術(shù)后1個月，且對血漿D-D、ET、TXB2水平的觀察只有術(shù)后7 d，因此后續(xù)需延長隨訪時間進行大樣本研究。