低握力是維持性血液透析患者感染性疾病住院的危險因素

鄭媛媛，周道遠(yuǎn)，劉巖，鐘小仕

（暨南大學(xué) 附屬廣州紅十字會醫(yī)院 腎內(nèi)科，廣東 廣州 510220）

血液透析是終末期腎臟病患者主要的治療方法之一。近幾年隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步及醫(yī)保體系的日益完善，維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者生活質(zhì)量得到明顯改善，但仍然存在較高的住院率［1］，且住院費(fèi)用呈上升趨勢［2］。這不僅嚴(yán)重影響MHD患者的生活質(zhì)量，還對國家醫(yī)療衛(wèi)生資源造成較大的消耗。早期識別住院的危險因素對降低MHD患者住院發(fā)生率有積極的公共衛(wèi)生意義，但目前臨床上缺乏統(tǒng)一的、簡單易行的篩查指標(biāo)。握力作為一種簡單易行、客觀且重復(fù)性好的肌肉質(zhì)量標(biāo)志物，與機(jī)體健康密切相關(guān)。研究表明，握力為多種健康結(jié)局的有力預(yù)測因子［3］。低握力是營養(yǎng)不良的獨(dú)立影響因素［4］，也是全因死亡和心血管死亡的危險因素［5］。但目前握力與MHD患者健康結(jié)局相關(guān)性研究較少，本研究旨在探究握力與MHD患者感染性疾病住院事件發(fā)生的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2019年9月廣州市紅十字會醫(yī)院151例MHD患者，其中男84例，女67例，平均年齡（63.97±13.67）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②規(guī)律血液透析≥3個月以上；③能配合握力測試及NRS2002評分［6］；④簽署知情同意者；排除標(biāo)準(zhǔn)：①上肢肢體疼痛、腫脹、活動受限，關(guān)節(jié)強(qiáng)直、嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎或因腦血管疾病影響上肢力量者；②資料不完整者；③急性發(fā)病或慢性疾病急性發(fā)作期者；④腹膜透析者。本研究通過廣州市紅十字會醫(yī)院倫理委員會審批（倫理批件號2019-235-01）。

1.2 研究方法

（1）收集患者的基本情況資料，包括年齡、性別、身高、身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、握力、營養(yǎng)狀況、合并癥。

（2）收集患者透析資料及實(shí)驗(yàn)室檢查資料，包括透析齡、透析通路、干體質(zhì)量、血白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、血紅蛋白、血清白蛋白（albumin ALB）、血清前白蛋白（serum prealbumin）、血清鈣、血清磷、血肌酐、尿素氮、全段甲狀旁腺激素、超敏C-反應(yīng)蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hsCRP）、膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白等指標(biāo)。

（3）收集1年內(nèi)患者住院資料，包括住院次數(shù)和住院疾病。

1.3 握力水平測量

采用Baseline 12-0091電子握力計(jì)測量，握力測試方法采用美國手部治療協(xié)會（American Society of Hand Therapists，ASHT）推薦坐姿測量標(biāo)準(zhǔn)。測量非內(nèi)瘺側(cè)肢體握力3次，取3次的平均握力值。男女分別根據(jù)男女握力中位數(shù)進(jìn)行分組，握力大于中位數(shù)的為高握力組，握力小于等于中位數(shù)的為低握力組［7］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23.0軟件統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布時采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，否則用中位數(shù)法描述；兩組資料分別進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、獨(dú)立樣本非參數(shù)檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)。使用多因素Logistic回歸分析相關(guān)因素，對單因素分析中P≤0.05的因子進(jìn)行多因素分析。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況與臨床資料

納入患者151例，1年內(nèi)共有96例患者住院，55例患者未住院。主要的住院原因有感染性疾病35例，血管通路障礙21例、心血管疾病10例，其他原因30例（骨關(guān)節(jié)疾病、消化道出血、腦血管疾病、眼科疾病、心理疾病等）。男性握力中位數(shù)為22.4 kg，女性握力中位數(shù)為12.2 kg。低握力定義為男性≤22.4 kg，女性≤12.2 kg。與未住院組指標(biāo)比較，住院組握力、血肌酐、透析齡、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)均較低，在女性占比、合并冠心病人數(shù)及年齡上均高于未住院組，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者在如血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白、超敏C-反應(yīng)蛋白、膽固醇等指標(biāo)上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

表1 患者一般情況資料及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的比較Table 1 Comparison of general information and laboratory parameters of patients

2.2 患者住院的影響因素

將上述單因素分析中性別、年齡、血肌酐、透析齡、握力、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)及是否合并冠心病等因素納入多因素分析。結(jié)果顯示透析齡（OR＝0.984，95% CI：0.973～0.995）、握 力（OR ＝0.952，95%CI：0.915～0.990）及淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（OR＝0.270，95%CI：0.099～0.738）為MHD患者住院事件的3個獨(dú)立影響因素（表2）。

表2 多因素Logistic回歸分析維持性血液透析患者住院的影響因素Table 2 Multivariate Logistic Regression Analysis of Influencing Factors of Hospitalization in Maintenance Hemodialysis Patients

2.3 高握力組與低握力組住院原因的比較

高握力組與低握力組發(fā)生感染性疾病的人數(shù)比例分別為13.16%、33.33%（P＝0.003），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組在通路功能障礙及心血管疾病發(fā)生人數(shù)中的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3）。

表3 握力不同患者住院疾病的比較Table 3 Comparison of hospitalized diseases in patients with different grip strength

2.4 感染性疾病的影響因素

多因素Logistic回歸分析顯示低握力（OR＝2.976，95%CI：1.302～6.801，P＝0.010）是MHD患者發(fā)生感染性疾病的獨(dú)立危險因素。

表4 Logistic回歸分析維持性血液透析患者感染性疾病的影響因素Table 4 Logistic regression analysis of the influencing factors of infectious diseases in maintenance hemodialysis patients

3 討論

肌少癥即骨骼肌減少癥，表現(xiàn)為以骨骼肌質(zhì)量減小、力量和功能下降等特征的退行性綜合征，肌少癥與慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）特別是MHD患者的不良結(jié)局關(guān)系密切，明顯增加其病死率［8］。肌少癥的診斷取決于肌肉質(zhì)量的綜合測量，肌肉力量（如握力）評估和身體表現(xiàn)評估等3個維度［9］，其中肌肉質(zhì)量的評估需要使用雙能X射線吸收法（DXA）或生物電阻抗分析（BIA）進(jìn)行，增加了其在慢性病常規(guī)管理中操作的繁瑣度及成本。握力作為肌肉力量的主要評估指標(biāo)，還是預(yù)測成人發(fā)病率和死亡率的一個簡單有效的指標(biāo)［10-11］，也被證實(shí)能很好地反應(yīng)患者的營養(yǎng)狀況和肌肉容量［7］。目前國內(nèi)外研究認(rèn)為，握力與帕金森病、糖尿病、心理疾病、多發(fā)性骨折發(fā)生等多種疾病之間存在相關(guān)性［12-15］。一項(xiàng)對28 368名中國中老年人握力與多重慢病共病關(guān)聯(lián)的縱向研究顯示，較低的基線握力者的共病患病概率更高［16］。有隊(duì)列研究顯示握力是冠心病的最佳預(yù)測指標(biāo)，而較高的肌肉力量可能抵消超重和肥胖者的心血管不良事件［17］。因此，低握力對機(jī)體健康的影響是多維度的，可能與患者的住院事件增加有關(guān)。這一點(diǎn)從本研究的MHD患者中得到了證實(shí)，即低握力是MHD患者發(fā)生住院事件的獨(dú)立危險因素。

感染是MHD患者住院的重要疾病原因。本研究進(jìn)一步探討了握力與MHD患者因感染性疾病發(fā)生住院的關(guān)系，研究結(jié)果顯示，低握力組中有33.33%的患者因感染性疾病住院，而在高握力組中這一比例僅為13.16%。調(diào)整混雜因素后分析表明，低握力是MHD患者因感染性疾病住院的獨(dú)立危險因素。提示血透患者，如果存在低握力，會增加感染風(fēng)險，導(dǎo)致患者需要入院治療。對MHD患者而言，除了因一般生理因素導(dǎo)致肌肉質(zhì)量減少外，活動少、高血壓及體內(nèi)積聚的蛋白結(jié)合的尿毒癥毒素導(dǎo)致骨骼肌損失［18-19］；氧化應(yīng)激增加、炎癥、甲狀旁腺激素、糖皮質(zhì)激素、血管緊張素II以及胰島素信號通路缺陷可誘導(dǎo)蛋白質(zhì)降解［20］，這些因素均導(dǎo)致肌肉容量減少。有研究發(fā)現(xiàn)握力的高低與肺功能密切相關(guān)［21］，因?yàn)槲樟Ψ磻?yīng)肌肉容量，低握力可能與呼吸肌容量降低相關(guān)，從而影響肺功能，導(dǎo)致肺部感染發(fā)生的風(fēng)險增加。另外，MHD患者握力的高低可以反映全身營養(yǎng)狀況，握力低的患者營養(yǎng)狀況差，患者營養(yǎng)狀況差可引起機(jī)體防御功能下降，導(dǎo)致感染風(fēng)險增加。有研究認(rèn)為［22］，低白蛋白是血液透析患者感染性疾病住院事件發(fā)生的獨(dú)立危險因素，在本研究中，雖然單因素分析提示白蛋白是感染性疾病住院事件發(fā)生的危險因素，但多因素分析未能獲得同樣結(jié)果，可能原因與研究患者的白蛋白水平較高、樣本量不夠大有關(guān)，有必要增加樣本量深入研究。

綜上所述，本研究顯示，低握力是MHD患者住院事件及因感染性疾病住院的獨(dú)立危險因素。在臨床工作中，開展MHD患者的握力篩查，有助于識別住院高風(fēng)險患者，應(yīng)對血液透析患者較高的住院率問題。

作者貢獻(xiàn)聲明

鄭媛媛：負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集、統(tǒng)計(jì)及撰寫論文；周道遠(yuǎn)：設(shè)計(jì)研究方案及修改論文；劉巖、鐘小仕：提出研究思路和框架。

利益沖突聲明

本研究未受到企業(yè)、公司等第三方資助，不存在潛在利益沖突。