鞍區(qū)惡性腫瘤的影像診斷思維

朱珍 梁宗輝

病例資料患者，女，60 歲，2 周前無明顯誘因出現雙眼視力下降，無頭痛、惡心、嘔吐，無抽搐，近期體重無明顯異常。頭顱CT 發(fā)現鞍區(qū)占位，急診以“垂體腫瘤”收入院。體格檢查：神志清，精神一般，查體合作，語利，對答正確，雙眼視力下降，左側上瞼下垂，左側瞳孔運動受限，右側眼球活動自如，余顱神經檢查未見明顯異常。實驗室檢查：性激素指標均正常，甲狀腺功能檢查：第三代促甲狀腺激素（TSH2）：0.06 μIU/ml（參考值0.35～4.94 μIU/ml）；三碘甲狀腺原氨酸（TT3）：0.44 nmol/L（參 考值0.98～2.33 nmol/L）；甲狀腺素（TT4）：45.01 nmol/L（參考值62.68～150.84 nmol/L）；游離三碘甲狀腺原氨酸（FT32）：1.87 pmol/L（參考值2.43～6.01 pmol/L）；游離甲狀腺素（FT4）：15.7 pmol/L（參考值9.0～19.1 pmol/L）；抗甲狀腺過氧酶抗體（TPOAb2）：0.40 IU/ml（參考值0.00～5.61 IU/ml）；抗甲狀腺球蛋白抗體（TGAb2）：0.85 IU/ml（參考值0.00～4.11 IU/ml）。

影像表現：頭顱和鞍區(qū)CT 平掃（圖1）見鞍區(qū)軟組織塊影，邊緣線狀鈣化，大小約13 mm×14 mm，邊界光滑，CT值約37 HU；雙側海綿竇受累，左側明顯；CT 診斷：鞍區(qū)占位。鞍區(qū)MRI 檢查（圖2）見鞍區(qū)腫塊影，大小約14 mm×15 mm，平掃T1WI 呈等低信號（圖2a），T2WI 呈稍高信號（圖2b），增強后病灶強化尚均勻（圖2c、2d），垂體柄右移，腫塊向鞍上延伸壓迫視交叉，視神經受壓略上抬；雙側海綿竇受累，左側明顯。MRI 診斷：鞍區(qū)占位，考慮垂體瘤可能大。

圖1 頭顱和鞍區(qū)CT 平掃，鞍區(qū)軟組織塊影，大小約13 mm×14 mm，邊界光滑，CT 值約37 HU，塊影邊緣線狀鈣化，雙側海綿竇受累，以左側明顯 圖2 鞍區(qū)MRI 平掃+增強，鞍區(qū)實質性病變，大小約14 mm×15 mm。a)冠狀面T1WI 呈等低信號；b)冠狀面T2WI 增強后呈略高信號；c)增強后矢狀面和d)冠狀面T1WI 顯示病灶強化尚均勻，垂體柄右移，雙側海綿竇受累，左側明星；腫塊向鞍上延伸壓迫視交叉

手術記錄：全麻下經蝶骨垂體病變切除術，腦脊液漏補術。術中腫瘤質地白、韌，血供豐富，將其分塊切除，共切除腫瘤組織約2 cm×1.5 cm×1.5 cm，正常垂體完好保留。鞍隔完全塌陷，少量腦脊液漏，用明膠填塞，鞍底人工硬膜修補。術中診斷垂體瘤。

病理結果：（鞍區(qū)）（1）組織學類型：鞍區(qū)非典型畸胎樣/橫紋肌樣腫瘤（成人變異型）。（2）中樞神經系統(tǒng)（central nervous system，CNS）腫瘤WHO 級別：相當于Ⅳ級。（3）分子檢測：INI-1（SMARCB1）缺失（免疫組化法）。免疫組化結果：Syn（-/+），CgA（-/+），CKpan（-/+），EMA（-/+），Vimentin（-/+），SMA（-），Desmin（-/+），CD34（-/+），STAT6（-），Ki-67（+，90%），INI-1（-），GFAP（-），S-100（-），Bcl-2（-/+），CD99（+/-），WT-1（-/+），ETV4（-），NKX2.2（-），BRG1（+），TTF-1（-），D2-40（-/+），Tyrosinase（-），N-Myc（-），Otx2（-），SFRP1（-/+），P75-NGFR（-/+），GAB1（-），Filamin（-），YAP1（-/+），Gli1（-），ANKRD55（-/+），HOXB13（+），FOXG1（-），FOXR2（-）。

討論非典型畸胎樣/橫紋肌樣腫瘤（atypical teratoid/rhabdoid tumor，AT/RT）是一種罕見顱內胚胎性中樞神經系統(tǒng)惡性腫瘤。1987 年AT/RT 首次被描述為一種獨特類型的CNS 的橫紋肌樣腫瘤，1996 年作為一種獨特的CNS 腫瘤，2000 年WHO 中樞神經系統(tǒng)腫瘤分類首次包括AT/RT，分級為Ⅳ級［1,2］。AT/RT 的診斷標準隨時間推移而變化。INI-1 突變是AT/RT 的標志，可與其他罕見腫瘤類型區(qū)分。2004 年免疫組織化學染色劑首次研發(fā)和商業(yè)化，已成為AT/RT診斷的標準［1］。2016年的WHO中樞神經系統(tǒng)腫瘤分類中，AT/RT 屬于WHO Ⅳ級腫瘤，通過INI-1 或非常罕見的BRG1 的改變來定義。AT/RT 的特點是橫紋肌細胞和INI-1/hSNF5 基因突變導致的INI-1 核免疫染色喪失［2］。

AT/RT 診斷需要確認特征性分子缺陷。2021 版中樞神經系統(tǒng)腫瘤分類中，AT/RT分三種分子亞型［3］。AT/RT 三種不同的分子亞型（AT/RT-TYR、AT/RT-SHH和AT/RTMYC）具有不同的DNA 甲基化譜、基因表達模式和臨床病理學特征。三種不同分子亞型的年齡分布分別為小于1 歲嬰兒、2～5 歲幼兒和3 歲以上兒童［4］。其中AT/RT-MYC 腫瘤主要位于幕上，22 號染色體拷貝數變異為二倍體，SMARCB1 廣泛缺失，涉及的基因為MYC、HOX，病理特征為間充質/橫紋肌形態(tài)［5］。

大約95%的AT/RT 發(fā)生于年齡小于5 歲兒童的后顱窩。美國中央腦腫瘤登記處（Central Brain Tumor Registry of the United States，CBTRUS）數據顯示2001～2010 年0～5歲兒童CNS 腫瘤的4.4%為AT/RT，總體年發(fā)病率為0.07/10 萬。相對于兒童，成人AT/RT 更罕見，終生患病風險小于1/100萬人［6］。

AT/RT 的好發(fā)部位與年齡有關。有研究顯示，586 例0～19 歲兒童AT/RT 病例中，35.8%發(fā)生于幕上，28.3%位于幕下，27.8%位于大腦其他區(qū)域，4.6%位于脊髓和馬尾，3.4%為中樞神經系統(tǒng)其他區(qū)域［1］。另一項包含174 例AT/RT 患者（171 兒童，3 例成人）的研究顯示，最常見的原發(fā)部位是小腦、腦室和額葉［7］。有關成人AT/RT 的研究顯示，鞍區(qū)和大腦半球是成人AT/RT 最常見區(qū)域［8,9］，其次為松果體區(qū)（8.11%）、橋小腦角（4.05%）和小腦半球（2.70%）、脊髓（6.76%）［9］。

兒科AT/RT 腫瘤部位主要與特定的分子亞型有關，以男性為主，男女比例為3∶2 至2∶1。而成人AT/RT 的研究顯示男女比例為1∶4，女性占優(yōu)勢［2,9］。有研究顯示成人AT/RT 發(fā)生的平均年齡為32.5 歲，成人鞍區(qū)AT/RT 患者平均年齡為45.9 歲，范圍為20～69 歲，且患者均為女性［10］。

成人AT/RT 中線結構（包括鞍區(qū)）為最常受累的部位，尤其40 歲以上女性。男性18～40 歲好發(fā)，且與非中線腫瘤相關［5］。成人AT/RT 好發(fā)于女性，尤其是鞍區(qū)，推測成人AT/RT 可能與雌激素或其受體有關，Peng 等［9］研 究5 例國內鞍區(qū)病例，發(fā)現國內報告的成人鞍區(qū)AT/RT 病例很少，推測成人AT/RT 的年齡分布可能具有區(qū)域或種族相關性。

成人AT/RT 最常見癥狀為頭痛（40%），其次分別為顱神經缺損（34%）和視覺障礙（28%）。手術前出現癥狀的平均時間為5.27 個月［8］。大多數患者表現為頭痛和視覺癥狀，與其他惡性垂體腫瘤無法區(qū)分［10］。而鞍區(qū)AT/RT 患者表現為非特異性癥狀，如頭痛和視覺癥狀，這些癥狀與無功能垂體腺瘤無法區(qū)分。大多數的無功能垂體腺瘤患者通?？沙霈F垂體激素缺乏癥，內分泌表現無法區(qū)分AT/RT 與垂體腺瘤［2］。AT/RT 為WHO Ⅳ級腫瘤，研究顯示13%患者發(fā)生遠處轉移，大多數轉移性病灶仍位于中樞神經系統(tǒng)，其中58%累及脊髓和蛛網膜下腔，也可軟腦膜播散。肺和腹膜轉移罕見［7］。而成人AT/RT 的研究顯示27.1%存在腫瘤播散［5］。

影像上，Kanoto 等［11］研究成人不同部位（脊柱區(qū)、松果體區(qū)、鞍上區(qū)、頸靜脈孔等）AT/RT 的影像學特征，顯示CT平掃91%呈高密度，MRI 平掃T1WI 上80%呈低信號，T2WI上72%呈混雜信號，DWI 上100%呈擴散受限，70%不均勻強化，56%有囊腫/壞死，42%有出血，33%有鈣化。推測CT高密度和DWI 高信號可能反映AT/RT 中的高細胞密度，而CT 高密度和T2WI 混雜信號可能反映腫瘤內出血。腫瘤信號不均勻可能反映腫瘤的多種成分，如出血、鈣化、壞死等。因此，認為CT 高密度、DWI 擴散受限、低ADC 以及信號不均勻等表現可提示AT/RT。

成人鞍區(qū)AT/RT 的影像學特征對術前診斷至關重要，但鞍區(qū)AT/RT 的影像學表現缺乏特異性，術前懷疑為惡性腫瘤的病例僅部分考慮到AT/RT 的診斷［10］。成人鞍區(qū)AT/RT 在CT 上80%呈等密度，20%呈高密度［12］。鞍區(qū)AT/RT的CT 高密度病變罕見，通常表明瘤內出血。成人鞍區(qū)AT/RT 的MRI 表現，T1WI 呈等信號，T2WI 呈高信號或等信號，增強后有強化。其影像學表現同樣缺乏特異性，與垂體腺瘤非常相似，明確診斷主要基于腫瘤的形態(tài)學和免疫組化特 征［2,12］。Liu 等［12］研究5例成人鞍區(qū)AT/RT病例發(fā)現，CT缺乏鈣化，病變特征為不規(guī)則形狀并累及腦組織。MRI顯示病變延伸至海綿竇，壓迫并使視交叉移位，累及周圍腦組織。增強后大部分鞍區(qū)AT/RT 表現出不均勻強化，強化特征對總生存數無顯著影響。CT 鞍區(qū)和鞍上高密度腫塊需與顱咽管瘤或垂體大腺瘤鑒別。鞍區(qū)的垂體腫瘤相對規(guī)則且呈漏斗狀，通常均勻強化。此外，垂體腫瘤相對于鞍區(qū)AT/RT而言生長緩慢［13］。

AT/RT 高度惡性且進展迅速，診斷后的預期壽命較短，兒童和成人的AT/RT 預后均差，中位總生存期為11 個月。成人AT/RT 總生存期往往比兒童長，有研究顯示成人患者的中位總生存期為15 個月，另有研究顯示成人AT/RT 預后差異較大，部分患者長期生存，5 年生存率為22.9%，平均隨訪時間為35.9 個月［5］。成人鞍區(qū)AT/RT 是生長迅速、預后不良的腫瘤。組織學高水平的MIB1/Ki-67 表明腫瘤可能具有侵襲性。手術切除后往往會迅速復發(fā)。最大安全程度的切除術后，輔助放療和化療可能是成人鞍區(qū)AT/RT 的最佳治療策略，但總體預后仍較差［8,9,12］。有研究顯示患者年齡（＜40 歲）、聯合放化療輔助方法和Ki-67 評分小于40%是與預后較好顯著相關的因素［5］。

本例患者為60 歲女性，無明顯誘因出現雙眼視力下降，體檢雙眼視力下降，左側上瞼下垂，左側瞳孔運動受限，右側眼球活動自如。實驗室檢查提示性激素指標正常，甲狀腺功能部分指標低于正常值。CT 平掃顯示鞍區(qū)略高密度腫塊，約13 mm×14 mm，邊界光滑，邊緣見線狀鈣化，雙側海綿竇受累，左側明顯。MRI 顯示鞍區(qū)實質性病灶，腫塊內部信號尚均勻，T1WI 等低信號，T2WI 稍高信號，垂體顯示不清，垂體后葉T1WI 高信號未顯示，垂體柄和視交叉受推壓改變，增強掃描明顯均勻強化，結合臨床表現和實驗室檢查，與常見的垂體瘤較難鑒別。但本例雙側海綿竇受侵犯提示惡性腫瘤的可能，CT 密度偏高，這些提示在鑒別診斷中需考慮到鞍區(qū)惡性腫瘤。

影像診斷思維影像診斷都要遵循先定位、后定性、再定期的原則。鞍區(qū)病變診斷的兩個關鍵點為病灶定位和識別不同病理特征的影像特征。定位時，鑒別鞍旁腫塊（如腦膜瘤、顱底腫瘤、頸動脈瘤、顱咽管瘤或蝶竇腫瘤）與垂體占位尤其重要。

鞍區(qū)AT/RT 的診斷難點在于AT/RT 少見，組織學多形性，發(fā)生于成人罕見，且缺乏特異性影像學表現，不少成人AT/RT 被誤診［5］。鞍區(qū)AT/RT 需要與垂體腺瘤、顱咽管瘤、腦膜瘤和垂體轉移性腫瘤鑒別。

2022 年WHO 垂體腫瘤的新分類按部位明確區(qū)分了垂體前葉（腺垂體）與垂體后葉（神經垂體）和下丘腦腫瘤［13］。垂體前葉腫瘤包括：（1）分化良好的腺垂體腫瘤，現在被歸類為垂體神經內分泌腫瘤（pituitary neuroendocrine tumor，PitNETs；以前稱為垂體腺瘤）；（2）垂體母細胞瘤；（3）顱咽管瘤。垂體后葉腫瘤屬于垂體細胞瘤的家族，包括傳統(tǒng)的垂體細胞瘤、嗜酸細胞型（梭形細胞嗜酸細胞瘤）、顆粒細胞型（顆粒細胞瘤）和室管膜型（鞍區(qū)室管膜瘤）［13］。垂體后葉腫瘤是一組罕見的垂體細胞衍生的低級別非神經內分泌腫瘤，起源于鞍區(qū)，發(fā)病率很低，但臨床體征和癥狀與更常見的垂體前葉疾病相似，診斷具有挑戰(zhàn)性［14］。具有下丘腦神經元分化的腫瘤根據細胞大小分別分為神經節(jié)細胞瘤或神經細胞瘤［13］。

人群中垂體腫瘤患病率高達20%，大多數是良性腺瘤，也可惡性腫瘤（如垂體癌、轉移瘤、淋巴瘤、生殖細胞瘤和神經膠質瘤）。垂體腺瘤在增強時，與正常垂體相比顯示延遲和減弱的強化，但這一特征不能排除惡性腫瘤。惡性垂體腫瘤最重要的神經影像學發(fā)現是其生長速度。腫塊的異?？焖僭龃笤阼b別診斷中應被視為惡性腫瘤的指征，包括AT/RT［11］。此例患者具有惡性表現，但與起源于垂體的惡性腫瘤難以鑒別，DWI 高信號支持AT/RT 的診斷，但鞍區(qū)DWI 容易受到顱底骨質和蝶竇內空氣的影響。

顱咽管瘤可以出現在顱咽管行徑的任何地方，主要發(fā)生在鞍上/鞍區(qū)。絕大多數具有鞍上成分，只有約5%的腫瘤僅位于鞍內。顱咽管瘤有兩種組織學亞型：釉質型顱咽管 瘤（adamantinomatous craniopharyngioma，ACP）和乳頭狀顱咽管瘤（papillary craniopharyngioma，PCP）。發(fā)病年齡呈雙峰分布，ACP 好發(fā)于5～16 歲兒童患者，而PCP 好發(fā)于45～60 歲成人患者。ACP 遵循90% 規(guī)則：90%主要為囊性，伴明顯鈣化，且增強后囊腫邊緣強化，而PCP 可完全實性，無典型的鈣化，且局部浸潤較少［15］。成人鞍區(qū)的AT/RT 主要與PCP 鑒別，但二者在影像學上鑒別存在困難，前者具有惡性征象或許有助于鑒別診斷。

腦膜瘤是第二常見的鞍區(qū)和鞍旁腫瘤，5%～10%腦膜瘤發(fā)生于鞍區(qū)和鞍旁區(qū)，累及鞍結節(jié)或鞍膈、蝶骨翼、海綿竇、蝶骨平面或巖骨斜坡匯合處。腦膜瘤在T1WI和T2WI上通常與灰質信號相同，增強后明顯均勻強化。CT 上呈等密度至輕度高密度，其他特征包括骨質增生或蝶竇增大［15］。與垂體腺瘤不同，腦膜瘤以均勻明顯增強為特征。大多數在增強后顯示腦膜附著區(qū)增寬和腦膜尾癥，病灶可沿著硬腦膜延伸到海綿竇，垂體窩不擴大［16］。AT/RT 往往強化不均勻，具有惡性腫瘤的征象，可與腦膜瘤相鑒別。

垂體是轉移性病變的少見部位，占所有轉移性顱內腫瘤的0.4%。腫瘤最常見的原發(fā)部位包括乳腺、肺、腎細胞和前列腺。有癥狀的垂體轉移性病變僅占所有鞍區(qū)病變的1.0%～3.8%，往往在尸檢或垂體切除術時偶然發(fā)現（1%～28%）。垂體轉移性病變可在鞍區(qū)、鞍上間隙、漏斗部、蝶骨或鼻竇傳播。如果起源于鞍內，約一半病例起源于垂體后葉，三分之一累及前后葉，僅15%累及前葉。如果累及鞍上間隙，腫瘤可能起源于鞍區(qū)呈球狀，或顯示不明確的浸潤。漏斗部轉移并不常見，可表現為光滑的增厚或結節(jié)狀外觀。垂體后葉的T1WI 高信號可見，但也可消失。CT 平掃可能顯示骨破壞，表現為斜坡或蝶竇斑點狀或侵蝕性骨破壞。MRI 信號往往沒有特異性改變，但增強后轉移性病灶往往不均勻明顯強化，而垂體腺瘤通常強化較弱［17］。沒有原發(fā)病史的轉移瘤與AT/RT 鑒別困難，尤其是老年人，就像此例為60 歲女性且病程短，影像學上具有惡性征象。

鞍區(qū)占位的癥狀也是鑒別診斷的重要因素。良性垂體腺瘤常見癥狀為頭痛、視力障礙和激素紊亂，除垂體卒中外，其癥狀相對較輕并逐漸惡化。而惡性垂體腫瘤引起的癥狀更嚴重且迅速加重，由于嚴重的占位效應常發(fā)生顱神經麻痹［10］。

總之，AT/RT 為罕見顱內胚胎性中樞神經系統(tǒng)惡性腫瘤，好發(fā)兒童；成人AT/RT 病例罕見，術前常誤診。具有侵襲性癥狀的中年女性且快速生長的鞍區(qū)腫瘤，鑒別診斷需要考慮到AT/RT，最終確診需要病理。目前成人AT/RT 以手術為主，輔助放療和化療有助于改善患者生存期。提高對本病的認識，早期治療可改善預后［10］。