探討預(yù)見性護(hù)理干預(yù)在肝膽管結(jié)石圍手術(shù)期的應(yīng)用效果

張凱麗

(河南省人民醫(yī)院 麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科，河南省護(hù)理醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，鄭州大學(xué)人民醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

肝膽管結(jié)石患者的肝功能已遭到嚴(yán)重?fù)p傷，需通過手術(shù)治療來清除肝膽管處病灶，解除局部梗阻狀態(tài)。由于多數(shù)患者對(duì)于此疾病或相關(guān)手術(shù)缺乏一定的了解，因此，患者較易出現(xiàn)消極情緒，進(jìn)而影響治療效果。常規(guī)護(hù)理較重視流程性，護(hù)理人員多基于臨床表現(xiàn)去展開護(hù)理；預(yù)見性護(hù)理能夠針對(duì)患者可能出現(xiàn)的問題進(jìn)行深入分析，構(gòu)想針對(duì)性干預(yù)措施。為進(jìn)一步探討預(yù)見性護(hù)理干預(yù)在肝膽管結(jié)石圍手術(shù)期的應(yīng)用效果，本文選擇在河南省人民醫(yī)院進(jìn)行肝膽管結(jié)石手術(shù)的72例患者作為本次研究對(duì)象，分別對(duì)其施以常規(guī)護(hù)理及預(yù)見性護(hù)理，得出以下研究結(jié)果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年3月至2020年4月在本院進(jìn)行肝膽管結(jié)石手術(shù)的72例患者臨床手術(shù)資料，將36例接受常規(guī)護(hù)理的患者納入對(duì)照組，將圍手術(shù)期內(nèi)接受預(yù)見性護(hù)理的36例患者納入觀察組。常規(guī)組男15例，女21例；年齡為28～69歲，平均(44.83±6.18)歲；入院時(shí)前白蛋白(PAB)水平為96～185 mg/L，平均(131.73±45.04)mg/L。觀察組男16例，女20例；年齡為27～71歲，平均(45.13±6.09)歲；入院時(shí)PAB水平為97～188 mg/L，平均(131.62±46.17)mg/L。兩組性別、年齡、入院時(shí)PAB水平，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)，此次研究在本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)后開展。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)滿足《肝膽管結(jié)石病診斷治療指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)經(jīng)彩色多普勒超聲檢查、血常規(guī)、肝功能病理學(xué)檢查、磁共振胰膽管成像證實(shí)，伴不同程度的腹部疼痛、高熱、黃疸癥狀。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)過敏性疾病患者；(2)肝腎功能障礙患者；(3)先天性心臟病患者。

1.3 干預(yù)方法

予以常規(guī)組患者常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理，護(hù)理措施包括與患者講解肝膽管結(jié)石的相關(guān)病理知識(shí)、積極解答患者對(duì)于治療的疑問、術(shù)后施以并發(fā)癥緩解措施等。

予以觀察組患者圍術(shù)期預(yù)見性護(hù)理，具體措施包括：

(1)組建預(yù)見性護(hù)理小組：護(hù)理小組由3名護(hù)理人員及一位護(hù)士長(zhǎng)組成，護(hù)理人員事前在院內(nèi)資料庫(kù)查找肝膽管手術(shù)護(hù)理相關(guān)病例資料，結(jié)合本次患者的基本資料，預(yù)估患者可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，并標(biāo)記本次重點(diǎn)護(hù)理內(nèi)容。護(hù)士長(zhǎng)在正式開始護(hù)理工作前對(duì)護(hù)理人員的服務(wù)態(tài)度、穿刺水平、麻醉后應(yīng)激處理水平等進(jìn)行相應(yīng)的測(cè)評(píng)，在護(hù)理人員通過考核后正式開始進(jìn)行護(hù)理工作。

(2)術(shù)前護(hù)理：①詢問患者是否有肝腎治療藥物過敏史，結(jié)合患者的實(shí)際病情及其對(duì)于病情的擔(dān)憂，講解肝膽管結(jié)石的治療過程、術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防措施，評(píng)估患者各重要器官及血液系統(tǒng)功能。②密切關(guān)注患者是否出現(xiàn)低蛋白血癥，靜脈輸注氨基酸、脂肪乳等營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑。③對(duì)于術(shù)前伴有黃疸癥狀者予以維生素K1、維生素B肌注或靜滴，同時(shí)靜脈輸注適量護(hù)肝藥物。④提醒患者勿抓撓局部瘙癢肌膚，為患者修剪指甲，涂拭止癢藥水以緩解不適感。⑤術(shù)前給予膽酸、乳果糖等口服以維持術(shù)前膽管中酸堿平衡，同時(shí)加強(qiáng)胃腸黏膜保護(hù)。

(3)術(shù)后護(hù)理：①預(yù)防感染：確認(rèn)導(dǎo)管處于負(fù)壓引流狀態(tài)，定期沖洗、更換導(dǎo)管及引流瓶，及時(shí)清理引流液避免堵塞，每日測(cè)定膽紅素量。保持切口敷料干燥，若有滲液或出現(xiàn)紅腫則及時(shí)更換敷料或行引流。定期清洗會(huì)陰部肌膚，密切觀察尿袋中尿液色澤等，若顏色出現(xiàn)異常需酌情調(diào)節(jié)飲食，囑常飲水。②體征監(jiān)測(cè)：若患者出現(xiàn)腹痛、黃疸加重等腸梗阻典型癥狀，需及時(shí)采取對(duì)癥處理措施，并加強(qiáng)腹腔引流液觀察以防膽漏。③營(yíng)養(yǎng)護(hù)理：術(shù)后1 d根據(jù)患者耐受程度給予10%葡萄糖溶液250～500 mL或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑。術(shù)后3～7 d對(duì)于部分出現(xiàn)消化道癥狀的患者采取加溫、減慢靜滴速度、益生菌營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充等措施。

1.4 觀察指標(biāo)

營(yíng)養(yǎng)狀況及肝功能改善情況：分別于兩組患者干預(yù)前、干預(yù)后采集其晨起空腹外周靜脈血標(biāo)本，采用羅氏COBAS全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定其PAB、白蛋白(Albumin，ALB)水平。

負(fù)性情緒改善情況：依據(jù)漢密爾頓焦慮量表(HAMA)、漢密爾頓抑郁量表17項(xiàng)版(HAMD-17)的相關(guān)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)兩組干預(yù)前、干預(yù)后的焦慮、抑郁程度。HAMA從肌肉系統(tǒng)癥狀、談話行為等維度評(píng)估客觀焦慮程度，得分＞14分則存在焦慮癥狀，得分與焦慮程度成正比。HAMD-17從精神性焦慮、工作和興趣等維度評(píng)估客觀抑郁程度，得分＞16分則存在抑郁癥狀，得分與抑郁程度成正比。

生活質(zhì)量改善情況：參考?xì)W洲癌癥研究與治療組織生活質(zhì)量核心問卷(EORTC QLQ C30)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)兩組干預(yù)前后的生活質(zhì)量，EORTC QLQ C30包括軀體功能、角色功能、認(rèn)知功能、情緒功能及社會(huì)功能5個(gè)維度的評(píng)價(jià)內(nèi)容，各維度均為百分制計(jì)分，分?jǐn)?shù)越高表示生活質(zhì)量越佳。

記錄兩組并發(fā)癥(切口開裂或感染、胸腔積液、腸梗阻、膽漏)的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組干預(yù)前后PAB、ALB水平比較

干預(yù)前，組間PAB、ALB水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)；干預(yù)后，觀察組PAB及ALB水平均高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。見表1。

表1 兩組干預(yù)前后PAB、ALB水平比較(± s )

2.2 兩組干預(yù)前后HAMA、HAMD-17評(píng)分比較

干預(yù)前，組間HAMA、HAMD-17得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)；干預(yù)后，觀察組HAMA、HAMD-17得分均低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。見表2。

表2 兩組干預(yù)前后HAMA、HAMD-17評(píng)分比較(± s )

2.3 兩組干預(yù)前后EORTC QLQ C30評(píng)分比較

干預(yù)前，組間EORTC QLQ C30各維度評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)；經(jīng)過干預(yù)，觀察組EORTC QLQ C30各維度評(píng)分均高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。見表3。

表3 兩組干預(yù)前后EORTC QLQ C30評(píng)分比較(± s )

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為2.78%，低于常規(guī)組的22.22%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討 論

無論是肝膽管結(jié)石本身還是手術(shù)應(yīng)激均會(huì)對(duì)患者造成不利影響，再加上患者術(shù)后腹部創(chuàng)傷刺激痛覺神經(jīng)，使其整體生存質(zhì)量難以維持在正常水平。預(yù)見性護(hù)理能夠基于患者的基本資料，從多個(gè)角度去分析患者的行為、思維模式，為其提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。

3.1 預(yù)見性護(hù)理對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況及肝功能的影響

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組PAB及ALB水平均高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，此結(jié)果可印證預(yù)見性護(hù)理在改善肝膽管結(jié)石患者圍手術(shù)期內(nèi)肝功能及營(yíng)養(yǎng)狀況的有效性。PAB、ALB均能夠評(píng)估個(gè)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)并作為肝功能損傷早期敏感性監(jiān)測(cè)指標(biāo)，若機(jī)體處于營(yíng)養(yǎng)不良、負(fù)氮平衡狀態(tài)或出現(xiàn)肝臟功能損傷時(shí)，以上指標(biāo)水平表現(xiàn)為異常。術(shù)前根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，予以維生素補(bǔ)充劑、護(hù)肝藥物，可有效改善患者免疫系統(tǒng)功能，提高其手術(shù)耐受力，加快其肝臟生理功能恢復(fù)。術(shù)后給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑或益生菌營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，可維持腸道黏膜細(xì)胞完整性，繼而改善機(jī)體正常代謝，促使其順利渡過應(yīng)激反應(yīng)期。

3.2 預(yù)見性護(hù)理對(duì)患者心理狀態(tài)的影響

本研究結(jié)果顯示，觀察組HAMA、HAMD得分均低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，此結(jié)果可證實(shí)預(yù)見性護(hù)理在改善肝膽管結(jié)石患者圍手術(shù)期心理狀態(tài)的有效性。術(shù)前基于患者目前的身體狀況、心理狀態(tài)來進(jìn)行病理知識(shí)教育，可破除患者的錯(cuò)誤認(rèn)知，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)。為患者提供合理的并發(fā)癥預(yù)防建議，有利于構(gòu)建穩(wěn)定的并發(fā)癥防控機(jī)制，從心理及生理兩個(gè)方面穩(wěn)定患者的情緒狀態(tài)，減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)。

3.3 預(yù)見性護(hù)理對(duì)術(shù)后不良反應(yīng)控制效果的影響

觀察本研究結(jié)果可見，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為2.78%，低于常規(guī)組的16.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，該結(jié)果提示在肝膽管結(jié)石圍手術(shù)期內(nèi)應(yīng)用預(yù)見性護(hù)理有助于減少術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生。醫(yī)護(hù)人員囑咐患者勿抓撓傷口，可降低其傷口感染的可能性。術(shù)前檢查患者各項(xiàng)系統(tǒng)功能并關(guān)注患者是否出現(xiàn)黃疸、低蛋白血癥，術(shù)后密切監(jiān)測(cè)引流狀態(tài)，可避免患者因免疫功能低下、微循環(huán)失調(diào)、炎性因子增加而繼發(fā)術(shù)后感染。

3.4 預(yù)見性護(hù)理對(duì)患者生活質(zhì)量的影響

本研究結(jié)果顯示，觀察組生活質(zhì)量改善情況優(yōu)于對(duì)照組，分析原因與主動(dòng)性較強(qiáng)的預(yù)見性護(hù)理預(yù)先化除各類影響患者預(yù)后的不利因素有關(guān)。首先，圍繞肝膽管結(jié)石手術(shù)流程，預(yù)測(cè)患者術(shù)中可能出現(xiàn)的麻醉不良反應(yīng)、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，能夠提前采取防控措施，予以營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑、肝保護(hù)藥物維持生命體征，確?；颊咭苑€(wěn)定的生理狀態(tài)渡過圍術(shù)期。其次，術(shù)后愈合同樣是預(yù)后重要影響因素，術(shù)后根據(jù)患者傷口引流情況、營(yíng)養(yǎng)需求來提供藥物進(jìn)行干預(yù)，能夠確?；颊咝g(shù)后不易受到引流不暢、營(yíng)養(yǎng)不良等不利因素影響而出現(xiàn)生活質(zhì)量下降的情況。在積極補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)、維持基本體征的同時(shí)開展健康宣教，可將病情好轉(zhuǎn)這一正面信息作為患者調(diào)節(jié)心理狀態(tài)的工具，實(shí)現(xiàn)生活質(zhì)量的提升。

綜上所述，于肝膽管結(jié)石患者圍手術(shù)期內(nèi)應(yīng)用預(yù)見性護(hù)理，有助于改善患者的肝功能及營(yíng)養(yǎng)狀況，減輕其負(fù)性情緒，提升其生活質(zhì)量，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。