彩超對(duì)急性心肌梗死患者亞急性左室游離壁破裂的診斷及預(yù)后評(píng)估價(jià)值分析

楊楊

(河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院 心內(nèi)科，河南 洛陽 471000)

急性心肌梗死(AMI)是一種臨床常見的心血管疾病，該病具有較高的發(fā)病率和病死率，患者會(huì)因冠狀動(dòng)脈發(fā)生急性、持續(xù)性缺血缺氧癥狀而引起心肌壞死。發(fā)病時(shí)多表現(xiàn)為胸骨后劇烈疼痛癥狀，伴有明顯心肌酶水平升高現(xiàn)象，容易誘發(fā)左心室游離壁破裂(LVWR)、心源性休克和心力衰竭等并發(fā)癥，其中左心室游離壁破裂是急性心肌梗死相對(duì)少見但嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，發(fā)生率約為1.7%～4.8%。另有統(tǒng)計(jì)顯示10%～25%的急性心肌梗死尸檢中發(fā)現(xiàn)了左心室游離壁破裂的現(xiàn)象，同時(shí)其也是導(dǎo)致冠心病死亡的第二大要因。臨床根據(jù)左心室游離壁破裂的病程分為急性和亞急性，相比急性者，亞急性左心室游離壁破裂的起病隱匿，缺乏特異性癥狀，少數(shù)僅可存活數(shù)周，危及患者生命安全，因此對(duì)于急性心肌梗死患者亞急性左室游離壁破裂及時(shí)給予準(zhǔn)確的診斷和治療對(duì)改善其預(yù)后有重要意義。目前心臟超聲造影雖是診斷亞急性左室游離壁破裂的最佳影像學(xué)方法，但容易受患者病情危重的影響，無法實(shí)施，故對(duì)常規(guī)超聲所見需給予足夠重視?，F(xiàn)本研究通過選取河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的62例急性心肌梗死患者展開研究，分析彩超對(duì)急性心肌梗死患者亞急性左室游離壁破裂的診斷及預(yù)后評(píng)估價(jià)值，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)本院2017年1月至2021年12月收治的62例急性心肌梗死患者展開研究。62例患者中男41例，女21例；年齡42～75歲，平均(62.15±10.64)歲；發(fā)病至就診時(shí)間0.5～4 h、平均(2.55±0.64) h；疾病類型：急性前壁(包括前壁、前間壁、廣泛前璧及前壁合并下壁)心肌梗死33例，急性非前壁(包括高側(cè)壁、下璧、下壁合并右心室或后壁)心肌梗死16例，急性非ST段抬高型心肌梗死13例；治療方式：急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的共35例，急診溶栓治療的27例。所有患者均接受彩超檢查，本項(xiàng)研究的開展已獲得本院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患符合《急性心肌梗死診斷和治療指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)，患病者多伴有持久且劇烈的胸骨后疼痛癥狀，明確診斷為急性心肌梗死；(2)對(duì)本研究知情同意；(3)對(duì)相關(guān)檢查無禁忌癥。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有嚴(yán)重的肝臟、腎臟病變；(2)合并感染性疾病、自身免疫性疾??；(3)惡性腫瘤患者。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)出現(xiàn)典型的胸痛，起病急驟，疼痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，位于胸骨后或心前區(qū)，可向左頸、左臂放射，疼痛呈壓榨性，常伴有瀕死感。(2)典型的心電圖演變過程；(3)血清酶學(xué)改變，肌酸激酶，肌酸激酶同工酶，肌鈣蛋白，以上幾條符合兩條可確診。

亞急性左室游離壁破裂診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)出現(xiàn)血壓下降、上腹部不適、胸悶或氣短等任一癥狀；(2)超聲顯示心包積液；(3)心包穿刺抽出液為血性。

1.3 方法

1.3.1 資料收集

記錄患者一般資料，包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、入院時(shí)血壓、既往史(高血壓史、糖尿病史、吸煙史、飲酒史、早發(fā)冠心病家族史)。

1.3.2 彩超檢查

設(shè)備為荷蘭飛利浦公司產(chǎn)iE33彩超診斷儀。檢查選擇探頭頻率在7～12 MHz為宜，隨后醫(yī)護(hù)人員協(xié)助患者取左側(cè)臥位，在保持平穩(wěn)呼吸的基礎(chǔ)上將探頭置于患者胸腔前，緊貼皮膚進(jìn)行掃查，重點(diǎn)掃查其左心室長(zhǎng)軸、短軸、兩腔、三腔心及心尖四腔，并觀察非標(biāo)準(zhǔn)切面，注意患者心腔大小、心包結(jié)構(gòu)、心室壁運(yùn)動(dòng)、心臟功能及瓣膜結(jié)構(gòu)功能等，對(duì)有明確階段性運(yùn)動(dòng)異常者觀察有無心包積液，詳細(xì)記錄心肌回聲中斷數(shù)目、部位、心包積液的量及回聲等，心包積液出現(xiàn)時(shí)間(超聲發(fā)現(xiàn)心包積液距胸痛發(fā)作的時(shí)間)、心包積液量(測(cè)量心包腔不同部位的最寬處)以及有無回聲。此外，醫(yī)護(hù)人員需對(duì)患者治療措施、預(yù)后進(jìn)行隨訪。結(jié)束檢查后，由兩名具備豐富經(jīng)驗(yàn)的超聲科醫(yī)師經(jīng)雙盲法獨(dú)立進(jìn)行閱片，對(duì)圖像最終判讀結(jié)果進(jìn)行記錄，當(dāng)出現(xiàn)意見上的分歧時(shí)，需要協(xié)商討論后得出最終的診斷意見。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較

急性心肌梗死(AMI)伴亞急性左室游離壁破裂(LVWR)一般資料中收縮壓高于不伴亞急性LVWR患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，其余指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較[n(%)，± s ]

2.2 兩組超聲檢查特征比較

AMI伴亞急性LVWR患者的心包積液出現(xiàn)時(shí)間短于AMI不伴亞急性LVWR，心包積液量高于AMI不伴亞急性LVWR患者，出現(xiàn)回聲的人數(shù)占比高于AMI不伴亞急性LVWR，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。見表2。

表2 兩組超聲檢查特征比較[± s ，n(%)]

2.3 兩組心包積液有無回聲患者的預(yù)后情況比較

隨訪3～6個(gè)月，AMI伴亞急性LVWR心包積液有回聲與無回聲患者的死亡率相比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)，但至1年時(shí)，AMI伴亞急性LVWR心包積液有回聲患者的死亡率高于無回聲者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。見表3。

表3 兩組心包積液有無回聲患者的預(yù)后情況比較[n(%)]

3 討 論

急性心肌梗死是心血管內(nèi)科最常見的危重癥，該病具有疾病急驟、病情兇險(xiǎn)且進(jìn)展較快的特點(diǎn)，且臨床發(fā)病率、致殘率和病死率均處于較高的水平。有研究統(tǒng)計(jì)，急性心肌梗死幸存者1年內(nèi)的病死率大約在5%～15%，而在病死的患者中近50%在死亡前無任何征兆。左心室游離壁破裂作為急性心肌梗死危重并發(fā)癥之一，可分為急性與亞急性，急性是指心臟破裂口較大，心室腔與心包腔直接相連，進(jìn)展快，癥狀具有一定特異性，往往在確診前即可死亡；而亞急性則表示心臟破裂的裂口較小，尚未完全突破心肌全層或心外膜，出現(xiàn)局部血腫或滲血，導(dǎo)致心包壓塞，臨床癥狀缺乏特異性，部分患者可存活至數(shù)年或數(shù)周。

目前有關(guān)心臟破裂的好發(fā)人群已經(jīng)明確，主要在急性心肌梗死冠狀動(dòng)脈血管急性閉塞患者中，這類患者側(cè)支循環(huán)缺乏，無缺血預(yù)適應(yīng)的心肌心包，短期內(nèi)血運(yùn)無法重建，心肌梗死區(qū)域內(nèi)細(xì)胞壞死、脆性增加，并且伴隨血液壓力的增加，心室腔擴(kuò)張，并使其牽拉變薄，而未梗死區(qū)域與梗死區(qū)域的細(xì)胞收縮力形成剪切作用，最終導(dǎo)致心臟破裂，故心臟破裂的好發(fā)部位多集中在正常心肌與壞死心肌的交界處。錢賡在研究中表示，女性高齡、就診時(shí)間延遲、就診時(shí)的高血壓及就診時(shí)血肌酐升高是心肌梗死后左心室游離壁破裂的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。陳治奎亦在研究中通過回顧性分析21例急性心肌梗死并發(fā)心臟游離壁破裂患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)年齡、收縮壓、血紅細(xì)胞壓積可能是誘發(fā)急性心肌梗死并發(fā)心臟游離壁破裂的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。而本研究結(jié)果顯示：AMI伴亞急性LVWR患者的收縮壓明顯高于AMI不伴亞急性LVWR患者，這與上述學(xué)者的研究成果相符，其原因主要與正常心肌與梗死區(qū)域形成剪切力增加有關(guān)。

盡管研究人員明確了影響AMI伴亞急性LVWR患者的相關(guān)危險(xiǎn)因素后，開展急診冠狀動(dòng)脈介入治療，使患者左心室游離壁破裂的發(fā)病率有所下降，但該病病情兇險(xiǎn)，致死率高，仍然是臨床值得關(guān)注的話題之一，選擇一種有效的檢查方式對(duì)于疾病的準(zhǔn)確診斷和治療對(duì)挽救患者生命有重大意義。目前，冠狀動(dòng)脈超聲造影檢查一直被視為急性心肌梗死診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但該方式對(duì)技術(shù)水平和設(shè)備要求較高，且具有較多的禁忌癥，所以臨床應(yīng)用范圍有限。相比之下，超聲作為臨床常見且十分成熟的影像學(xué)檢查技術(shù)，針對(duì)血管情況具備良好的顯影效果，且該技術(shù)經(jīng)濟(jì)性好，因此患者易于接受，彩超檢查中探頭的分辨率較高，能提供出細(xì)小的血流信號(hào)和血流方向以及病變位置血供豐富程度等，本研究通過對(duì)62例急性心肌梗死患者進(jìn)行彩超檢查，結(jié)果顯示：相比單純AMI患者，AMI伴亞急性LVWR患者的心包積液出現(xiàn)時(shí)間明顯更短，心包積液量更高，二者相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，并且有73.33%的患者心包積液出現(xiàn)回聲，這與曲紅培報(bào)道的73.03%患者心包積液表現(xiàn)為有回聲相符。由心包炎所導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)具有一定自限性，通過超聲可聞及心包摩擦音的急性心肌梗死早期心包炎患者多，僅有少量患者無回聲心包積液甚至無明顯心包積液，滲出液主要包括大量纖維素和纖維蛋白，其回聲特點(diǎn)與纖維素比例相關(guān)，而所致心包積液主要成分為血細(xì)胞，血性心包積液的回聲特點(diǎn)與破口大小、出血速度及出血時(shí)間密切相關(guān)。為進(jìn)一步了解預(yù)后，研究隨訪發(fā)現(xiàn)，3～6個(gè)月時(shí)AMI伴亞急性LVWR心包積液有回聲與無回聲患者的死亡率相比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)，但至1年時(shí)，AMI伴亞急性LVWR心包積液有回聲患者的死亡率高于無回聲者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。而在曲紅培的另一項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)，心包積液有回聲與無回聲患者的死亡率相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，該結(jié)果與本文結(jié)果產(chǎn)生差異，由此提示，心包積液有無回聲雖是鑒別患者預(yù)后的重要依據(jù)，但無回聲的心包積液也可能發(fā)生，一旦出現(xiàn)心包積液則應(yīng)警惕有無心肌破裂的發(fā)生。

綜上所述，由于急性心肌梗死后并發(fā)亞急性左心室游離壁破裂相對(duì)罕見，該病的最佳診斷仍在探索之中，而彩超技術(shù)在觀察急性心肌梗死后并發(fā)亞急性左心室游離壁破裂中具有重要作用，尤其是通過觀察心包積液及有無心肌回聲能為疾病診斷及預(yù)后評(píng)估提供重要線索。但本次研究中依舊有一定的不足之處，如選取的樣本數(shù)不多，且病例均是來源于一家醫(yī)院，還需未來增加疾病類型，開展大樣本、多中心研究，深入分析彩超的優(yōu)點(diǎn)和缺陷，為臨床診療工作開展提供依據(jù)。