急性淋巴細(xì)胞白血病維持化療階段患兒的癥狀群及其前哨癥狀的調(diào)查

急性淋巴細(xì)胞白血病是兒童時(shí)期發(fā)病率最高的惡性腫瘤，約占兒童癌癥發(fā)病率的25%，并呈穩(wěn)定上升趨勢(shì)

。 化療是兒童急性淋巴細(xì)胞白血病主要治療方案，一般包括誘導(dǎo)緩解、鞏固強(qiáng)化和維持3 個(gè)階段

。 其中維持化療由口服6-巰基嘌呤和甲氨蝶呤構(gòu)成此階段的周期骨架，從而預(yù)防復(fù)發(fā)、延長(zhǎng)無(wú)事件生存期，以居家治療為主，一般需持續(xù)2～3 年

。 但由于早期密集誘導(dǎo)化療及長(zhǎng)期維持化療等產(chǎn)生的近期或遠(yuǎn)期效應(yīng)，使得患兒遭受各種生理、心理、社會(huì)等復(fù)雜癥狀困擾。 研究人員發(fā)現(xiàn)這些癥狀在臨床上可聚集成群， 并將由2 個(gè)或多個(gè)相互關(guān)聯(lián)且同時(shí)發(fā)生的穩(wěn)定癥狀稱為癥狀群

，癥狀間通過(guò)協(xié)同或強(qiáng)化作用惡化患兒生存結(jié)局。 目前少量關(guān)于急性白血病患兒癥狀群的研究， 往往忽略對(duì)單一治療狀態(tài)下患兒癥狀群的報(bào)告， 不利于醫(yī)護(hù)人員開(kāi)展維持化療期間癥狀群的準(zhǔn)確干預(yù)

。 前哨癥狀一般被認(rèn)為是癥狀群存在的指標(biāo)或標(biāo)記， 可用于評(píng)價(jià)某一癥狀群內(nèi)的其他癥狀，該癥狀可能是一個(gè)有用的評(píng)估指標(biāo)，可作為進(jìn)一步評(píng)估集群內(nèi)其他癥狀的線索， 從而簡(jiǎn)化癥狀群的評(píng)估和管理

。目前，國(guó)內(nèi)外前哨癥狀研究主要集中于成人癌癥患者，如肺癌患者、胃癌患者等

，尚缺乏對(duì)兒童癌癥癥狀群前哨癥狀的研究。本研究采用橫斷面調(diào)查法， 調(diào)查急性淋巴細(xì)胞白血病患兒維持化療階段癥狀群及其前哨癥狀， 以期為急性淋巴細(xì)胞白血病維持化療患兒癥狀群的評(píng)估和管理提供一定的參考依據(jù)。

地鐵施工方法的選擇不僅要滿足其本身使用功能，合理開(kāi)發(fā)利用地上、地下有效空間，而且要考慮施工對(duì)周圍環(huán)境帶來(lái)的影響.施工方法的選擇對(duì)線路埋深、結(jié)構(gòu)形式、工期及土建工程造價(jià)等影響很大.

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 采用便利抽樣法， 選取2020 年6月—2021 年8 月蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院血液科病房收治的急性淋巴細(xì)胞白血病維持化療患兒作為調(diào)查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合我國(guó)《兒童急性淋巴細(xì)胞白血病診療規(guī)范 （2018 年版）》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函〔2018〕868 號(hào)）診斷標(biāo)準(zhǔn)

，經(jīng)過(guò)誘導(dǎo)緩解、早期強(qiáng)化、鞏固強(qiáng)化、 延遲強(qiáng)化后處于維持化療階段的患兒；（2）年齡8～14 歲

；（3）意識(shí)清楚，有一定的認(rèn)知、理解和語(yǔ)言表達(dá)能力， 可準(zhǔn)確描述自己的身體狀況和心理感受；（4）患兒及其家長(zhǎng)均知情同意。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有精神疾病或認(rèn)知障礙；（2） 合并嚴(yán)重軀體損傷、病情危重或不穩(wěn)定；（3）已接受骨髓移植或放療。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 自行編制， 包括2 部分，（1）人口學(xué)資料：包括患兒年齡、性別、居住地、是否為獨(dú)生子女、受教育水平；（2）疾病相關(guān)資料：包括臨床危險(xiǎn)度分層、維持期已接受治療的總時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用支付方式。

6）主枝與大、中、小型結(jié)果枝組均呈單軸、直線延伸，螺旋排列或錯(cuò)生分布，不競(jìng)爭(zhēng)、不輪生、不對(duì)生，不重疊、不交叉、不并生。

2.1 一般資料 137 例急性淋巴細(xì)胞白血病維持化療患兒，年齡（10.53±2.43）歲，其中男87 例（63.5%），女50 例（36.5%）；居住地：鄉(xiāng)村64 例（46.7%），城鎮(zhèn)73 例（53.3%）；61 例（44.5%）為獨(dú)生子女；受教育水平：小學(xué)118 例（86.1%），初中19 例（13.9%）；臨床危險(xiǎn)度分層：低危55 例（40.1%），中危69 例（50.4%），高危13 例（9.5%）；維持期已接受治療的總時(shí)間（4.96±4.15）月；醫(yī)療費(fèi)用支付方式：自費(fèi)21 例（15.3%），城鎮(zhèn)醫(yī)保53 例（38.9%），農(nóng)村合作醫(yī)療59例（43.1%），商業(yè)保險(xiǎn)4 例（2.9%）。

1.3 資料收集方法 采用問(wèn)卷調(diào)查法，由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的3 名調(diào)查員進(jìn)行調(diào)查。 線下調(diào)查采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)向受試者解釋研究目的、意義，獲取患兒及其家長(zhǎng)知情同意后，告知其資料收集方法及注意事項(xiàng)。一般資料調(diào)查表中人口學(xué)資料由患兒及其家長(zhǎng)填寫(xiě)，疾病相關(guān)資料由調(diào)查員查閱病歷完成； 由于8 歲及以上兒童具有獨(dú)立報(bào)告自我身心狀況的能力， 故記憶癥狀評(píng)估量表兒童版由患兒獨(dú)立完成， 如有疑問(wèn)調(diào)查員從旁輔助； 填寫(xiě)完畢后回收并核對(duì)漏項(xiàng)、錯(cuò)誤、多選等情況。 對(duì)于受新冠疫情防控影響、治療依從性較差、 住院時(shí)間短等而無(wú)法面對(duì)面交流的患兒進(jìn)行線上調(diào)查， 采用問(wèn)卷星編制電子問(wèn)卷（https://www.wjx.cn/vm/tyQKKFZ.aspx）， 根據(jù)預(yù)留電話與受試者取得聯(lián)系， 通過(guò)微信向患兒及其家長(zhǎng)解釋問(wèn)卷調(diào)查的目的及填寫(xiě)注意事項(xiàng)； 研究對(duì)象及其家長(zhǎng)在接受口頭知情同意后， 由研究對(duì)象點(diǎn)擊鏈接或掃描問(wèn)卷二維碼自行填寫(xiě)問(wèn)卷，家長(zhǎng)可在旁輔助；為保證資料的完整性將所有條目設(shè)置為“必答題”以保證問(wèn)卷填寫(xiě)的完整性，同時(shí)設(shè)置每個(gè)IP 地址只能填寫(xiě)1次，防止重復(fù)作答；如在填寫(xiě)過(guò)程中有疑問(wèn)，調(diào)查員可通過(guò)微信進(jìn)行遠(yuǎn)程解答和指導(dǎo)。 線下發(fā)放紙質(zhì)版問(wèn)卷87 份，回收有效問(wèn)卷83 份；線上回收問(wèn)卷63份，有效問(wèn)卷54 份；有效回收率為91.3%。

小學(xué)語(yǔ)文教材中包含著大量的傳統(tǒng)文化精髓，新時(shí)期我國(guó)小學(xué)語(yǔ)文教師在積極進(jìn)行小學(xué)生傳統(tǒng)文化素養(yǎng)培養(yǎng)的過(guò)程中，必須深入進(jìn)行教材挖掘，不斷拓展文化教學(xué)資源，結(jié)合學(xué)情有針對(duì)性引入相應(yīng)的課外書(shū)籍與閱讀材料等，為逐漸提升小學(xué)生的愛(ài)國(guó)主義精神奠定基礎(chǔ)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用IBM SPSS Statistics 26.0 和IBM SPSS Modeler18.0 分析數(shù)據(jù)， 計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比描述；計(jì)量資料符合正態(tài)分布，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述； 癥狀群分析采用探索性因子分析并參考癥狀間的Spearman 相關(guān)系數(shù)以獲取較為客觀、合理的癥狀群組成， 通過(guò)Cronbach α 系數(shù)檢驗(yàn)癥狀群的內(nèi)在一致性，其判定標(biāo)準(zhǔn)為

：（1）公因子特征＞1；（2）因子載荷＞0.4；（3）癥狀群至少包含2 個(gè)癥狀且集群內(nèi)癥狀間相關(guān)性優(yōu)于與其他癥狀的相關(guān)性；（4）Cronbach α 系數(shù)＞0.7。 獲取癥狀群后， 采用Apriori 算法進(jìn)行各癥狀群內(nèi)前哨癥狀的判定，設(shè)定前項(xiàng)支持度＞40%、置信度＞60%、置信度＞前項(xiàng)支持度、提升度＞1 為標(biāo)準(zhǔn)條件

，獲取有效關(guān)聯(lián)規(guī)則后，再根據(jù)置信度和提升度比較規(guī)則的準(zhǔn)確性和實(shí)用性

，確定前哨癥狀。 檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

1.2.2 記憶癥狀評(píng)估量表兒童版 （Memorial Symptom Assessment Scale 10-18，MSAS10-18） 本研究采用記憶癥狀評(píng)估量表兒童版評(píng)估急性淋巴細(xì)胞白血病維持化療患兒的癥狀體驗(yàn)。 該量表由Collins等

于2000 年基于成人癌癥多維癥狀量表改編，用于評(píng)估10～18 歲癌癥兒童過(guò)去1 周的癥狀體驗(yàn)。 考慮到癥狀評(píng)估的全面性，原作者Collins 在內(nèi)的多位學(xué)者證實(shí)記憶癥狀評(píng)估量表兒童版同樣可用于評(píng)估1～18 歲患兒的癥狀體驗(yàn)

。 中文版量表由馮芳茗等

于2012 年翻譯及跨文化調(diào)適，通過(guò)患兒自評(píng)和父母代評(píng)方式評(píng)估了4～16 歲癌癥兒童的癥狀體驗(yàn)，其Cronbach α 系數(shù)為0.897。 量表共31 個(gè)條目，其中前23 個(gè)條目從癥狀發(fā)生、頻率、嚴(yán)重度和困擾度進(jìn)行評(píng)估，其余8 個(gè)條目從癥狀的頻率、嚴(yán)重度、困擾度進(jìn)行評(píng)估。由于癥狀群是基于嚴(yán)重度提取，本研究主要調(diào)查患兒癥狀的發(fā)生及嚴(yán)重度， 癥狀的發(fā)生通過(guò)有/無(wú)的形式獲取，嚴(yán)重度采用Liker 4 級(jí)評(píng)分，評(píng)分越高，表示癥狀越嚴(yán)重。本研究正式調(diào)查中該量表的Cronbach α 系數(shù)為0.880。

3.1 急性淋巴細(xì)胞白血病維持化療患兒癥狀群現(xiàn)狀 本研究結(jié)果顯示， 急性淋巴細(xì)胞白血病維持化療患兒存在5 類癥狀群：（1）情緒心理癥狀群由焦慮或擔(dān)憂、感到悲傷、感到緊張、難以集中注意力、急躁易惹和睡眠困難組成。 該集群對(duì)患兒癥狀總變異的解釋程度最大，與Williamson 等

研究相似。 考慮為疾病經(jīng)歷、反復(fù)住院等阻礙患兒心理社會(huì)正常發(fā)展，使其在面臨角色轉(zhuǎn)變、 環(huán)境變化、 疾病復(fù)發(fā)等挑戰(zhàn)時(shí)，易出現(xiàn)焦躁、抑郁、緊張等應(yīng)激情緒

。 （2）胃腸道癥狀群包括惡心、嘔吐、食欲不振、吃東西口味改變和體質(zhì)量下降。 鄭淵等

在未將化療階段進(jìn)行區(qū)分狀態(tài)下， 調(diào)查了2～16 歲急性白血病患兒癥狀體驗(yàn)，將惡心、嘔吐、便秘歸為胃腸道癥狀群，將吃東西口味改變、體質(zhì)量下降、食欲不振歸為口腔相關(guān)癥狀群，雖然統(tǒng)計(jì)方法、研究工具一致，但研究對(duì)象存在異質(zhì)性， 這可能是造成分析結(jié)果差異的重要原因。（3）軀體癥狀群包括口干、咳嗽、疼痛和出汗。 鄭淵等

研究未見(jiàn)此癥狀群，考慮與研究對(duì)象異質(zhì)性、治療狀態(tài)差異性相關(guān)。 但李蓉蓉等

研究發(fā)現(xiàn)，咳嗽、疼痛、疲勞和口干常以集群的形式出現(xiàn)，與本研究結(jié)果相似。 考慮與疾病本身及抑制腺體分泌的化療藥物引起的代謝增加，導(dǎo)致激素水平下降、唾液減少，引起出汗和口干等異常有關(guān)。 （4）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀群由頭痛、眩暈和昏昏欲睡組成，與鄭淵等

研究一致。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀在維持化療患兒中較為常見(jiàn)

，考慮維持化療在預(yù)防中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的同時(shí)，可通過(guò)破壞葉酸穩(wěn)態(tài)或/和直接損傷神經(jīng)元等造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)有關(guān)

。 （5）自我形象受損癥狀群由脫發(fā)、我看起來(lái)不像我自己組成。 可能與化療藥物抑制迅速分裂的毛囊細(xì)胞，出現(xiàn)脫發(fā)、身體形象改變有關(guān)

，與Li 等

研究相似。 由此可見(jiàn)，單一治療狀態(tài)下（相對(duì)于整個(gè)化療周期而言），癥狀群組成及數(shù)量與既往研究存在差異

，因此，未來(lái)可通過(guò)縱向研究探討不同治療狀態(tài)下癥狀群的變化規(guī)律，促進(jìn)白血病患兒癥狀管理領(lǐng)域的發(fā)展。

為了控制干擾，保證癥狀群的臨床意義，將發(fā)生率≤25%的7 個(gè)癥狀剔除； 剩余癥狀將基于嚴(yán)重度進(jìn)行主成分分析和最大方差旋轉(zhuǎn)法的因子分析， 結(jié)果顯示，KMO 值為0.824，Bartlett 球形檢驗(yàn)P＜0.001，表明因子分析樣本量充足，且癥狀間存在共同因素。經(jīng)分析獲取5 個(gè)因子累計(jì)方差解釋率為72.6%，見(jiàn)表1。結(jié)合癥狀間Spearman 秩相關(guān)顯示，因子2 中缺乏活力與體質(zhì)量下降、便秘?zé)o相關(guān)性（r

=0.158、0.089，P＞0.05），且便秘與因子1 中睡眠困難（r

=0.409）的相關(guān)性優(yōu)于與群內(nèi)癥狀嘔吐（r

=0.397）的相關(guān)性；因子5 中皮膚改變與群內(nèi)其他癥狀相關(guān)性未見(jiàn)優(yōu)于與群外癥狀相關(guān)性，且皮膚瘙癢與脫發(fā)、我看起來(lái)不像我自己無(wú)相關(guān)性（r

=0.109、0.144，P＞0.05），脫發(fā)與我看起來(lái)不像我自己相關(guān)性最大（r

=0.814）;其余因子內(nèi)癥狀間均呈顯著正相關(guān)（r

=0.540～0.909，P＜0.001）。故，刪除缺乏活力、便秘、皮膚瘙癢、皮膚改變。 根據(jù)癥狀群判斷標(biāo)準(zhǔn)

，最終獲取5 個(gè)癥狀群分別為：（1）情緒心理癥狀群：焦慮或擔(dān)憂、感到悲傷、感到緊張、難以集中注意力、急躁易惹、睡眠困難；（2）胃腸道癥狀群：食欲不振、惡心、吃東西口味改變、嘔吐、體質(zhì)量下降；（3）軀體癥狀群：口干、咳嗽、疼痛、出汗；（4）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀群：眩暈、頭痛、昏昏欲睡；（5）自我形象受損癥狀群：脫發(fā)，我看起來(lái)不像我自己。5 個(gè)癥狀群的Cronbach α 系數(shù)分別為0.943、0.906、0.874、0.891、0.900。

2.3.4 頭痛為神經(jīng)系統(tǒng)癥狀群的前哨癥狀 通過(guò)Apriori 算法在神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)癥狀群中進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，共生成6 條有效關(guān)聯(lián)規(guī)則，見(jiàn)表5。 其中頭痛—眩暈、 頭痛—昏昏欲睡的規(guī)則置信度分別為91.2%、87.7%，提升度分別為1.9、1.8。根據(jù)前哨癥狀判定標(biāo)準(zhǔn)

，頭痛為神經(jīng)系統(tǒng)癥狀群的前哨癥狀。

3.2 急性淋巴細(xì)胞白血病維持化療患兒癥狀群的前哨癥狀

2.3.1 睡眠困難為情緒心理癥狀群的前哨癥狀 通過(guò)Apriori 算法在情緒心理癥狀群中進(jìn)行關(guān)聯(lián)性分析，共生成22 條有效關(guān)聯(lián)規(guī)則，見(jiàn)表2。 其中睡眠困難—焦慮或擔(dān)憂、睡眠困難—急躁易惹、睡眠困難—感到悲傷、睡眠困難—難以集中注意力、睡眠困難—感到緊張的規(guī)則置信度分別為96.1%、96.1%、94.7%、92.1%、89.5%，提升度為1.5。 根據(jù)前哨癥狀判定標(biāo)準(zhǔn)

，睡眠困難與群內(nèi)癥狀均具有強(qiáng)關(guān)聯(lián)規(guī)則且與其他癥狀相比規(guī)則準(zhǔn)確性較高、實(shí)用性較好。 因此，睡眠困難為情緒心理癥狀群的前哨癥狀。

2.3.2 嘔吐為胃腸道癥狀群的前哨癥狀 通過(guò)Apriori 算法在胃腸道癥狀群中進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，共生成14 條有效關(guān)聯(lián)規(guī)則，見(jiàn)表3。其中嘔吐—惡心、嘔吐—食欲不振、嘔吐—吃東西口味改變、嘔吐—體質(zhì)量下降的規(guī)則置信度分別為98.1%、98.1%、97.1%、96.2%，提升度分別為1.2、1.2、1.2、1.1。根據(jù)前哨癥狀判定標(biāo)準(zhǔn)

，嘔吐為胃腸道癥狀群的前哨癥狀。

看他提著菜籃，仰起小臉兒，映在滿眼的槐花中，那神態(tài)跟他狼剩兒哥一模一樣！當(dāng)年的情形恍如昨日：我踮起腳尖兒，摘下槐花遞給狼剩兒，他提著菜籃跟在后頭，到提不動(dòng)了，才把菜籃放地上，再來(lái)接過(guò)我摘下的花串兒……槐花年年開(kāi)，可當(dāng)年立在花下的那個(gè)小人兒，如今還流落在遠(yuǎn)方的他鄉(xiāng)。瞄著眼前的槐生，這個(gè)小人兒也是立在花下。一念百感生，我悄悄流出淚來(lái)。

阿花不看我，嘆著氣說(shuō)，我這廟小，請(qǐng)不動(dòng)你這尊菩薩，只好這么做了。如果你不幫我，我一個(gè)女人要撐起一個(gè)廠，容易嗎？阿花把頭埋在掌心里，手指擋住了眼睛。

2.3.5 脫發(fā)為自我形象受損癥狀群的前哨癥狀 通過(guò)Apriori 算法在自我形象受損癥狀群中進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，共生成1 條有效關(guān)聯(lián)規(guī)則。脫發(fā)—我看起來(lái)不像我自己的前項(xiàng)支持度為67.9%，置信度為91.4%，提升度分別為1.4。 規(guī)則滿足前項(xiàng)支持度＞40%，置信度＞60%，提升度＞1，且置信度＞前項(xiàng)支持度

，因此脫發(fā)為自我形象受損癥狀群的前哨癥狀。

2.3.3 咳嗽為軀體癥狀群的前哨癥狀 通過(guò)Apriori算法在軀體癥狀群中進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析， 共生成10條有效關(guān)聯(lián)規(guī)則，見(jiàn)表4。 其中咳嗽—出汗、咳嗽—口干、 咳嗽—疼痛的規(guī)則置信度分別為100.0%、98.7%、96.0%，提升度分別為1.3、1.5、1.5。 根據(jù)前哨癥狀判定標(biāo)準(zhǔn)

，咳嗽為軀體癥狀群的前哨癥狀。

(3) 通過(guò)構(gòu)建分裂過(guò)程中染色體變化的模型，鍛煉動(dòng)手能力；在探究過(guò)程中，嘗試通過(guò)小組合作的方式，提升合作學(xué)習(xí)能力，增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)意識(shí)，培養(yǎng)創(chuàng)新精神；通過(guò)細(xì)胞周期大轉(zhuǎn)盤的拼裝游戲，提高實(shí)踐能力，提升綜合運(yùn)用知識(shí)的能力。

3 討論

2.2 急性淋巴細(xì)胞白血病維持化療患兒癥狀群

2.3 急性淋巴細(xì)胞白血病維持化療患兒各癥狀群中前哨癥狀分析結(jié)果

3.2.1 睡眠困難是情緒心理癥狀群的前哨癥狀 本研究結(jié)果顯示， 睡眠困難是情緒心理癥狀群的前哨癥狀?；熕幬锏亩拘苑磻?yīng)、環(huán)境變化或反復(fù)就診引起睡眠—覺(jué)醒節(jié)律紊亂，誘發(fā)睡眠困難；而睡眠困難影響下丘腦—垂體—腎上腺軸， 破壞炎癥/免疫系統(tǒng)，誘導(dǎo)炎性細(xì)胞因子釋放，進(jìn)而影響患兒情緒調(diào)節(jié)能力，出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)面情緒

。 因此，醫(yī)護(hù)人員可鼓勵(lì)患兒在身體狀況允許的范圍內(nèi)進(jìn)行低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)

，協(xié)助患兒養(yǎng)成規(guī)律的睡眠習(xí)慣等；此外，提供眼罩和耳塞可減少環(huán)境對(duì)患兒睡眠—覺(jué)醒節(jié)律的影響，以此改善睡眠問(wèn)題，達(dá)到緩解情緒心理癥狀群的目的。

3.2.2 嘔吐是胃腸道癥狀群的前哨癥狀 本研究結(jié)果顯示，嘔吐為胃腸道癥狀群的前哨癥狀。由于口服6-巰基嘌呤、甲氨蝶呤具有中度致嘔風(fēng)險(xiǎn)

，即刺激小腸嗜鉻細(xì)胞釋放5-羥色胺，引起迷走傳入神經(jīng)興奮，導(dǎo)致嘔吐反射，引發(fā)惡心、食欲不振、吃東西口味改變等胃腸道反應(yīng)，進(jìn)而出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良、體質(zhì)量下降等癥狀。胃腸道相關(guān)癥狀群具有劑量限制性效應(yīng)，其嚴(yán)重與否暗示著患兒對(duì)化療耐受程度。 因此醫(yī)護(hù)人員需重視對(duì)患兒嘔吐癥狀的評(píng)估和管理， 指導(dǎo)患兒及家長(zhǎng)定期反饋嘔吐情況，以便及時(shí)調(diào)整化療劑量，獲取最佳治療結(jié)局。 此外，采取放松療法、穴位刺激等

緩解嘔吐的頻率及嚴(yán)重度，以預(yù)防或減緩集群內(nèi)其他癥狀發(fā)生。

3.2.3 咳嗽是軀體癥狀群的前哨癥狀 本研究結(jié)果顯示,咳嗽是軀體癥狀群的前哨癥狀。 可能與甲氨蝶呤誘發(fā)的藥源性咳嗽或呼吸道感染導(dǎo)致的咳嗽有關(guān)

，而咳嗽的神經(jīng)通路可觸發(fā)傷害感受器，傳遞外周疼痛刺激，表現(xiàn)出軀體疼痛

，常伴隨著出汗、口干等癥狀。 由此可見(jiàn)，在居家護(hù)理期間，一旦出現(xiàn)咳嗽， 需觀察患兒咳嗽特征并積極尋求醫(yī)護(hù)人員的幫助，排查藥源性咳嗽或呼吸道感染的可能，以便給予針對(duì)性的干預(yù)，達(dá)到緩解軀體癥狀群的目的。 此外，醫(yī)護(hù)人員可對(duì)患兒及家長(zhǎng)進(jìn)行感染預(yù)防相關(guān)知識(shí)教育如勤通風(fēng)、保持手衛(wèi)生，佩戴口罩等，以提高患兒及家長(zhǎng)防護(hù)意識(shí)，從控制癥狀向預(yù)防癥狀轉(zhuǎn)變。

3.3.4 頭痛是神經(jīng)系統(tǒng)癥狀群的前哨癥狀 本研究結(jié)果顯示，頭痛是神經(jīng)系統(tǒng)癥狀群的前哨癥狀?？赡転轭^痛直接誘發(fā)群內(nèi)其他癥狀， 例如頭痛患者常伴有頭暈、乏力，繼而出現(xiàn)嗜睡。 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀群可能存在某個(gè)機(jī)制或共同的病因引發(fā)或加劇群內(nèi)其他癥狀，而頭痛最能反映集群內(nèi)其他癥狀的聯(lián)系。 中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累對(duì)患兒生存結(jié)局具有重要影響，但Sadighi 等

研究發(fā)現(xiàn)67%頭痛患兒從未尋求醫(yī)護(hù)人員的幫助。 由此可見(jiàn)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)指導(dǎo)患兒及家屬，一旦出現(xiàn)頭痛癥狀，尤其是輕度頭痛（易被忽視），應(yīng)盡早就醫(yī)， 以尋找引發(fā)頭痛的原因并排查神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性病變的可能， 避免頭痛癥狀加重或發(fā)生不可逆神經(jīng)損傷；此外，可采用放松訓(xùn)練、行為認(rèn)知療法等

進(jìn)行個(gè)性化干預(yù)，以緩解頭痛嚴(yán)重程度，預(yù)防或減緩其他癥狀的發(fā)展，達(dá)到最佳癥狀管理結(jié)局。

根據(jù)虛擬現(xiàn)實(shí)工具箱樹(shù)節(jié)點(diǎn)信息，將研究對(duì)象的geomery節(jié)點(diǎn)中的point性質(zhì)，和SFRotation性質(zhì)輸入，已知Viking海盜號(hào)的三角形面片信息有6399個(gè)，Toutatis小行星的三角形面片信息有7625個(gè)，根據(jù)第2節(jié)的研究?jī)?nèi)容，運(yùn)行碰撞檢測(cè)過(guò)程，隨著檢測(cè)時(shí)間的優(yōu)化計(jì)算，得出碰撞時(shí)的檢測(cè)點(diǎn)信息，如圖5。

3.3.5 脫發(fā)是自我形象受損癥狀群的前哨癥狀 本研究結(jié)果顯示， 脫發(fā)是自我形象受損癥狀群的前哨癥狀?；熕幬锶?-巰基嘌呤通過(guò)抑制快速增殖的毛囊細(xì)胞使患兒出現(xiàn)脫發(fā)

，而隨著病情的平穩(wěn)和日常生活的恢復(fù)，使得患兒較多關(guān)注身體形象變化。因此，醫(yī)護(hù)人員及家長(zhǎng)可采用社會(huì)支持、同伴互動(dòng)、信息支持、 認(rèn)知重構(gòu)等改善患兒對(duì)身體外貌變化的主觀感受， 使其能正確的看待疾病及其身體外貌變化；此外，患兒可通過(guò)假發(fā)或帽子等以弱化身體外貌改變，從而達(dá)到緩解自我形象受損癥狀群的目的。

4 本研究的局限性

本研究的局限性在于，未考慮癥狀潛在維度差異及癥狀出現(xiàn)的先后順序，且只采用一種統(tǒng)計(jì)分析方法探索癥狀群的前哨癥狀。 因此，今后有待于進(jìn)行縱向多維度調(diào)查并采用多種統(tǒng)計(jì)分析方法以進(jìn)一步探討。

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