PDCA循環(huán)法的集束化綜合護(hù)理在提高PICU患兒VAP防控措施規(guī)范率中的應(yīng)用

歐陽麗梅，歐婉瑩，陳怡芬，何惠英

(廣東醫(yī)科大學(xué)順德婦女兒童醫(yī)院 佛山市順德區(qū)婦幼保健院 廣東佛山528300)

PDCA循環(huán)法是外國學(xué)者提出的一種管理方法，其分為計(jì)劃(P)、實(shí)施(D)、檢查(C)、處理(A)4個(gè)階段，旨在通過實(shí)施科學(xué)、標(biāo)準(zhǔn)的循環(huán)體系，以期提升管理效率及護(hù)理質(zhì)量[1-2]。而集束化護(hù)理是集合一系列擁有循證依據(jù)的護(hù)理措施，對(duì)臨床疾病進(jìn)行綜合性護(hù)理的一種模式[3]。兒科重癥監(jiān)護(hù)病房(PICU)中患兒病情較重，且部分患兒未具備完善的表達(dá)能力，無法準(zhǔn)確表述自身感受，需要在護(hù)理人員予以全面關(guān)懷、護(hù)理[4]。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)指本身未發(fā)生肺部感染的患者經(jīng)機(jī)械通氣后48 h至拔管后48 h內(nèi)發(fā)生的肺炎，屬于醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)，VAP發(fā)病率、病死率均較高，且患者并發(fā)癥較多[5-6]。既往常規(guī)護(hù)理是在發(fā)生VAP后進(jìn)行處理，未能對(duì)VAP發(fā)生進(jìn)行有效預(yù)防。2020年1月1日～12月31日，我們對(duì)收治的39例留置氣管插管患兒實(shí)施PDCA循環(huán)法的集束化綜合護(hù)理，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月1日～2020年12月31日PICU收治的59例留置氣管插管患兒作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合氣管插管機(jī)械通氣指征[7]者；②預(yù)計(jì)機(jī)械通氣時(shí)間>48 h者；③年齡<14歲者；④監(jiān)護(hù)人充分知情本研究且同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重免疫缺陷者；②合并惡性腫瘤者；③患兒監(jiān)護(hù)人存在溝通障礙者。將2019年1月1日～12月31日收治的20例留置氣管插管患兒作為對(duì)照組，男15例(75.00%)、女5例(25.00%)，年齡：<1歲14例(70.00%)，1～2歲2例(10.00%)，>2歲4例(20.00%)；疾病類型：呼吸道疾病14例(70.00%)，其他6例(30.00%)。將2020年1月1日～12月31日收治的39例留置氣管插管患兒作為觀察組，男25例(64.10%)、女14例(35.90%)，年齡：<1歲31例(79.49%)，1～2歲2例(5.13%)，>2歲6例(15.38%)；疾病類型：呼吸道疾病30例(76.92%)，消化道疾病2例(5.13%)，其他7例(17.95%)。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法 對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，包括床單元整理、肢體護(hù)理、眼部護(hù)理、呼吸道回路管理、間歇鎮(zhèn)靜、預(yù)防誤吸、吸痰管理等，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。觀察組實(shí)施PDCA循環(huán)法的集束化綜合護(hù)理，具體方法如下。①計(jì)劃階段：由小組成員以“VAP”為關(guān)鍵詞查閱VAP防控相關(guān)文獻(xiàn)，得出9個(gè)VAP防控的重點(diǎn)環(huán)節(jié)即體位管理、鎮(zhèn)靜管理、預(yù)防細(xì)菌定植、預(yù)防誤吸、呼吸道回路管理、吸痰系統(tǒng)管理、無菌操作、消化道潰瘍預(yù)防、專用物品管理。護(hù)士長(zhǎng)、PICU科室質(zhì)控小組成員、PICU護(hù)理人員召開會(huì)議，對(duì)既往1年內(nèi)基礎(chǔ)護(hù)理存在的問題進(jìn)行總結(jié)，結(jié)合查閱的文獻(xiàn)對(duì)總結(jié)的問題進(jìn)行原因分析。經(jīng)分析認(rèn)為發(fā)生VAP的主要原因可能在于：呼吸機(jī)管道管理有誤；鎮(zhèn)靜管理不到位；氣囊壓力有誤；吸痰評(píng)估、時(shí)機(jī)及深度不當(dāng)；患兒體位管理不足。②實(shí)施階段：針對(duì)計(jì)劃階段發(fā)現(xiàn)的問題對(duì)科室內(nèi)護(hù)理人員培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容為相關(guān)護(hù)理操作規(guī)范。實(shí)施措施如下：a.呼吸道回路管理規(guī)范。制訂呼吸道管路擺放規(guī)范、對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行人工氣道工作坊教學(xué)、采用可操作性強(qiáng)的查檢表、購置并規(guī)范更換細(xì)菌過濾器，并由高級(jí)責(zé)任護(hù)士督導(dǎo)、查驗(yàn)查檢表。b.鎮(zhèn)靜管理規(guī)范。醫(yī)護(hù)人員共同制訂患兒的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛目標(biāo)及計(jì)劃，并組織護(hù)理人員進(jìn)行鎮(zhèn)靜期間安全護(hù)理策略的培訓(xùn)，使護(hù)理人員熟練使用鎮(zhèn)靜表評(píng)分。c.預(yù)防誤吸及吸痰系統(tǒng)管理。確定氣囊測(cè)壓儀的使用規(guī)范，并組織護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，使其準(zhǔn)確確定患兒需要吸痰的時(shí)間。制訂密閉式吸痰操作規(guī)范，推廣使用密閉式吸痰管，并加強(qiáng)管理。在上述措施執(zhí)行過程中，由護(hù)士長(zhǎng)及質(zhì)控小組人員制訂VAP防控措施集束化護(hù)理規(guī)范落實(shí)評(píng)價(jià)表。③檢查階段：由護(hù)士長(zhǎng)及質(zhì)控小組成員組織定期、不定期抽查，跟蹤查看VAP預(yù)防措施是否規(guī)范落實(shí)，并將檢查結(jié)果在科室內(nèi)公布，由相關(guān)人員對(duì)照VAP預(yù)防規(guī)范進(jìn)行整改。④處理階段：每個(gè)月月末進(jìn)行1次科室總結(jié)會(huì)議，總結(jié)PICU內(nèi)各項(xiàng)VAP預(yù)防措施實(shí)施情況，針對(duì)措施實(shí)施到位的護(hù)理人員予以表揚(yáng)及鼓勵(lì)，針對(duì)實(shí)施措施未到位的護(hù)理人員進(jìn)行教育，提出整改意見，并將整改措施落實(shí)至下一個(gè)循環(huán)中，不斷提升護(hù)理質(zhì)量。

1.3 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) ①VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)：機(jī)械通氣時(shí)間>48 h，胸部X線可見肺部浸潤(rùn)性陰影，肺部濕啰音，且滿足下列3項(xiàng)中任意2項(xiàng)即可判斷：體溫>38 ℃或<36.5 ℃；血常規(guī)檢查結(jié)果顯示，外周血白細(xì)胞>10×109/L或<4×109/L；支氣管分泌物陽性。②VAP防控措施規(guī)范率：在護(hù)理過程中，對(duì)每例呼吸機(jī)患者建立VAP防控措施集束化護(hù)理規(guī)范落實(shí)評(píng)價(jià)表，責(zé)任護(hù)士每天評(píng)價(jià)1次，組長(zhǎng)或護(hù)士長(zhǎng)定時(shí)質(zhì)控及不定時(shí)抽檢，將措施未落實(shí)及落實(shí)不標(biāo)準(zhǔn)均視為不規(guī)范。③家屬護(hù)理滿意度：采用住院患者護(hù)理滿意度量表評(píng)估兩組患兒家屬護(hù)理滿意度，本量表采用陳芍兵等[8]研制的護(hù)理滿意度量表，此量表總Cronbach′s α為0.935，在患兒出院時(shí)進(jìn)行護(hù)理滿意度評(píng)估，該量表涵蓋環(huán)境設(shè)施、質(zhì)量及安全、服務(wù)可及性、健康教育、人文關(guān)懷5個(gè)維度，共20個(gè)條目,每個(gè)條目采用5級(jí)評(píng)分法，1分(很不滿意)～5分(很滿意)，得分越高表示家屬護(hù)理滿意度越高。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)士執(zhí)行VAP防控措施規(guī)范、患兒發(fā)生VAP情況比較 見表1。

表1 兩組護(hù)士執(zhí)行VAP防控措施規(guī)范、患兒發(fā)生VAP情況比較

2.2 兩組患兒治療情況比較 見表2。

表2 兩組患兒治療情況比較

2.3 兩組家屬滿意度比較 見表3。

表3 兩組家屬護(hù)理滿意度比較(分，

3 討論

PICU是收治危重癥患兒的場(chǎng)所，全部護(hù)理工作由護(hù)理人員獨(dú)立進(jìn)行，因此，PICU對(duì)護(hù)理人員專業(yè)素養(yǎng)要求較高。隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，機(jī)械通氣逐漸成為廣泛使用的急救措施。但VAP作為長(zhǎng)期機(jī)械通氣患者的常見并發(fā)癥，對(duì)患者生命安全造成較大威脅。有研究認(rèn)為，引起VAP發(fā)生的因素包括患者本身因素及環(huán)境因素，使用呼吸機(jī)患者體質(zhì)較差、抵抗力低下、病房消毒存在疏漏[9]。因此，針對(duì)PICU患兒需實(shí)施更加全面、細(xì)致的護(hù)理措施。

PDCA循環(huán)法是臨床使用的一種全面提升護(hù)理質(zhì)量的科學(xué)措施，其通過不斷循環(huán)以提升護(hù)理人員的工作效率[10]。集束化綜合護(hù)理以預(yù)防為主，將易引起VAP的相關(guān)因素進(jìn)行分析、整合，再結(jié)合護(hù)理人員自身經(jīng)驗(yàn)及相關(guān)專家意見，對(duì)護(hù)理措施進(jìn)行細(xì)化，使之具有針對(duì)性。本研究結(jié)果顯示，觀察組護(hù)士執(zhí)行VAP防控措施規(guī)范率高于對(duì)照組(P<0.05)，說明PDCA循環(huán)法的集束化綜合護(hù)理有利于提升PICU護(hù)士執(zhí)行VAP防控措施規(guī)范率。究其原因可能與PDCA循環(huán)法將既往護(hù)理工作的分散配置轉(zhuǎn)化為集中配置，護(hù)理人員在PDCA循環(huán)過程中不斷提升自身自律性，有利于降低護(hù)患糾紛發(fā)生率；在PDCA循環(huán)中護(hù)理人員對(duì)護(hù)理工作進(jìn)行不斷改進(jìn)，使其思維模式發(fā)生改變，將影響VAP發(fā)生的因素控制在事前管理中，有利于提升護(hù)士執(zhí)行防控措施規(guī)范率有關(guān)。將PDCA循環(huán)應(yīng)用于VAP預(yù)防中效果顯著，能有效降低VAP發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，觀察組患兒VAP發(fā)生率、機(jī)械通氣時(shí)間、PICU住院時(shí)間、總住院時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，說明PDCA循環(huán)法的集束化綜合護(hù)理有助于患兒康復(fù)。其原因可能在于實(shí)施PDCA循環(huán)法的集束化綜合護(hù)理后，護(hù)理人員充分認(rèn)知到進(jìn)行體位護(hù)理、口腔護(hù)理等針對(duì)性預(yù)防護(hù)理措施對(duì)患兒的益處，且通過PDCA循環(huán)落實(shí)相關(guān)護(hù)理措施，進(jìn)而有效縮短患兒機(jī)械通氣時(shí)間。郝群英等[11]研究證實(shí)，將集束化護(hù)理應(yīng)用于PICU患兒護(hù)理中，可有效縮短患兒機(jī)械通氣時(shí)間，與本研究結(jié)果相似。

本研究結(jié)果顯示，出院時(shí)，觀察組家屬住院患者護(hù)理滿意度量表得分高于對(duì)照組(P<0.05)，其原因可能是實(shí)施PDCA循環(huán)法的集束化綜合護(hù)理后，護(hù)理人員主動(dòng)、積極參與護(hù)理工作，責(zé)任感增強(qiáng)，家屬感受到護(hù)理人員對(duì)患兒的關(guān)懷，故對(duì)護(hù)理人員滿意度有所提升。