先天性上瞼下垂患者提上瞼肌腱膜纖維特征及其與病情的相關(guān)性

白蓉 趙瑜 李軍 郝紅艷 馬丹莉

先天性上瞼下垂是指上在出生后一年內(nèi)表現(xiàn)眼瞼一側(cè)或雙側(cè)下垂，導(dǎo)致瞼裂變窄并覆蓋眼睛的疾病，除影響患者外觀外，在視力發(fā)育的過程中由于遮蓋視軸，影響患者視網(wǎng)膜感光細(xì)胞的發(fā)育造成弱視等[1]。目前關(guān)于先天性上瞼下垂的發(fā)病機(jī)制尚未明了[2]。但Price等[3]關(guān)于先天性上瞼下垂的組織學(xué)研究發(fā)現(xiàn)多數(shù)先天性上瞼下垂的患者存在肌內(nèi)膜和肌膜周圍纖維化。此外，Dermarkarian等[4]還發(fā)現(xiàn)先天性肌源性上瞼下垂患者提上肌腱膜的增厚。Okita[5]在一組先天性上瞼下垂患者的提上瞼肌腱膜組織中發(fā)現(xiàn)肌纖維稀疏或者缺失。Al-Faky等[6]研究發(fā)現(xiàn)除提上瞼肌腱膜的肌纖維化外，還合并有肌纖維變性改變。證實(shí)提上瞼肌腱膜纖維特征改變與上瞼下垂的發(fā)生發(fā)展有關(guān)。但是，對(duì)于先天性上瞼下垂患者提上瞼肌腱膜纖維特征與上瞼下垂病情的嚴(yán)重程度相關(guān)性研究仍然存在空白。因此，本研究納入50例先天性上瞼下垂患者測量其提上瞼肌腱膜纖維特征并探討其與病情的相關(guān)性。

資料與方法

一、一般資料

前瞻性病例研究。本研究符合《赫爾辛基宣言》的要求，并經(jīng)蘭州市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后納入2016年1月至2020年1月我院收治的50例(76只眼)先天性上瞼下垂患者為研究對(duì)象；入院后根據(jù)患者病情的嚴(yán)重程度分為輕度組17例(25只眼)、中度組20例(31只眼)和重度組13例(20只眼)。其中男性患者23例，女性患者27例；年齡5～35歲，平均年齡(15.31±3.34) 歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合先天性上瞼下垂的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；(2)均接受手術(shù)治療，術(shù)中獲取組織病理學(xué)標(biāo)本；(3)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并重癥肌無力者；(2)合并神經(jīng)源性上瞼下垂，機(jī)械性上瞼下垂，線粒體肌病等；(3)既往眼部手術(shù)史、外傷史者；(4)嚴(yán)重出血性疾病或凝血功能障礙者。

二、方法

1.提上瞼肌腱膜纖維特征檢查方法：所有受試者均給予手術(shù)治療，其中輕度、中度患者接受提上瞼肌縮短術(shù)，重度患者接受提上瞼肌-額肌吻合術(shù)治療。術(shù)中在預(yù)切除的提上瞼肌腱膜組織處切取病理標(biāo)本。標(biāo)本使用石蠟包埋，3 μm連續(xù)切片，使用蘇木精-伊紅染色；染色完成后顯微鏡下任一選取5個(gè)視野取觀察提上瞼肌腱膜肌纖維數(shù)量及完整性、結(jié)締組織、脂肪細(xì)胞及異常組織。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[8]：“-”表示視野范圍內(nèi)沒有目標(biāo)組分(0分)；“+”表示目標(biāo)組分占視野<25%(1分)； “++”表示目標(biāo)組分占視野25%～50%(2分)；“+++”表示目標(biāo)組分占視野>50%(3分)。

2.提上瞼肌厚度測量：在照明充足的前提下，囑患者仰臥位，自然閉目；選擇合適的眼杯并放入適量接觸劑后放置于患者上瞼板上緣與眉下緣之間。采用超聲生物顯微鏡(ultrasound Diomicroscopy,UBM)(天津邁達(dá)醫(yī)學(xué)科技有限公司，OCM-3000W)進(jìn)行檢測。換能器頻率為500 MHz，步進(jìn)為8～11 mm，步距為1 mm，延遲深度為4.8 mm；步進(jìn)為3～12 mm，步距為1 mm，延遲深度為9 mm。分辨力橫向≤0.10 mm，縱向≤0.05 mm；掃描角度為13.5°/27°。觀察深度為5.3～10.6 mm，寬為6.7～13.5 mm，灰階為256級(jí)，平均測量3側(cè)，取平均值。

三、臨床資料收集

于患者入院時(shí)收集患兒人口學(xué)資料，包括性別、年齡、吸煙狀況等。實(shí)驗(yàn)室檢查資料：包括炎癥指標(biāo)、肝腎功能指標(biāo)等。為保證數(shù)據(jù)的有效性，在開展研究之前，廣泛閱讀相關(guān)文獻(xiàn)，咨詢相關(guān)專家，在收集過程中所有資料均由相同兩名主治醫(yī)師按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和方法進(jìn)行收集、整理及錄入，整理數(shù)據(jù)時(shí)剔除部分不合理數(shù)據(jù)。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法

結(jié) 果

一、先天性上瞼下垂患者提上瞼肌腱膜纖維特征

Ⅰ型膠原分布、Ⅲ型膠原分布、肌球蛋白分均隨著患者病情的嚴(yán)重程度增加而增加(P<0.05)，其余比較差異無統(tǒng)計(jì)意義(P>0.05)。見表1。

表1 先天性上瞼下垂患者提上瞼肌腱膜纖維特征

二、3組患者一般資料對(duì)比

肌球蛋白分布、肌紅蛋白分布評(píng)分輕度組低于中度組，中度組低于重度組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提上瞼肌厚度輕度組高于中度組，中度組高于重度組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其余資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組一般資料對(duì)比

三、影響先天性上瞼下垂患者病情的影響因子分析

logistics分析顯示Ⅰ型膠原分布、Ⅲ型膠原分布、肌球蛋白分布是影響先天性上瞼下垂患者的影響因子。見表3。

表3 多因素Cox分析結(jié)果

討 論

先天性上瞼下垂是一種在出生后1年內(nèi)表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)眼瞼下垂的，患病率為0.18%[9]。通常是由于上瞼提肌的發(fā)育不良所致，可導(dǎo)致弱視、散光、斜視等。由于難以對(duì)先天性眼瞼下垂病的組織學(xué)特征進(jìn)行分類，因此先天性眼瞼下垂的發(fā)病機(jī)制仍無統(tǒng)一定論[10]。但目前關(guān)于先天性上瞼下垂組織病理學(xué)特征的研究眾多，包括營養(yǎng)不良性發(fā)育不全在提上瞼肌的變化，提上瞼肌異常神經(jīng)支配等[11，12]。然而鮮少學(xué)者揭示提上瞼肌腱膜纖維特征的組織學(xué)改變與先天性上瞼下垂病情嚴(yán)重程度間的關(guān)系。Nalci等[13]的尸檢報(bào)告中指出上瞼下垂的患者存在肌纖維缺乏，并伴有肌內(nèi)膜和周圍肌纖維化以及腱膜增厚。Quaranta等[14]通過超聲生物顯微鏡成像檢查發(fā)現(xiàn)先天性肌源性瞼緣上皮病的提肌腱膜厚度與提肌功能相關(guān)。表明先天性上瞼下垂患者存在提上瞼肌腱膜的組織學(xué)改變，但其是否與患者病情嚴(yán)重程度相關(guān)，目前國內(nèi)鮮有關(guān)注，因此，本研究通過測量先天性上瞼下垂患者提上瞼肌腱膜纖維特征，并分析其與患者病情的相關(guān)性。

本研究結(jié)果顯示Ⅲ型膠原蛋白；Ⅰ型膠原水平降低與先天性上瞼下垂患者病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。分析認(rèn)為：提上瞼肌肌腱膜主要由膠原和彈性纖維組成，膠原纖維在結(jié)締組織中傳遞力，耗散能量和防止機(jī)械失效。在提上瞼肌肌腱膜中Ⅰ型膠原是最豐富的膠原，占質(zhì)量的90%以上，具彈性小，機(jī)械強(qiáng)度高等優(yōu)點(diǎn)[15]。Ⅲ型膠原廣泛分布于含I型膠原的組織中，是提上瞼肌間質(zhì)組織中網(wǎng)狀纖維的重要組成部分，較I型膠原具更強(qiáng)的柔韌性。此外，網(wǎng)狀纖維主要由Ⅲ型膠原組成，并與其他類型的膠原結(jié)合，適當(dāng)?shù)腎/Ⅲ膠原比例對(duì)維持提上瞼肌的功能完整性至關(guān)重要。Wang等[16]研究發(fā)現(xiàn)I、Ⅲ膠原比例蛋白比例失調(diào)伴隨肌肉組織結(jié)構(gòu)功能失調(diào)，I、Ⅲ膠原蛋白比例的增加會(huì)增加肌肉組織結(jié)構(gòu)的硬度，而降低這一比例則會(huì)增加肌肉組織的彈性和靈活性。在Eckhardt等[17]的研究也發(fā)現(xiàn)，Ⅲ型膠原蛋白、Ⅰ型膠原蛋白，尤其是Ⅰ型膠原蛋白的增加可增加提肌肌腱膜剛度。適當(dāng)?shù)蘑笮湍z原蛋白、Ⅰ型膠原蛋白水平是提高提肌肌腱膜傳遞力，降低耗能及防止機(jī)械功能衰竭的基礎(chǔ)，因此，較高Ⅲ型膠原蛋白、Ⅰ型膠原蛋白水平可維持提上瞼肌肌腱膜良好彈性和柔韌性，進(jìn)而可有效降低先天性上瞼下垂患者病情嚴(yán)重程度。

另外，本研究結(jié)果還顯示肌球蛋白水平降低與先天性上瞼下垂患者病情嚴(yán)重程度具相關(guān)性。肌肉中主要的力量產(chǎn)生要素是運(yùn)動(dòng)蛋白肌球蛋白，肌球蛋白是具有平行功能的六聚體蛋白，為產(chǎn)生力的運(yùn)動(dòng)蛋白。在整個(gè)提上瞼肌肌運(yùn)動(dòng)過程中，平滑肌被組織成兩層圓形或縱向的肌肉束，平滑肌細(xì)胞在細(xì)胞之間形成電氣和機(jī)械連接，有助于收縮的協(xié)調(diào)。興奮-收縮耦合通過質(zhì)膜中的離子通道通過Ca2+進(jìn)入而發(fā)生，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)Ca2+升高。Ca2+結(jié)合鈣調(diào)蛋白激活肌球蛋白輕鏈激酶；隨后的肌球蛋白磷酸化啟動(dòng)跨橋循環(huán)[17]。肌球蛋白磷酸酶使肌球蛋白去磷酸化，以放松肌肉；收縮是通過Ca2+/鈣調(diào)蛋白依賴性肌球蛋白輕鏈激酶或Ca2+非依賴性激酶(包括Rho激酶，整聯(lián)蛋白連接的激酶和與拉鏈相互作用的蛋白激酶)將MLC20磷酸化而引發(fā)的[18]。因此肌球蛋白蛋白水平的降低意味著肌肉運(yùn)動(dòng)功能受損降低，從而造成提上瞼肌功能的下降，導(dǎo)致眼瞼下垂嚴(yán)重程度增加。在Squire等[19]的研究中也指出肌球蛋白水平與患者肌肉功能密切相關(guān)。證實(shí)肌球蛋白參與了先天性上瞼下垂疾病的發(fā)生發(fā)展過程中。

綜上所述，Ⅰ型膠原分布、Ⅲ型膠原分布、肌球蛋白分均隨著患者病情的嚴(yán)重程度增加而增加，且Ⅰ型膠原分布、Ⅲ型膠原分布、肌球蛋白是先天性上瞼下垂患者病情的影響因素。本研究的不知之處在于納入的樣本量較小，同時(shí)氧化應(yīng)激反應(yīng)、炎癥反應(yīng)等均參與先天性上下垂疾病的發(fā)生發(fā)展過程中，但本研究未對(duì)該病理組織中的氧化應(yīng)激指標(biāo)、炎癥指標(biāo)進(jìn)行分析，后期需加大樣本量，納入患者氧化應(yīng)激反應(yīng)及炎癥反應(yīng)指標(biāo)做進(jìn)一步驗(yàn)證。