強脈沖光治療上下瞼對瞼板腺功能障礙患者眼表及視覺質(zhì)量的影響

張奧 肖風(fēng)琪 顧正宇 葉敏捷 廖榮豐

瞼板腺功能障礙(meibomian gland dysfunction，MGD)是一種以瞼板腺終末導(dǎo)管阻塞和(或)瞼酯分泌的質(zhì)或量異常為主要特征的慢性、彌漫性瞼板腺病變[1]，這種改變常導(dǎo)致淚膜脂質(zhì)含量異常，引起淚液蒸發(fā)過快以及淚膜穩(wěn)定性降低，導(dǎo)致進入眼球的光線出現(xiàn)散射和像差的變化，進而影響視覺質(zhì)量[2，3]。世界范圍內(nèi)，MGD發(fā)病率約為3.5%～70%，其中亞洲人的發(fā)病率較高[4]。目前，治療MGD的方法包括瞼緣清潔、熱敷、瞼板腺按摩、人工淚液、局部或口服抗生素等。2002年，Toyos偶然發(fā)現(xiàn)，在接受強脈沖光(intense pulsed light，IPL)治療的面部酒渣鼻患者中，MGD和相關(guān)干眼癥狀得到緩解[5]，隨后IPL作為一種新型物理治療方法逐漸應(yīng)用于中重度MGD患者中。IPL設(shè)備內(nèi)部強光源可以釋放500～1200 nm高強度寬光譜，其熱效應(yīng)使瞼酯軟化易于排出，封閉瞼板腺周圍擴張的毛細血管從而減少了局部炎性反應(yīng)因子的釋放。此前，IPL的作用部位多位于下瞼，但有報道稱，一些患者在多次IPL治療后，眼表癥狀和體征沒有明顯改善[6]。此外，IPL的高費用進一步限制了其在臨床實踐中的廣泛應(yīng)用。因此，優(yōu)化IPL治療的部位對于IPL的合理科學(xué)應(yīng)用至關(guān)重要。此外，臨床上關(guān)于中重度MGD患者治療后的視覺質(zhì)量改變的研究較少。因此本研究采用Oculus Keratograph分析儀以及雙通道視覺質(zhì)量分析系統(tǒng)Ⅱ，觀察強脈沖光治療中重度瞼板腺功能障礙患者的療效，為臨床上瞼板腺功能障礙的診療提供新的思路。

資料與方法

一、研究對象

前瞻性隨機雙盲自身對照研究。選取2020年12月至2021年7月就診于安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科中重度MGD患者33例(66只眼)，13例患者門診失訪，本研究最終納入20例(40只眼)。受試者雙眼分為上下瞼組和對照組(根據(jù)隨機數(shù)字表區(qū)分)。納入標準：(1)裂隙燈檢查顯示瞼板腺開口阻塞，或瞼板腺分泌物異常；(2)中重度MGD的診斷依據(jù)《我國瞼板腺功能障礙診斷與治療專家共識(2017年)》[7]；(3)年齡≥18歲，性別不限；(4)均為首次診斷為MGD患者。排除標準：(1)有除MGD外的眼部疾病及外傷、手術(shù)史；(2)有糖尿病、高血壓、Steve-Johnson綜合征、慢性移植物抗宿主病等影響淚膜穩(wěn)定性的系統(tǒng)性疾?。?3)2周內(nèi)有角膜接觸鏡佩戴史者；(4)6個月內(nèi)使用過影響眼表微環(huán)境的藥物。參與本研究所有受試者均已簽署知情同意書。本研究通過安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準，并在中國臨床試驗注冊中心注冊(注冊編號：ChiCTR2100043840)，本研究遵循《赫爾辛基宣言》。

二、檢查方法

1.常規(guī)檢查：所有入選者均進行病史詢問，裸眼及矯正視力檢查，眼表裂隙燈檢查，眼底檢查。評估患者是否符合入組標準。

2.眼表疾病評分指數(shù)(ocular surface disease index,OSDI)問卷調(diào)查：所有入選者均在同一醫(yī)生指導(dǎo)下完成OSDI問卷的填寫，該問卷由(international Dry Eye Workshop)制定，包括3個分量表，共12個問題，分值0～100分。其判定標準為：0～12分為無癥狀，13～32分為輕、中度癥狀，33～100分為嚴重癥狀[8]。

3.Keratograph 5M眼表綜合分析儀檢查：使用K5 M眼表分析儀采集入選者非侵入平均淚膜破裂時間(non-invasive mean tear film break up time，NI-BUTave)數(shù)據(jù)以及上下瞼瞼板腺形態(tài)，所有檢查和數(shù)據(jù)采集均按照標準步驟進行兩次并記錄平均值，所有操作由同一位眼科醫(yī)生完成。

4.視覺質(zhì)量檢查：使用OQASⅡ(西班牙，Visiometrics公司)檢測視覺質(zhì)量相關(guān)參數(shù)。所有入選者均在暗室條件下，由同一位操作者依據(jù)標準操作程序進行OQAS連續(xù)淚膜質(zhì)量評價檢查：受試者在最佳矯正視力的狀態(tài)下進行測量，測量時囑受試者遮蓋非受檢眼，平視注視目標，每項檢查前囑受試者眨眼兩次，兩項檢查之間囑受試者閉眼以保持淚膜完整。采集的參數(shù)有：(1)平均客觀散射指數(shù)(mean object scatter index,mean OSI)：指視網(wǎng)膜的周邊光強度與中央峰值光強度的比值，是包括淚膜在內(nèi)的所有屈光介質(zhì)的散射指數(shù)，記錄20 s。(2)調(diào)制傳遞函數(shù)截止頻率(modulation transfer function cutoff,MTF cutoff),指在人眼MTF曲線上達到分辨率極限時的空間頻率值，是目前反映視覺質(zhì)量的常用指標，其值越大，視覺質(zhì)量越好。

三、治療方法

(1)結(jié)膜囊內(nèi)滴入鹽酸丙美卡因滴眼液1滴，共兩次。(2)將涂布氧氟沙星眼膏的Jaeger蓋板(蘇州名仁醫(yī)療設(shè)備有限公司，中國蘇州)置于結(jié)膜囊內(nèi)，充分遮蓋角膜及鞏膜。(3)IPL治療由同一位經(jīng)驗豐富的眼科醫(yī)師完成，治療過程為：①清洗患者面部并擦干；②囑患者在整個治療過程中處于閉眼狀態(tài)；③參數(shù)設(shè)計：選擇脈沖模式、脈沖時間6 ms、脈沖間隔50 ms，能量密度11～16 J/cm2，對照眼上瞼治療能量為0 J/cm2；④治療區(qū)域涂抹耦合凝膠，將面積為35 mm×15 mm的光導(dǎo)晶狀體貼近皮膚，先應(yīng)用低于期望能量2個焦耳的參數(shù)進行1～2個點的測試，注意避開面部毛發(fā)濃密處及色素痣，測試無異常反應(yīng)后開始治療，操作醫(yī)生將激光探頭垂直于皮膚表面，接觸目標皮膚部位，包括上瞼及下瞼自顳側(cè)至鼻側(cè)共12個治療域，再次重復(fù)上述操作。(4)IPL治療后，去除耦合凝膠，將丙美卡因滴眼液滴于患者結(jié)膜囊內(nèi)，用瞼板腺按摩器對患者上下眼瞼進行瞼板腺按摩。(5)受試者共接受3次上述治療，每次治療間隔14 d，治療后停用其他眼部用藥，改為雙眼應(yīng)用0.3%玻璃酸鈉滴眼液，4次/d。(6)術(shù)后隨訪：均由同一位眼科醫(yī)生于基線，每次治療前，及最后一次治療術(shù)后2周進行隨訪，共4次，隨訪內(nèi)容按以下順序：OSDI評分，眼表分析儀，雙通道視覺質(zhì)量分析系統(tǒng)(OQAS)。

四、統(tǒng)計學(xué)分析方法

結(jié) 果

一、一般情況

共20例患者，其中男性4例，女性16例，年齡(38.20±13.52)歲(18～59歲)。隨訪期間未發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)眼部及皮膚不良反應(yīng)。

二、評價指標對比

基線時上下瞼組的OSDI(34.79±16.47)與對照組(33.85±16.42)之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。上下瞼組與對照組的OSDI值在治療后的2、4、6周與基線相比顯著減少(均P<0.001)。在治療后的2、4、6周，上下瞼組的OSDI值與對照組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。基線時上下瞼組的NI-BUTav(9.49±4.85)與對照組(11.20±5.13)之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),上下瞼組的NI-BUTave在治療后2、4、6周與基線相比顯著增加(P<0.017,<0.01,<0.0001)，對照組在治療后4、6周NI-BUTave顯著增加(P<0.0001,<0.001)。在治療后的2、4周，上下瞼組NI-BUTave與對照組無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05),而在6周時上下瞼組顯著高于對照組(P<0.05)?；€時上下瞼組的mean OSI (3.01±1.46)與對照組(2.24±1.15)之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),上下瞼組的mean OSI在治療后的2、4、6周顯著降低(P<0.001，<0.001,<0.0001),而對照組在治療后的第6周mean OSI明顯改善(P<0.01)。在治療后的2、4、6周，上下瞼組mean OSI與對照組無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。見表1，圖1。

表1 治療前后不同時間點評價指標變化

三、安全性評價

本研究中所有受試者未見不可逆眼瞼皮膚損傷，最佳矯正視力未見明顯變化。未見高眼壓、虹膜脫色素等并發(fā)癥。上下瞼組有1例出現(xiàn)上瞼少量睫毛脫落；對照組無不良事件。

圖1 上下瞼組與對照組治療前后各時間點指標的變化趨勢(與基線對比，*示P< 0.017,**示P<0.01,***示P<0.001，****示P<0.0001)

討 論

近年來MGD相關(guān)干眼患者明顯增多。近期的文獻強調(diào)了炎癥在MGD發(fā)病機制中的作用[9],因為炎癥可以自我延續(xù)和放大，所以需要抗炎治療來停止這個過程，進而扭轉(zhuǎn)對眼表造成的損害。IPL療法廣泛應(yīng)用于皮膚科，目前已在眼科用于干眼癥治療20年，可抑制不同程度干眼癥患者的慢性炎癥損害。該療法最主要的機制被認為是選擇性光熱解作用[10]，MGD患者瞼緣長期暴露于炎癥，瞼緣毛細血管擴張，因為眼周皮膚是全身最薄的皮膚之一，易于IPL穿透，通過光熱解使這些異常的血管閉塞會減少炎癥介質(zhì)的釋放，從而減輕眼表炎癥反應(yīng)。

從以往報道的研究來看，研究者大多使用IPL治療下瞼[11，12]。上下瞼的瞼板腺在數(shù)量、形態(tài)、分泌能力上都有很大不同，上瞼瞼板腺腺管數(shù)量為25～40(平均31)，而下瞼為20～30(平均26)，上瞼分泌瞼脂的能力約為下瞼的兩倍[13]。所以IPL同時治療MGD患者上下瞼相較于僅治療下瞼是否可以達到更好的治療效果？

通過分析兩組治療前后各項指標，我們發(fā)現(xiàn)兩組患者在治療后的OSDI評分明顯下降，說明患者主觀不適癥狀均得到了有效的改善。NI-BUTave作為反映淚膜穩(wěn)定性最常用的指標[14]，兩組在治療后均明顯延長，說明治療后兩組患者淚膜穩(wěn)定性均有效改善。目前臨床上檢測視覺質(zhì)量較多使用的是對比敏感度測量儀、波前像差測量儀等，對比敏感度特異性較差，并且容易受亮度，屈光不正等因素的影響。波前相差忽略了眼內(nèi)散射對視覺質(zhì)量的影響，往往過高評價視網(wǎng)膜的成像質(zhì)量。OQAS以其雙通道技術(shù)，直接采集點光源在視網(wǎng)膜的成像可以得到包括淚膜在內(nèi)的所有屈光介質(zhì)光學(xué)成像質(zhì)量的信息，并進行綜合分析處理，得到mean OSI、MTF等數(shù)據(jù)，從而更加準確客觀地反映患者的視覺質(zhì)量[15，16]。上下瞼組的mean OSI在治療后的不同時間點均顯著降低，而對照組在治療后6周時出現(xiàn)明顯改善，說明治療后兩組視覺質(zhì)量得到不同程度地提高；另外，我們發(fā)現(xiàn)相較于對照組，上下瞼組的mean OSI更早的出現(xiàn)明顯改善，這說明IPL同時照射上下瞼治療中重度MGD療效更加顯著且相比僅照射下瞼起效更快。

有趣的是，我們發(fā)現(xiàn)在治療后6周，兩組的OSDI評分均得到有效改善，但上下瞼組與對照組在不同時間點的OSDI評分并無區(qū)別。我們分析這可能有兩個原因：(1)OSDI問卷為主觀調(diào)查，并且本研究為雙盲研究。除此之外我們發(fā)現(xiàn)，Craig等[17]報道的IPL治療MGD與安慰劑對照研究結(jié)果相似，所以MGD的癥狀與相關(guān)干眼之間可能存在著復(fù)雜的聯(lián)系，心理因素可能也有影響。(2)IPL僅治療下瞼本身就可以有效緩解MGD患者的眼表不適癥狀。但目前，這一發(fā)現(xiàn)還很難解釋，需要進一步大樣本的研究。

安全性方面，本研究中所有受試者未見不可逆眼瞼皮膚損傷，最佳矯正視力未見明顯變化。未見高眼壓、虹膜脫色素等并發(fā)癥。上下瞼組有1例患者在第二次治療后出現(xiàn)上瞼少量睫毛脫落，考慮系取出結(jié)膜囊金屬墊板時牽拉掉落。

綜上所述，MGD的治療方法眾多，但仍存在效率低、依從性差等問題。IPL治療應(yīng)用于上下瞼治療MGD是安全的，有效的,通過改善瞼板腺分泌功能,增加淚膜破裂時間,改善眼表癥狀及視覺質(zhì)量。因此，IPL同時照射上下瞼為MGD的治療提供了一種相對快速，有效的新選擇。