中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變 OCT 中高反射點(diǎn)與視力預(yù)后的關(guān)系

熊勇群 黃進(jìn)渠 吳涵夫 李東潔 張貴華

中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變 (central serous chorioretinopathy, CSCR) 是一種常見(jiàn)、病因和發(fā)病機(jī)制尚不清楚的脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變，主要表現(xiàn)為黃斑區(qū)水腫或圓頂狀漿液性視網(wǎng)膜脫離,視力下降可不明顯,但本病易復(fù)發(fā),反復(fù)發(fā)作可導(dǎo)致視力不可逆性損害。Bolz于2009年在糖尿病性黃斑水腫相干光層析成像術(shù)(optical coherence tomography，OCT)圖像中首次發(fā)現(xiàn)高反射點(diǎn)，并認(rèn)為高反射點(diǎn)與視力預(yù)后有關(guān)[1]。高反射點(diǎn)可出現(xiàn)在糖尿病性視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜靜脈阻塞、年齡相關(guān)性黃斑變性、Stargardt病及Best病中[2-6]，也可出現(xiàn)在正常人群中[7]，在CSCR中也有關(guān)于高反射點(diǎn)的報(bào)道[8-10]。高反射點(diǎn)來(lái)源不明，在糖尿病黃斑水腫、視網(wǎng)膜靜脈阻塞性黃斑水腫及年齡相關(guān)性黃斑變性中與預(yù)后有關(guān)[1，11-13]。國(guó)外有研究表明在CSCR中，視網(wǎng)膜高反射點(diǎn)可能與視力預(yù)后及復(fù)發(fā)率有關(guān)[8，14，15]。我們?cè)谂R床中發(fā)現(xiàn)，CSCR患者視網(wǎng)膜可出現(xiàn)高反射點(diǎn),視網(wǎng)膜下液(subretinal fluid，SRF)中也可出現(xiàn)高反射點(diǎn)，而SRF高反射點(diǎn)與視力關(guān)系尚不明確。本研究對(duì)CSCR患者OCT圖像中視網(wǎng)膜及SRF高反射點(diǎn)進(jìn)行計(jì)數(shù)，分析視網(wǎng)膜及SRF中高反射點(diǎn)與視力的關(guān)系，并將有或無(wú)SRF高反射點(diǎn)的患者分為兩組，對(duì)比分析有或無(wú)SRF高反射點(diǎn)的兩組患者視力等參數(shù)是否存在差異。

資料與方法

一、一般資料

選取2019年1月至2020年12月在汕頭國(guó)際眼科中心就診的50例(50只眼)CSCR患者作為研究對(duì)象，進(jìn)行回顧性臨床研究。所有患者均完善相關(guān)眼科檢查，包括雙眼最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)、眼壓、裂隙燈下眼前段檢查、前置鏡下眼底檢查、OCT、熒光素眼底血管造影(fluorescein fundus angiographyy，F(xiàn)FA)及吲哚青綠眼底血管造影(indocyanine green angiography，ICGA)。

二、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：首次就診經(jīng)OCT、FFA及ICGA檢查確診為CSCR患者。CSCR診斷標(biāo)準(zhǔn)：OCT示黃斑區(qū)神經(jīng)上皮層漿液性脫離，伴一處或多處色素上皮層漿液性脫離;FFA顯示黃斑區(qū)可見(jiàn)典型的煙囪樣或墨跡樣滲漏;ICGA顯示脈絡(luò)膜血管擴(kuò)張，通透性增強(qiáng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他眼底病變，如脈絡(luò)膜新生血管、年齡相關(guān)性黃斑變性、青光眼及糖尿病視網(wǎng)膜病變等；(2)眼內(nèi)手術(shù)及激光術(shù)史；(3)合并全身疾病需口服糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑者；(4)合并屈光間質(zhì)嚴(yán)重混濁；(5)合并高度近視。本研究遵循《赫爾辛基宣言》，經(jīng)汕頭國(guó)際眼科中心倫理委員會(huì)批準(zhǔn)施行。

三、觀察項(xiàng)目

經(jīng)OCT、FFA及ICGA檢查確診的CSCR患者，記錄最佳矯正視力，并換算成logMar視力；OCT使用Topcon OCT Triton進(jìn)行檢查，獲得以黃斑中心凹為中心的256張B掃描圖像，掃描范圍為7.0×7.0 mm，B掃描之間間隔27.34 μm，掃描深度為2.7 mm。中心凹視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層厚度為中心凹處內(nèi)界膜至脫離最頂端距離；神經(jīng)上皮層脫離的高度為中心凹處神經(jīng)上皮層脫離的最頂端至色素上皮層的距離；脫離范圍(鼻至顳)為經(jīng)中心凹鼻側(cè)至顳側(cè)神經(jīng)上皮層脫離的寬度；脫離范圍(上至下)為經(jīng)中心凹上方至下方神經(jīng)上皮層脫離的寬度；脈絡(luò)膜厚度計(jì)為中心凹處的脈絡(luò)膜厚度；計(jì)算經(jīng)中心凹、中心凹下273.4 μm(中心凹下方第10張)及中心凹上273.4 μm(中心凹上方第10張)3張B掃描中的視網(wǎng)膜高反射點(diǎn)的數(shù)量；SRF高反射點(diǎn)的數(shù)量為7.0×7.0 mm掃描范圍內(nèi)SRF中所有高反射點(diǎn)的數(shù)量。所有患者重復(fù)檢查2次，選擇圖像質(zhì)量最佳的納入本研究，剔除圖像質(zhì)量不佳及偽影后對(duì)高反射點(diǎn)進(jìn)行計(jì)數(shù)。高反射點(diǎn)計(jì)數(shù)由兩位高年資的醫(yī)師完成，取平均值作為結(jié)果。高反射點(diǎn)計(jì)數(shù)標(biāo)準(zhǔn)為小的(直徑≤30 μm)、離散、邊界清楚、信號(hào)強(qiáng)度與視網(wǎng)膜色素上皮相等或更強(qiáng)的點(diǎn)狀病變。將有SRF高反射點(diǎn)的CSCR患者列入組1，無(wú)SRF高反射點(diǎn)的CSCR患者列入組2，對(duì)比兩組患者BCVA、脫離范圍及高度是否有差異。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法

結(jié) 果

一、一般資料結(jié)果

患者性別、眼別比例、年齡、有癥狀至就診時(shí)間、BCVA(logMAR)、眼壓、神經(jīng)上皮層厚度、神經(jīng)上皮層脫離高度、脫離范圍(鼻至顳)、脫離范圍(上至下)及脈絡(luò)膜厚度結(jié)果。見(jiàn)表1。

表1 50例CSCR患者一般情況

二、視網(wǎng)膜高反射點(diǎn)及SRF高反射點(diǎn)的分布情況

通過(guò)計(jì)數(shù)每位CSCR患者的3張OCT B掃描圖像發(fā)現(xiàn)，所有患者視網(wǎng)膜均可發(fā)現(xiàn)高反射點(diǎn)(見(jiàn)圖1)，且高反射點(diǎn)均位于外層視網(wǎng)膜；有36例(72%)患者出現(xiàn)SRF高反射點(diǎn)(見(jiàn)圖2)。

圖1 男性，40歲。因“右眼視物變形30 d”就診，OCT B掃描見(jiàn)外層視網(wǎng)膜2個(gè)高反射點(diǎn)(紅箭所示)

圖2 男性，33歲?！坝已垡曄陆?0 d”就診，OCT B掃描見(jiàn)視網(wǎng)膜下液中1個(gè)高反射點(diǎn)(紅箭所示)

三、視網(wǎng)膜高反射點(diǎn)與CSCR患者各項(xiàng)參數(shù)的相關(guān)性

視網(wǎng)膜高反射點(diǎn)與logMAR視力、神經(jīng)上皮層脫離范圍(鼻至顳)、神經(jīng)上皮層脫離范圍(上至下)及SRF高反射點(diǎn)呈正相關(guān)(rs分別為0.54、0.44、0.52、0.54，均P<0.01)；與年齡、有癥狀至就診時(shí)間、眼壓、神經(jīng)上皮層厚度、脫離高度及脈絡(luò)膜厚度無(wú)相關(guān)性(rs值分別為0.26、0.29、0.04、-0.34、0.15、0.03,均P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 視網(wǎng)膜高反射點(diǎn)與CSCR患者各項(xiàng)參數(shù)的相關(guān)性分析

四、SRF高反射點(diǎn)與CSCR患者各項(xiàng)參數(shù)的相關(guān)性

SRF高反射點(diǎn)與logMAR視力、神經(jīng)上皮層脫離范圍(鼻至顳)及神經(jīng)上皮層脫離范圍(上至下)呈正相關(guān)(rs分別為0.61、0.59、0.73，均P<0.01)，與年齡、有癥狀至就診時(shí)間、眼壓、神經(jīng)上皮層厚度、脫離高度及脈絡(luò)膜厚度無(wú)相關(guān)性(rs分別為0.32、0.05、-0.07、-0.17、0.39、-0.18，均P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 SRF高反射點(diǎn)與CSCR患者各項(xiàng)參數(shù)的相關(guān)性分析

五、有或無(wú)SRF高反射點(diǎn)CSCR患者相關(guān)參數(shù)比較

將有SRF高反射點(diǎn)的36例CSCR患者列入組1，無(wú)SRF高反射點(diǎn)的14例CSCR患者列入組2。使用 Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)組1患者的年齡、logMAR視力、神經(jīng)上皮層脫離高度、脫離范圍及視網(wǎng)膜高反射點(diǎn)均高于組2患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(U值分別為122.50、89.00、140.00、132.50、80.00、124.5，均P<0.05)。兩組患者脈絡(luò)膜厚度，神經(jīng)上皮層厚度及有癥狀至就診時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(U值分別為275.00、295.00、297.00，均P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 有或無(wú)SRF高反射點(diǎn)CSCR患者相關(guān)參數(shù)比較[變量用M(P25，P75)表示]

討 論

視網(wǎng)膜高反射點(diǎn)由Bolz于2009年在糖尿病性黃斑水腫OCT圖像中首次發(fā)現(xiàn)[1]，表現(xiàn)為小的、離散、邊界清楚、信號(hào)強(qiáng)度與視網(wǎng)膜色素上皮相等或更強(qiáng)的點(diǎn)狀病變[3，16]。當(dāng)高反射點(diǎn)直徑>30 μm時(shí)，可能為硬性滲出或微血管瘤，當(dāng)高反射點(diǎn)直徑≤30 μm時(shí)，可能為活化的小膠質(zhì)細(xì)胞[7]，故本研究將高反射點(diǎn)≤30 μm、信號(hào)強(qiáng)度與視網(wǎng)膜色素上皮相等或更強(qiáng)的高反射點(diǎn)納入計(jì)數(shù)范圍。Maruko等[9, 14, 17]報(bào)道僅有約30%～80%的CSCR患者中出現(xiàn)視網(wǎng)膜高反射點(diǎn)。本研究通過(guò)計(jì)數(shù)3張B掃描圖像，發(fā)現(xiàn)所有CSCR患者均出現(xiàn)視網(wǎng)膜高反射點(diǎn)，說(shuō)明高反射點(diǎn)可能存在于所有CSCR患者視網(wǎng)膜中，也可能與人種不一致有關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)，視網(wǎng)膜高反射點(diǎn)與logMAR視力、神經(jīng)上皮層脫離范圍具有正相關(guān)性，即視網(wǎng)膜及SRF中的高反射點(diǎn)數(shù)量越多，患者BCVA越差，神經(jīng)上皮層脫離范圍越大，與Yalcinbayir等[14，15]研究結(jié)果一致，可認(rèn)為高反射點(diǎn)的數(shù)量與CSCR的嚴(yán)重程度有關(guān)，為臨床判斷CSCR嚴(yán)重程度提供參考依據(jù)。本研究中72%的患者出現(xiàn)了SRF高反射點(diǎn)，SRF高反射點(diǎn)與logMAR視力、神經(jīng)上皮層脫離范圍也呈正相關(guān)；進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)有SRF高反射點(diǎn)的患者logMAR視力、神經(jīng)上皮層脫離高度、脫離范圍及視網(wǎng)膜高反射點(diǎn)數(shù)量均高于無(wú)SRF高反射點(diǎn)的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，進(jìn)一步說(shuō)明高反射點(diǎn)可能與CSCR嚴(yán)重程度有關(guān)。本研究視網(wǎng)膜及SRF高反射點(diǎn)數(shù)量與中心凹神經(jīng)上皮層厚度無(wú)相關(guān)性，說(shuō)明CSCR患者主要表現(xiàn)為神經(jīng)上皮層的漿液性脫離，神經(jīng)上皮層厚度不能反映CSCR的嚴(yán)重程度。視網(wǎng)膜及SRF高反射點(diǎn)數(shù)量與患者年齡無(wú)相關(guān)性，可能與CSCR好發(fā)于中青年，年齡跨度小有關(guān)。視網(wǎng)膜及SRF高反射點(diǎn)數(shù)量與患者有癥狀至就診時(shí)間無(wú)相關(guān)性，可能與CSCR患者患眼癥狀不明顯、健眼視力較好難以發(fā)現(xiàn)CSCR相關(guān)視覺(jué)癥狀有關(guān)，一旦就診視覺(jué)癥狀就已比較嚴(yán)重有關(guān)。

高反射點(diǎn)來(lái)源不明，其形成機(jī)制可能與多種因素有關(guān)。Vujosevic等[1，7，18]認(rèn)為高反射點(diǎn)可能為炎癥激活的小膠質(zhì)細(xì)胞、RPE的遷移及脂質(zhì)溢出有關(guān)。Hanumunthadu[15]認(rèn)為脈絡(luò)膜炎癥參與了CSCR的發(fā)病，并發(fā)現(xiàn)脈絡(luò)膜中高反射點(diǎn)數(shù)量與脈絡(luò)膜厚度相關(guān)，與本研究視網(wǎng)膜及SRF高反射點(diǎn)數(shù)量與脈絡(luò)膜厚度無(wú)相關(guān)性不符，可能與其計(jì)數(shù)脈絡(luò)膜高反射點(diǎn)有關(guān)，也可能與脈絡(luò)膜厚度受多種因素影響有關(guān)。本研究中視網(wǎng)膜高反射點(diǎn)均出現(xiàn)在靠近脈絡(luò)膜的外層視網(wǎng)膜，可能與CSCR患者高反射點(diǎn)與光感受器的脫落及巨噬細(xì)胞的代謝有關(guān)[9]。有研究報(bào)道，在CSCR及老年性黃斑變性中，高反射點(diǎn)可出現(xiàn)在各層視網(wǎng)膜[8，19]，與本研究高反射點(diǎn)均位于外層視網(wǎng)膜不同，可能與本研究均為中國(guó)人有關(guān)，也可能與不同疾病高反射點(diǎn)形成機(jī)制不同有關(guān)。

本研究使用人工計(jì)數(shù)高反射點(diǎn)，可能存在偏差；因CSCR漿液性脫離形態(tài)不規(guī)則，采用神經(jīng)上皮層脫離高度及經(jīng)中心凹處神經(jīng)上皮層脫離寬度來(lái)衡量CSCR嚴(yán)重程度，可能存在誤差；CSCR患者高反射點(diǎn)來(lái)源及具體形成機(jī)制仍不明確，視網(wǎng)膜與SRF高反射點(diǎn)來(lái)源是否一致需進(jìn)一步研究；本研究樣本量較小，結(jié)果仍需大樣本及前瞻性研究加以證實(shí)。

本研究表明，視網(wǎng)膜高反射點(diǎn)可能存在于所有CSCR患者視網(wǎng)膜中。視網(wǎng)膜及SRF高反射點(diǎn)數(shù)量越多，神經(jīng)上皮層脫離范圍及高度越大、視力越差；有SRF高反射點(diǎn)的患者logMAR視力、神經(jīng)上皮層脫離范圍及高度均高于無(wú)SRF高反射點(diǎn)的患者，進(jìn)一步提示高反射點(diǎn)可能與CSCR嚴(yán)重程度有關(guān),說(shuō)明視網(wǎng)膜及SRF高反射點(diǎn)均可做為臨床判斷CSCR嚴(yán)重程度的參考依據(jù)之一。