3D平視系統(tǒng)在白內(nèi)障超聲乳化吸出聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)中的應(yīng)用

劉夢(mèng)可 牛夢(mèng)琪 許瑋 溫躍春

平視手術(shù)這個(gè)術(shù)語(yǔ)是在早期的臨床研究中引入的，它是指外科醫(yī)生以平視的姿勢(shì)在三維顯示屏幕上看到手術(shù)視野的圖像，而不是通過(guò)傳統(tǒng)顯微鏡目鏡向下看。三維數(shù)字平視化系統(tǒng)(NGENUITY 3D)是由一個(gè)1080p攝像頭、中央處理器(CPU)、監(jiān)視器和偏光眼鏡組成。攝像頭與中央處理器相連，中央處理器處理實(shí)時(shí)圖像，并在寬屏高清顯示器上顯示重疊的立體圖像，術(shù)者戴上偏光眼鏡就能體驗(yàn)到三維的感覺(jué)[1]。本研究旨在評(píng)估NGENUITY 3D在白內(nèi)障超聲乳化吸出聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)中的安全性和有效性，同時(shí)評(píng)估此套手術(shù)系統(tǒng)能否給術(shù)者帶來(lái)更好的手術(shù)視覺(jué)效果、更舒適的操作體驗(yàn)及更好的教學(xué)效果。

資料與方法

一、對(duì)象

前瞻性病例對(duì)照研究。選取2020年7月1日至11月30日收入安徽省立醫(yī)院的年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者27例(44只眼)為研究對(duì)象。將所有患者隨機(jī)分為兩組，每組22只眼，觀察組在3D平視化系統(tǒng)下進(jìn)行“白內(nèi)障超聲乳化吸出聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)”，對(duì)照組則在傳統(tǒng)顯微鏡下進(jìn)行，兩組均由同一資深主任醫(yī)師完成手術(shù)，且該主任醫(yī)師已使用3D平視化系統(tǒng)行白內(nèi)障手術(shù)超過(guò)50例，已經(jīng)適應(yīng)該系統(tǒng)。NGENUITY 3D組除了在整個(gè)手術(shù)過(guò)程中外科醫(yī)生都在直視顯示屏外，手術(shù)技術(shù)的每一步與常規(guī)白內(nèi)障手術(shù)沒(méi)有區(qū)別。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者；根據(jù) Emery 分 級(jí)晶狀體核硬度為II ～ Ⅲ級(jí)；眼軸長(zhǎng)度 22～26 mm，眼壓、瞳孔大小正常；角膜散光≤1. 0 D；排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心肺功能異常，或有肝腎功能衰竭等明確手術(shù)禁忌者；既往有眼部外傷及手術(shù)史者；合并影響術(shù)后視功能的眼部其他疾病患者；囊袋松弛等囊袋條件不好者；參加其他臨床實(shí)驗(yàn)患者；臨床資料不全者。

二、方法

1.術(shù)前檢查:術(shù)前進(jìn)行全身檢查和眼部檢查，全身檢查主要有體格檢查及肺部CT、心電圖明確心肺功能，血常規(guī)、血生化、凝血功能、免疫明確患者血糖及肝腎功能等排除手術(shù)禁忌。眼部檢查包括測(cè)量裸眼遠(yuǎn)視力，進(jìn)行裂隙燈檢查以排除眼部其他疾病、明確晶狀體核硬度分級(jí)。測(cè)量非接觸眼壓、角膜地形圖、角膜內(nèi)皮細(xì)胞鏡、Master、眼科B型超聲， 散瞳后檢查晶狀體懸韌帶和視網(wǎng)膜及黃斑。人工晶狀體公式選擇：全部采用Master測(cè)量結(jié)果，若眼軸長(zhǎng)度>24 mm 采用 Haigis 公式，22 mm≤眼軸長(zhǎng)度≤24 mm 采用Holladay 公式，術(shù)后預(yù)留 0～-0.5 D。

2:手術(shù)方式：所有患者術(shù)前1 h使用復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳。常規(guī)消毒鋪巾，開(kāi)瞼器開(kāi)瞼，鹽酸丙美卡因行表面麻醉，于 11:00 位做 2.2 mm 透明角膜主切口，向前房?jī)?nèi)注入黏彈劑，前囊膜連續(xù)環(huán)形撕囊，直徑約5.5 mm， 2:00 位做輔助切口，水分離分層后，行超聲乳化吸出晶狀體核，殘余皮質(zhì)采用 I/A 系統(tǒng)吸出，注入黏彈劑，用推注器將一枚博士倫公司ADAPT-AO單焦點(diǎn)后房型人工晶狀體植入囊袋內(nèi)，調(diào)節(jié)人工晶狀體位正，吸除黏彈劑，水密切口，結(jié)膜囊內(nèi)涂妥布霉素地塞米松眼膏，包蓋術(shù)眼，術(shù)畢。

3.術(shù)后用藥：兩組患者術(shù)后1 d開(kāi)始使用妥布霉素地塞米松滴眼液、普拉洛芬滴眼液滴眼、玻璃酸鈉滴眼液4 次/d，每晚睡前使用復(fù)方托吡卡胺，持續(xù)1周。1周后僅用妥布霉素地塞米松滴眼液、普拉洛芬滴眼液滴眼2次/d，兩周后停藥，共使用 3周。

4.觀察指標(biāo)：患者隨訪1個(gè)月，記錄臨床數(shù)據(jù)和手術(shù)參數(shù)，如年齡、白內(nèi)障分級(jí)、手術(shù)時(shí)間(我們統(tǒng)一采用患者從消毒鋪巾開(kāi)始，至眼部敷貼完成為止這一段完整的時(shí)間作為手術(shù)時(shí)間記錄)、眼壓(IOP)和內(nèi)皮細(xì)胞密度(ECD)。術(shù)后7～14 d，采用標(biāo)準(zhǔn)視力表檢查兩組患者的裸眼視力及最佳矯正視力。術(shù)中記錄超聲乳化的CDE值，術(shù)后讓術(shù)者、手術(shù)助手填寫(xiě)調(diào)查問(wèn)卷。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、兩組患者術(shù)后視力的比較

術(shù)后1 d裸眼視力觀察組(0.13±0.09)，對(duì)照組(0.14±0.06)。術(shù)后7～14 d BCVA觀察組(0.10±0.09)，對(duì)照組(0.09±0.09)。統(tǒng)計(jì)表明，兩組患者術(shù)后1 d及7-14 d視力無(wú)明顯差異(P>0.05)。見(jiàn)表1，2。

表1 兩組患者術(shù)前基本情況比較

表2 兩組患者術(shù)后部分臨床觀察指標(biāo)比較

二、兩組患者術(shù)中CDE值及手術(shù)時(shí)間

術(shù)中CDE值觀察組(3.97±0.75)，對(duì)照組(3.90±0.84)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。手術(shù)時(shí)間觀察組(14.41±4.04)min，對(duì)照組(14.41±5.24)min，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

三、兩組患者術(shù)后ECD

術(shù)后ECD觀察組(2569.79±272.16)個(gè)/mm2，對(duì)照組(2415.81±342.90)個(gè)/mm2，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

四、調(diào)查問(wèn)卷結(jié)果

我們分別從圖像清晰度、圖像還原度、深度知覺(jué)、肩頸舒適度、手眼協(xié)調(diào)性、示教效果六個(gè)方面讓術(shù)者、手術(shù)助手及手術(shù)室旁觀醫(yī)生填寫(xiě)滿分為5分的滿意度調(diào)查問(wèn)卷，5分為非常滿意、4分為滿意、3分為有些不適、2分為不適、1分為非常不適。針對(duì)手術(shù)醫(yī)生的調(diào)查問(wèn)卷結(jié)果顯示，在圖像清晰度、深度知覺(jué)、眼手協(xié)調(diào)性方面，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；在圖像還原度上，傳統(tǒng)顯微鏡組優(yōu)于3D組；在肩頸舒適度、教學(xué)效果方面，3D平視化系統(tǒng)要優(yōu)于傳統(tǒng)顯微鏡組。針對(duì)手術(shù)助手及手術(shù)室觀摩醫(yī)生的調(diào)查問(wèn)卷結(jié)果顯示，在圖像清晰度方面，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；在圖像還原度、深度知覺(jué)、眼手協(xié)性上，傳統(tǒng)顯微鏡組優(yōu)于3D組；在肩頸舒適度、教學(xué)效果方面，3D平視化系統(tǒng)要優(yōu)于傳統(tǒng)顯微鏡組。見(jiàn)圖1～4。

圖1 術(shù)者使用3D平視化系統(tǒng)各項(xiàng)滿意度眼數(shù)調(diào)查

圖2 術(shù)者使用傳統(tǒng)顯微鏡各項(xiàng)滿意度眼數(shù)調(diào)查

圖3 助手使用3D平視化系統(tǒng)各項(xiàng)滿意度眼數(shù)調(diào)查

圖4 助手使用傳統(tǒng)顯微鏡各項(xiàng)滿意度眼數(shù)調(diào)查

討 論

在平視手術(shù)中，手術(shù)醫(yī)生并非通過(guò)目鏡觀察顯微鏡，而是通過(guò)查看平板顯示器進(jìn)行顯微手術(shù)。數(shù)字手術(shù)與傳統(tǒng)方法相比有許多優(yōu)勢(shì)，包括增加焦距，數(shù)字放大圖像信號(hào)，更好的人體工程學(xué)，以及可以為所有手術(shù)室工作人員提供實(shí)時(shí)的3D視圖[2]。該系統(tǒng)額外的光數(shù)字圖像有助于在相當(dāng)程度上減少光照，減少對(duì)視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞和光感受器的光毒性[2-4]。而視網(wǎng)膜光毒性是一種罕見(jiàn)但已被證實(shí)的眼部手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[3]。在低光照條件下，該高靈敏度高清攝像機(jī)能夠記錄高質(zhì)量的亮度和分辨率圖像，可均勻放大并清晰的顯示周邊手術(shù)視野，切除周邊視網(wǎng)膜前膜時(shí)能夠更加準(zhǔn)確地辨識(shí)視網(wǎng)膜前膜，分清視網(wǎng)膜前膜與視網(wǎng)膜的粘連程度，從而便于切除。 此外，利用3D手術(shù)視頻系統(tǒng)的濾鏡功能，通過(guò)綠光剝膜，有效抑制紅光，提高組織結(jié)構(gòu)的辨析力[2，4]。近期一項(xiàng)研究結(jié)果示3D數(shù)字化平視系統(tǒng)在增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變合并牽拉性視網(wǎng)膜脫離玻璃體切除術(shù)中的應(yīng)用能夠縮短手術(shù)時(shí)間，提高手術(shù)效率[7]。

基于上述原因，針對(duì)NGENUITY 3D平視化系統(tǒng)的研究多集中在眼后節(jié)手術(shù)，在眼前節(jié)手術(shù)中的研究較為少見(jiàn)。在此基礎(chǔ)上，本次臨床研究意在探究3D平時(shí)化系統(tǒng)在白內(nèi)障手術(shù)中的有效性及安全性，探究這樣一項(xiàng)技術(shù)能為眼前節(jié)醫(yī)生帶來(lái)哪些不一樣的感受。在本次研究中，所有患者均未產(chǎn)生不良的術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥。研究結(jié)果顯示，3D平視化系統(tǒng)在手術(shù)時(shí)間、手術(shù)后內(nèi)皮細(xì)胞丟失數(shù)、超聲能量值、患者術(shù)后視力等方面，沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這與既往的研究結(jié)果一致[1-9]，證實(shí)了3D平視化系統(tǒng)的安全性及有效性?？紤]白內(nèi)障手術(shù)本身時(shí)間就比較短暫，在本次研究中，并未發(fā)現(xiàn)該手術(shù)系統(tǒng)可以縮短白內(nèi)障超聲乳化吸出聯(lián)合人工晶狀體植入手術(shù)的手術(shù)時(shí)間，提高該手術(shù)的效率。與以往研究不同的是，本次研究是在術(shù)者使用3D平視化系統(tǒng)1周，實(shí)施近50例白內(nèi)障手術(shù)后進(jìn)行，盡管既往有研究表明3D平視化手術(shù)系統(tǒng)的學(xué)習(xí)曲線很短[10]，超過(guò)80%的外科醫(yī)生在少于10個(gè)手術(shù)中習(xí)慣了3D數(shù)字化手術(shù)系統(tǒng)[11]，我們依然排除了術(shù)者為適應(yīng)該系統(tǒng)而對(duì)調(diào)查結(jié)果產(chǎn)生影響。在針對(duì)術(shù)者、手術(shù)助手調(diào)查問(wèn)卷中，我們得到在圖像清晰度方面，觀察組與對(duì)照組沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；在圖像還原度方面，對(duì)照組優(yōu)于觀察組，考慮與顯示屏的色差有關(guān)，在此前的一項(xiàng)研究中，研究者發(fā)現(xiàn)有40%的外科醫(yī)生認(rèn)為3D手術(shù)系統(tǒng)顯示屏顏色不自然[11]，這與我們的研究結(jié)果有較高一致性；在深度知覺(jué)及手眼協(xié)調(diào)性上，針對(duì)術(shù)者的調(diào)查問(wèn)卷顯示兩組結(jié)果沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而針對(duì)手術(shù)助手的調(diào)查問(wèn)卷結(jié)果顯示，對(duì)照組優(yōu)于觀察組。這與以往的研究有所不同，由于此項(xiàng)研究樣本量較小，手術(shù)醫(yī)生為同一高年資主任醫(yī)師，可能存在高年資主任醫(yī)師對(duì)手術(shù)有更好的把控能力，或是手術(shù)醫(yī)生對(duì)3D適應(yīng)能力較強(qiáng)等個(gè)人因素。同時(shí)我們注意到，助手需要完成預(yù)裝晶狀體等非3D情景下操作，而此過(guò)程中無(wú)法摘下3D眼鏡，因此助手需要不斷在兩種情景中轉(zhuǎn)化，這可能是造成助手在深度知覺(jué)及手眼協(xié)調(diào)性方面無(wú)法給出滿意答案原因之一。但在既往的研究中，也發(fā)現(xiàn)有研究報(bào)道了外科醫(yī)生在進(jìn)行前段操作時(shí)面臨困難，并且有較長(zhǎng)的適應(yīng)時(shí)間[10]。由此不能排除深度知覺(jué)和手眼協(xié)調(diào)性將會(huì)是該系統(tǒng)在眼前段手術(shù)中存在的一個(gè)問(wèn)題。在肩頸舒適度及示教效果中，我們得到了與之前研究高度一致的結(jié)果[12]，3D平視化手術(shù)系統(tǒng)明顯優(yōu)于傳統(tǒng)顯微鏡組，平視的手術(shù)方法比傳統(tǒng)的低頭的方法有更好的人體工程學(xué)，并減少了外科醫(yī)生過(guò)度的頸部和身體疲勞，平視手術(shù)也可以讓外科醫(yī)生和住院醫(yī)生觀察到相同的圖像，并幫助住院醫(yī)生更好的學(xué)習(xí)。

根據(jù)研究結(jié)果，3D數(shù)字化平視手術(shù)系統(tǒng)應(yīng)用于白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入手術(shù)時(shí)有效且安全，此套手術(shù)系統(tǒng)的優(yōu)勢(shì)十分明顯，可以給術(shù)者及住院醫(yī)師提供更舒適的肩頸體驗(yàn)及更好的教學(xué)效果，其存在的問(wèn)題也值得探討，首先是屏幕色差，此套系統(tǒng)有圖像失真問(wèn)題，術(shù)中需巡回護(hù)士調(diào)整顯示屏色調(diào)，這會(huì)給手術(shù)醫(yī)生帶來(lái)不適，影響手術(shù)流暢性；其次是在平視化系統(tǒng)下進(jìn)行眼前段手術(shù)操作時(shí)，較傳統(tǒng)顯微鏡相比，術(shù)者及助手的手眼協(xié)調(diào)性及深度知覺(jué)是否并沒(méi)有較大優(yōu)勢(shì)，這值得更進(jìn)一步的討論和研究。

綜上所述，3D數(shù)字化平視手術(shù)系統(tǒng)應(yīng)用于白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入手術(shù)是有效且安全，此套手術(shù)系統(tǒng)可以給手術(shù)醫(yī)生、手術(shù)助手帶來(lái)給更舒適的操作體驗(yàn)及更好的教學(xué)效果，可以為全手術(shù)室醫(yī)護(hù)提供3D教學(xué)環(huán)境，但在眼前段手術(shù)中術(shù)者及助手的深度知覺(jué)及手眼協(xié)調(diào)性方面的影響值得進(jìn)一步探究。