APACG合并白內(nèi)障患者超聲乳化術(shù)后的屈光狀態(tài)及屈光誤差與生物學(xué)參數(shù)之間的關(guān)系研究

馬麥聰 趙薇 梅春富

原發(fā)性急性閉角型青光眼(acute primary angel-closure glaucoma，APACG)作為青光眼的一種，在臨床較為常見。發(fā)病后，患者房角狹窄，晶狀體逐漸變形，混濁膨脹，眼壓升高，常常伴隨白內(nèi)障一起發(fā)生[1，2]。目前，臨床上對于APACG合并白內(nèi)障多采用手術(shù)方法治療，超聲乳化術(shù)聯(lián)合人工晶狀體植入是常用術(shù)式，手術(shù)療效確切，預(yù)后理想[3，4]。也有研究指出，超聲乳化術(shù)后的屈光誤差問題容易影響患者術(shù)后視覺質(zhì)量[5]。但目前關(guān)于此類患者手術(shù)前后屈光狀態(tài)變化情況的研究并不多見。鑒于此，筆者收集近年來所在醫(yī)院收治的APACG合并白內(nèi)障患者資料，深入分析患者術(shù)后的屈光狀態(tài)，以及屈光誤差與術(shù)前眼生物學(xué)參數(shù)指標(biāo)的關(guān)系，期望能對減少術(shù)后屈光誤差，提升患者視覺質(zhì)量提供科學(xué)依據(jù)。

資料與方法

一、一般資料

前瞻性病例研究。選擇醫(yī)院于2021年1～12月收治的APACG合并白內(nèi)障患者48例(62只眼)。其中，有21例為男性患者，共28只患眼；有27例為女性患者，共34只患眼；年齡(62.8±7.38)歲(46～77歲)。本研究嚴(yán)格遵循《赫爾辛基宣言》的相關(guān)原則，且已通過醫(yī)院倫理委員會審批。選擇標(biāo)準(zhǔn)：(1)與APACG合并白內(nèi)障的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)相符[6]，即：術(shù)前未治療時眼壓≥28 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；出現(xiàn)如下癥狀中的2種及以上：眼痛、視力下降、惡心嘔吐、頭痛等；出現(xiàn)如下體征中的3種及以上：角膜水腫、瞳孔散大、前房異常、結(jié)膜充血、晶狀體混濁、虹膜萎縮、光反射遲鈍等；(2)術(shù)前檢查可見房角關(guān)閉；(3)校正視力≤0.5，晶狀體厚度≥5.0 mm；(4)患者或其家屬對治療方案知情并同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)后發(fā)性、外傷性以及過熟期白內(nèi)障；(2)新生血管性青光眼、陳舊性虹膜炎、剝脫綜合征等其他眼部病變；(3)嚴(yán)重器官性病變、全身性疾??；(4)手術(shù)相關(guān)禁忌證；(5)既往有眼科手術(shù)史；(6)術(shù)后3個月眼壓明顯升高、晶狀體移位或有明顯后發(fā)性白內(nèi)障。

二、方法

1.術(shù)前檢查與準(zhǔn)備:術(shù)前完善相關(guān)檢查，常規(guī)予以24 h眼壓監(jiān)測，并檢查降眼壓治療前后的裸眼視力、最佳矯正視力指標(biāo)，進(jìn)行眼底檢查，排除其他眼部病變。術(shù)前1 d，采用超聲顯微鏡、三維眼前節(jié)分析儀、光學(xué)生物測量儀(IOL Master)等設(shè)備，進(jìn)行青光眼與白內(nèi)障各特殊指標(biāo)的檢測。其他眼部病變應(yīng)用A/B超聲排查；前房深度、角膜橫徑等角膜形態(tài)指標(biāo)以三維眼前節(jié)分析儀檢測；角膜眼軸長度、散光度、屈光度及曲率等指標(biāo)以光學(xué)生物測量儀檢測；人工晶狀體預(yù)留屈光度數(shù)采用Hoffer Q公式計算。為確保各檢測指標(biāo)準(zhǔn)確客觀，手術(shù)前后眼科檢查均由同一位具有豐富經(jīng)驗的高年資技師實施。

同時于術(shù)前做好患者的血壓、血糖及各臟器功能檢查，將相關(guān)指標(biāo)水平控制在正常范圍內(nèi)，以確?；颊呖赡褪苁中g(shù)。完善術(shù)前的眼部準(zhǔn)備，采用藥物β受體阻滯劑、縮瞳劑等進(jìn)行降眼壓，確保術(shù)前眼壓低于30 mmHg，必要時還需對術(shù)眼進(jìn)行抗炎治療。

2.手術(shù)方法:患者均實施超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)：取仰臥位，術(shù)野消毒，鋪無菌巾，術(shù)眼局部麻醉并置開瞼器，顯微鏡下于術(shù)眼角膜緣顳側(cè)行一3 mm長的弧形切口，逐層分離，取少量透明質(zhì)酸鈉注入到前房內(nèi)，環(huán)形撕囊后再給予水分離。超聲乳化晶狀體核及皮質(zhì)后吸除。應(yīng)用透明質(zhì)酸鈉打開前房角，植入合適的人工晶狀體于囊袋，經(jīng)側(cè)切口注入適量復(fù)方氯化鈉注射液以促進(jìn)前房恢復(fù)。術(shù)眼結(jié)膜囊涂妥布霉素地塞米松眼膏適量，常規(guī)酒精棉球消毒后加壓包扎。

三、術(shù)后處理與隨訪檢查

術(shù)后次日即可開放術(shù)眼，應(yīng)用滴眼液(左氧氟沙星、醋酸潑尼松龍等)滴眼，術(shù)后根據(jù)患者術(shù)眼恢復(fù)評估指標(biāo)在3～5 d內(nèi)出院。出院后繼續(xù)每天予以滴眼液滴眼，后期根據(jù)術(shù)眼復(fù)查情況逐漸減少滴眼液用量，直至完全停用。所有患者術(shù)后均遵醫(yī)囑定期來院復(fù)查，術(shù)后3個月采用自動驗光儀進(jìn)行屈光狀態(tài)檢查及主覺驗光。統(tǒng)計術(shù)后實際屈光度，并計算術(shù)后屈光誤差，即：實際屈光度減術(shù)前預(yù)留屈光度之差。

四、統(tǒng)計學(xué)分析方法

結(jié) 果

一、手術(shù)前后基礎(chǔ)指標(biāo)比較

較之術(shù)前，手術(shù)后3個月患者的眼壓、裸眼視力、最佳矯正視力、散光程度等指標(biāo)均有一定程度改善；且手術(shù)前后眼壓比較具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1 手術(shù)前后基礎(chǔ)指標(biāo)比較

二、手術(shù)前后特殊指標(biāo)比較

較之術(shù)前，術(shù)后3個月患者前房深度增加，眼軸長度、角膜曲率與球鏡度數(shù)均有一定程度下降；手術(shù)前后前房深度比較具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 手術(shù)前后特殊指標(biāo)比較

三、前房深度>1.8 mm與≤1.8 mm組指標(biāo)比較

按照術(shù)前前房深度的不同，將患者術(shù)眼分為兩組，其中術(shù)前前房深度>1.8 mm者30只眼，≤1.8 mm者32只眼。>1.8 mm組與≤1.8 mm組的屈光誤差、前房深度差以及術(shù)前眼軸長度、角膜曲率比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表3。

表3 前房深度>1.8 mm與≤1.8 mm組間指標(biāo)比較

四、Pearson相關(guān)性分析

經(jīng)Pearson分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3個月患者的屈光誤差與術(shù)前前房深度呈負(fù)相關(guān)性(P<0.05)；與其他指標(biāo)均無相關(guān)關(guān)系(均P>0.05)。見表4。

表4 Pearson相關(guān)分析

討 論

APACG合并白內(nèi)障屬于不可逆性致盲性眼疾病，發(fā)病時眼壓急劇升高，視力下降，房角關(guān)閉，同時伴有眼前節(jié)組織改變、淺前房、晶狀體混濁等癥狀[7，8]。需在早期給予患者有效對癥的治療，以避免因視神經(jīng)萎縮而造成不可逆的損傷[9，10]。目前，該病的治療方案主要是以藥物治療控制住眼壓及炎性反應(yīng)后，予以對癥手術(shù)治療[11]。有研究指出[12]，較之傳統(tǒng)的小梁切除術(shù)，超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)不僅具有易于操作、創(chuàng)傷較小等優(yōu)點，其在前房深度、降眼壓、房角開放等方面的臨床效果也更為理想；同時，聯(lián)合手術(shù)的一次性實施，不僅降低了手術(shù)難度，也避免了患者因二次手術(shù)增加創(chuàng)傷。因此，超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)已然成為APACG合并白內(nèi)障患者的臨床推薦術(shù)式。本次研究中，接受以上聯(lián)合術(shù)式治療的62只眼均順利完成手術(shù)，術(shù)后患者視力改善理想，這一結(jié)果與其他研究[1]基本相符。

隨著眼科檢查及治療技術(shù)的不斷更新迭代，有關(guān)APACG合并白內(nèi)障的解剖學(xué)與發(fā)病機(jī)制也得到了更多的探索。以往研究認(rèn)為，角膜屈光及眼軸長度是影響患者術(shù)后屈光狀態(tài)的主要指標(biāo)[13]。之后有研究指出，APACG合并白內(nèi)障患者超聲乳化術(shù)后的屈光誤差較大時，會導(dǎo)致患者視覺質(zhì)量下降，難以達(dá)到理想的療效[14，15]。近年來在APACG合并白內(nèi)障的治療中，計算人工晶狀體預(yù)留屈光度數(shù)的公式已日漸成熟，這一定程度上減少了術(shù)后屈光誤差的可能性。但仍無法完全避免術(shù)后屈光誤差，且屈光誤差通常伴隨明顯的屈光度數(shù)漂移問題，最終影響患者對手術(shù)的滿意度。為此，本研究結(jié)合實際病例，對患者術(shù)后的屈光狀態(tài)及屈光誤差現(xiàn)象進(jìn)行分析，探討其與患者術(shù)前眼生物學(xué)參數(shù)的相關(guān)性，進(jìn)一步探尋可能影響患者術(shù)后屈光狀態(tài)的主要因素，并提出相應(yīng)的防范措施。

本次研究中，患者在術(shù)后3個月復(fù)查時顯示前房深度相較術(shù)前有明顯增加，且眼壓明顯降低，手術(shù)前后比較有統(tǒng)計學(xué)意義。其他如裸眼視力、最佳矯正視力、眼軸長度、角膜曲率等指標(biāo)也均有不同程度改善。這一研究結(jié)果與周妍麗、Stanojcic 等[16，17]采用同樣術(shù)式治療白內(nèi)障的療效結(jié)果基本一致。研究推測，上述指標(biāo)的改善，可能與以下幾點有關(guān)：(1)晶狀體通過擠壓外圍虹膜向前，堵塞瞳孔造成前房角變窄，前房變淺、眼壓升高等，而超聲乳化術(shù)聯(lián)合人工晶狀體的植入，使得眼球受到的向外張力降低，自然也會使得前房加深，眼壓降低；(2)自然晶狀體置換為人工晶狀體后，容易導(dǎo)致懸韌帶的松弛，影響睫狀肌收縮的向心性力，再者，受到睫狀溝或囊袋內(nèi)晶狀袢支撐作用的影響，會增加眼球在冠狀軸向的寬度，這些因素均有可能導(dǎo)致眼軸長度降低。(3)角膜曲率的降低可能是因為角膜受外力影響致形態(tài)學(xué)改變而引起的，也有研究[18]指出白內(nèi)障患者在手術(shù)前后角膜曲率并未見明顯變化，猜測這也可能與納入樣本量、患者年齡等因素不一致相關(guān)，后期還應(yīng)展開更大樣本對照分析。

除了眼軸長度、角膜曲率等指標(biāo)外，術(shù)前前房深度對APACG合并白內(nèi)障術(shù)后屈光狀態(tài)的影響受到越來越多學(xué)者的關(guān)注。有相關(guān)研究表明，術(shù)后遠(yuǎn)視誤差患者大多存在術(shù)前淺前房，且前房越淺，術(shù)后誤差越嚴(yán)重[19]。本次研究中，以術(shù)前前房深度1.8 mm作為分界點將患者術(shù)眼分為兩組，其中前房深度≤1.8 mm者32只眼，>1.8 mm者30只眼，兩者在屈光誤差、前房深度差、術(shù)前眼軸長度等指標(biāo)中均有比較差異。進(jìn)一步的Pearson相關(guān)性分析顯示，術(shù)后3個月的屈光誤差與術(shù)前前房深度呈明顯負(fù)相關(guān)性(r=-0.610，P=0.001)。研究結(jié)果可見，術(shù)前前房更淺者，在術(shù)后前房深度反而越深，這會使得人工晶狀體植入的位置更加后移，增加了遠(yuǎn)視漂移的發(fā)生風(fēng)險；反之，若術(shù)前前房更深，則會使人工晶狀體植入位置前移，增加近視漂移的發(fā)生風(fēng)險。

前房深度是影響晶狀體植入度數(shù)計算及術(shù)后屈光狀態(tài)的重要參數(shù)，為提高晶狀體度數(shù)與屈光系統(tǒng)的匹配程度，要確保手術(shù)前后前房深度評估的精確度。在晶狀體植入度數(shù)計算中，早期多采用SRK-T公式，但其對眼軸有較高要求，若眼軸長度>28 mm，則會影響計算的精準(zhǔn)度，再者，該公式也忽視了晶狀體摘除后的前房深度變化。還有研究發(fā)現(xiàn)[20]，采用SRK-T公式計算時，若前房深度誤差在0.1 mm，則術(shù)后屈光誤差可能會在0.25 D左右。鑒于傳統(tǒng)SRK-T公式用于晶狀體植入術(shù)時的缺點，本研究使用新型的Hoffer Q公式計算法，該公式在預(yù)測有效晶狀體位置方面采用新的預(yù)測參數(shù)，預(yù)測誤差更小，相較SRK-T公式更為精準(zhǔn)一些[21]。再者，在術(shù)前晶狀體預(yù)留屈光度數(shù)的實際計算中，必須考慮到植入晶狀體后前房深度變化對術(shù)后屈光狀態(tài)的影響，對于淺前房者要多預(yù)留一些近視，以減少屈光誤差，使患者的屈光狀態(tài)呈輕度近視或正視，從而改善屈光度漂移問題。

總之，APACG合并白內(nèi)障患者的術(shù)后屈光狀態(tài)與術(shù)前前房深度密切相關(guān)，采用Hoffer Q公式計算晶狀體預(yù)留屈光度的準(zhǔn)確性更高，術(shù)前根據(jù)前房深度的不同進(jìn)行屈光度的針對性計算，對減少術(shù)后屈光誤差的意義重大。但本研究的局限性在于選擇的樣本量較小，且只進(jìn)行了同組患者手術(shù)前后數(shù)據(jù)比較，未能設(shè)置對照組，結(jié)果可能存在偏倚。后期還應(yīng)進(jìn)行更大樣本、多中心的研究，以便充分了解影響患者屈光狀態(tài)的相關(guān)生物學(xué)參數(shù)。