乙型肝炎病毒在彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤發(fā)生發(fā)展中的作用

陳宏森 何奕達(dá) 李子帥 王瑞華 曹廣文

作者單位：200433 上海 1第二軍醫(yī)大學(xué)海醫(yī)系流行病學(xué)教研室；510632 廣州 2暨南大學(xué)流行病學(xué)教研室

全球大約有2.96億人感染乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）［1］，其中我國(guó)HBV感染人數(shù)為9 400萬(wàn)左右［2］。HBV是導(dǎo)致肝細(xì)胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）的主要致病因素［3］。然而，流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)HBV除了與HCC相關(guān)外，還與非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin′s lymphoma，NHL）相關(guān)［4］。NHL中最常見(jiàn)的侵襲性腫瘤為彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤（diffuse large B cell lymphoma，DLBCL），占NHL的30%～40%。近年來(lái)，不管是全球的NHL發(fā)病率還是我國(guó)的NHL發(fā)病率均呈上升趨勢(shì)［5-7］。因此，探索NHL的病因也成為研究者們關(guān)注的課題。本文就HBV導(dǎo)致DLBCL的發(fā)病機(jī)制進(jìn)行綜述，以期為其臨床診療提供新的思路。

1 HBV感染是導(dǎo)致DLBCL的病因之一

DLBCL包括活化B細(xì)胞樣（activated-B cell like，ABC）亞型和生發(fā)中心B細(xì)胞（germinal center B-cell，GCB）亞型，致病因素主要包括遺傳因素、免疫因素、職業(yè)暴露、感染等。其中EB病毒（epstein-barr virus，EBV）感染、丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）感染、人類(lèi)免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染等都會(huì)導(dǎo)致DLBCL的發(fā)生［4］。結(jié)合世界各國(guó)（地區(qū)）多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，HBV感染也可導(dǎo)致DLBCL，且HBV感染相關(guān)DLBCL具有如下臨床特點(diǎn)［8-13］：HBsAg陽(yáng)性率高（約20%），脾臟累及更加明顯，診斷年齡更年輕（中位年齡約為42歲），國(guó)際預(yù)后指數(shù)高（預(yù)后差，尤其是GCB亞型），診斷時(shí)疾病分級(jí)多為晚期（通常為Ⅲ/Ⅳ期），治療上具有化療抵抗等特點(diǎn)。目前已有多項(xiàng)研究顯示HBV感染會(huì)增加DLBCL 發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)［8，13-20］。在一項(xiàng)關(guān)于美國(guó)66歲以上老年人群的病例對(duì)照研究中發(fā)現(xiàn)，HBV感染不僅會(huì)增加肝癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（OR=10.60，95%CI：9.66～11.60），也會(huì)增加DLBCL的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（OR=1.24，95%CI：1.06～1.46），但與T細(xì)胞型NHL、其他B細(xì)胞型NHL無(wú)關(guān)［14］。LI等［16］也報(bào)道HBsAg陽(yáng)性是B細(xì)胞型NHL的危險(xiǎn)因素（OR=3.26，95%CI：2.33～4.84），但未發(fā)現(xiàn)其是T細(xì)胞型NHL的危險(xiǎn)因素（OR=2.13，95%CI：0.92～4.92）。我國(guó)和新加坡3項(xiàng)前瞻性隊(duì)列的匯總研究也表明，HBsAg陽(yáng)性可以顯著增加NHL的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)（OR=1.88，95%CI：1.61～2.20）［17］。臺(tái)灣地區(qū)的隊(duì)列研究顯示，HBV感染者DLBCL發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)較HBV陰性者提高了約1.69倍（aHR=2.69，95%CI：2.05～3.52）［18］，在另一項(xiàng)臺(tái)灣地區(qū)的回顧性隊(duì)列研究中HBV（HR=2.49，95%CI：1.94～3.19）和 HCV（HR=2.36，95%CI：1.73～3.22）感染患者的NHL發(fā)病率也顯著高于普通人群，表明HBV和HCV感染顯著增加了NHL的風(fēng)險(xiǎn)［20］。同樣的，基于我國(guó)人群的隊(duì)列研究也顯示，HBsAg血清反應(yīng)陽(yáng)性的參與者（n=15 355）與HBsAg血清反應(yīng)陰性參與者（n=481 377）相比，患淋巴瘤的風(fēng)險(xiǎn)提高了2.10 倍（HR=2.10，95%CI：1.34～3.31）［19］。一項(xiàng) Meta分析匯總了國(guó)內(nèi)外HBsAg與NHL相關(guān)性的研究結(jié)果［15］，同樣發(fā)現(xiàn)HBsAg陽(yáng)性是NHL的危險(xiǎn)因素（aOR=1.95，95%CI：1.55～2.44，I2=90.3%），其中我國(guó)NHL患者（PooledOR=2.40，95%CI：1.56～3.68，I2=95.2%）相比非我國(guó)患者（PooledOR=1.81，95%CI：1.34～2.45，I2=88.9%）以及血清HBsAg陽(yáng)性患者罹患NHL的可能性更高，說(shuō)明HBV血清標(biāo)志物在DLBCL致病過(guò)程中可能發(fā)揮一定作用。

目前，臨床試驗(yàn)研究也表明HBV感染與DLBCL預(yù)后密切相關(guān)，且預(yù)防性抗病毒治療可以改善預(yù)后。YAMAUCHI等一項(xiàng)關(guān)于含利妥昔單抗化療的HBsAg陽(yáng)性DLBCL患者的預(yù)防性抗病毒治療研究，在HB-sAg陽(yáng)性患者中比較了接受恩替卡韋或拉米夫定與未接受抗病毒治療患者的生存情況，發(fā)現(xiàn)未接受抗病毒治療的HBsAg陽(yáng)性DLBCL患者4年無(wú)進(jìn)展生存率較差（44.4%，95%CI：13.6%～71.9%），而接受拉米夫定治療患者（79.7%，95%CI：54.5%～91.9%）或恩替卡韋治療患者（66.0%，95%CI：54.6%～75.2%）的4年無(wú)進(jìn)展生存率相對(duì)較好（P=0.047）［21］。一項(xiàng)基于人群的研究也證實(shí)了預(yù)防性抗病毒治療對(duì)HBsAg陽(yáng)性DLBCL患者的重要性，其中HBV感染后未進(jìn)行抗病毒治療的DLBCL患者中位生存期明顯較接受抗病毒治療的DLBCL患者縮短（35.61個(gè)月vs74.23個(gè)月，P=0.003），且HBV感染DLBCL患者抗病毒治療后與HBV陰性患者的中位生存期相當(dāng)（分別為74.23個(gè)月以及未達(dá)到，P=0.002）［22］。

總體來(lái)看，HBV感染與B細(xì)胞型NHL（尤其是DLBCL）顯著相關(guān)，HBV感染是導(dǎo)致NHL（尤其是DLBCL）的病因之一，而非腫瘤發(fā)生后免疫功能下降引起HBV感染。但是HBV可能是DLBCL的一個(gè)必要但不充分因素，主要通過(guò)與其他致病因素（如感染、職業(yè)暴露、免疫抑制等）協(xié)同作用，導(dǎo)致DLBCL的發(fā)生。然而，DLBCL具有高度異質(zhì)性，分子亞型眾多［23］，其致病因素仍需進(jìn)一步研究闡明。

2 HBV致DLBCL的可能機(jī)制

關(guān)于HBV感染在DLBCL發(fā)生發(fā)展中的可能機(jī)制，現(xiàn)有研究主要根據(jù)三種理論開(kāi)展，即慢性抗原刺激理論、HBV直接感染淋巴細(xì)胞理論及隱匿性HBV感染相關(guān)理論。

2.1 慢性抗原刺激理論

慢性抗原刺激理論依據(jù)HCV感染導(dǎo)致DLBCL提出［24-25］，該理論認(rèn)為受HBV抗原慢性刺激的B細(xì)胞發(fā)生惡性轉(zhuǎn)化，其中惡性轉(zhuǎn)化包括雙鏈DNA斷裂、染色體易位、原癌基因過(guò)表達(dá)等突變事件的發(fā)生。HCV包膜蛋白E2（envelope protein 2，E2）是人體B細(xì)胞抗HCV的主要靶點(diǎn)，HCV-E2與B細(xì)胞表面的CD81結(jié)合，刺激B細(xì)胞增生，隨后多克隆B細(xì)胞持續(xù)激活，從而促進(jìn)B細(xì)胞惡變［26］。慢性抗原刺激理論的具體作用機(jī)制見(jiàn)圖1。

圖1 慢性抗原刺激理論的作用機(jī)制Fig.1 The mechanism of chronic antigen stimulation hypothesis

2.1.1 HBsAg特異性B細(xì)胞 慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B，CHB）患者的血液和肝臟中可提取到HBsAg特異性B細(xì)胞（HBsAg-specific B cell），這種B細(xì)胞能持續(xù)存在于患者的肝臟和血液中，且因功能缺陷無(wú)法產(chǎn)生有效的抗體。不僅是HBsAg特異性B細(xì)胞受損，患者其他的B細(xì)胞功能也會(huì)受損，這使機(jī)體對(duì)病毒產(chǎn)生免疫耐受或免疫耗竭［27］?；虮磉_(dá)分析發(fā)現(xiàn)，B細(xì)胞抗原刺激相關(guān)的基因（如CD83、NFKBIZ等）均呈現(xiàn)上調(diào)特征。其中NFKBIZ基因突變與NF-κB通路異常及促癌基因失調(diào)相關(guān)，這可導(dǎo)致ABC亞型DLBCL的發(fā)生［28］。與HCV感染、HIV感染患者血細(xì)胞研究結(jié)果一致，從CHB患者提取的B細(xì)胞中還有大量非典型記憶B細(xì)胞（atypical memory B cells，atMBC），這些細(xì)胞表現(xiàn)出信號(hào)通路改變、歸巢、產(chǎn)生抗病毒以及促炎細(xì)胞因子（CD11c和CXCR3）的特征，且可高表達(dá)抑制性受體（如PD-1等），一方面影響機(jī)體抗病毒能力，一方面可使異常B細(xì)胞產(chǎn)生免疫逃逸表型［29-30］。

2.1.2 HBcAg特異性B細(xì)胞 與HBsAg相比，外周血循環(huán)中的B細(xì)胞更容易對(duì)HBcAg產(chǎn)生免疫效應(yīng)，且HBcAg特異性B細(xì)胞較HBsAg特異性B細(xì)胞數(shù)量更多、抗體反應(yīng)更強(qiáng)。HBsAg和HBcAg特異性B細(xì)胞具有與整體記憶細(xì)胞不同的mRNA表達(dá)模式，除產(chǎn)生抗體外，還有交叉呈遞、固有免疫相關(guān)基因高表達(dá)的特征［31-32］。機(jī)體感染HCV后，也會(huì)產(chǎn)生atMBC，這種B細(xì)胞可產(chǎn)生有類(lèi)風(fēng)濕因子活性的抗體，這種抗體能夠結(jié)合人類(lèi)自身IgG Fc區(qū)的獨(dú)特表位且持久存在，at-MBC產(chǎn)生的抗體結(jié)合IgG Fc區(qū)表位與HCV慢性感染導(dǎo)致的自身免疫病或淋巴瘤相關(guān)［33］。慢性抗原刺激導(dǎo)致HBV感染的過(guò)程可能是B細(xì)胞持續(xù)暴露于HBV抗原而產(chǎn)生了功能受損的atMBC，atMBC周期性激活，在接受外來(lái)抗原刺激后會(huì)重新進(jìn)入生發(fā)中心，進(jìn)入生發(fā)中心的atMBC反復(fù)暴露于AID介導(dǎo)的異常體細(xì)胞高頻突變（somatic hypermutation，SHM），使錯(cuò)義突變積累，導(dǎo)致B細(xì)胞克隆增殖和表型改變，最終使記憶B細(xì)胞發(fā)生惡性轉(zhuǎn)化和免疫逃逸［34］。

2.1.3IGVH基因片段偏好性使用 DLBCL能以BCR的形式表達(dá)免疫球蛋白重鏈可變區(qū)（immunoglobulin variable heavy chain region，IGVH）基因，不僅可作為克隆標(biāo)志物，還可為惡性B細(xì)胞提供線(xiàn)索來(lái)源。HBV感染的DLBCL患者IGVH基因片段在Ig基因重排時(shí)具有偏好性使用特點(diǎn)，即不同患者可表達(dá)幾乎相同的BCR基因片段序列［35］，這可以作為支持慢性抗原刺激理論最有力的證據(jù)。HBV在DLBCL中的高流行率，尤其是HBsAg的高陽(yáng)性率暗示HBsAg在腫瘤生成中可能發(fā)揮重要作用，而這可能與慢性抗原持續(xù)刺激相關(guān)。然而，基因測(cè)序比對(duì)發(fā)現(xiàn)［8］，HBsAg陽(yáng)性DLBCL患者IGVH基因沒(méi)有偏向性使用（biased usage），且HBsAg陽(yáng)性DLBCL患者CDR3區(qū)域沒(méi)有固定型，與乙肝病毒表面抗體（anti-HBs）也不存在任何相同序列?？傊?，目前慢性抗原刺激理論的相關(guān)證據(jù)和文獻(xiàn)還較少，且研究結(jié)論尚未統(tǒng)一，因此仍需進(jìn)一步研究驗(yàn)證。在HBV感染中，HBsAg和HBcAg特異性的B細(xì)胞在DLBCL致病過(guò)程中的具體作用，是否與HCV相關(guān)DLBCL致病機(jī)制一致也尚未有定論。但是總體上目前更多的研究結(jié)果支持HBV感染淋巴細(xì)胞導(dǎo)致DLBCL這一觀點(diǎn)。

2.2 HBV直接感染淋巴細(xì)胞致淋巴瘤

HBV除了具有嗜肝性外，還能感染淋巴細(xì)胞。HBV進(jìn)入人體后，B細(xì)胞能將病毒顆粒、HBsAg“內(nèi)化”［36］，之后HBV可以隨B細(xì)胞進(jìn)入淋巴系統(tǒng)，且在淋巴結(jié)這一“貯存池”中長(zhǎng)期存在。HBV感染B細(xì)胞后主要起兩方面致癌作用：⑴人體中載脂蛋白B mRNA編輯酶催化多肽（apolipoprotein B mRNA-editing enzyme catalytic polypeptide-like，APOBEC）家族發(fā)揮效應(yīng)，介導(dǎo)異常體細(xì)胞高頻突變，產(chǎn)生淋巴瘤；⑵HBV基因組整合到宿主基因，驅(qū)動(dòng)致癌突變。HBV直接感染淋巴細(xì)胞致淋巴瘤的具體機(jī)制見(jiàn)圖2。

圖2 HBV直接感染淋巴細(xì)胞導(dǎo)致淋巴瘤的機(jī)制Fig.2 The mechanism of HBV direct infection lymphocytes leading to lymphoma

APOBEC家族是人體內(nèi)具有抗病毒活性的酶，在肝癌、肺癌、胃癌、腎癌等多種腫瘤生成中起重要作用。其中，APOBEC3A和胞苷脫氨酶（activation induced cytidine deaminase，AID）可引發(fā)病毒基因或免疫球蛋白發(fā)生高頻突變。最近，多種癌癥集群突變圖譜發(fā)現(xiàn)，高達(dá)76.1%的“突變雨”（kataegis，基因組中一種長(zhǎng)鏈協(xié)調(diào)性突變）、16.2%的“突變霧”（omikli，基因組中一種彌漫性突變）與AID和APOBEC3家族相關(guān)［37-38］。APOBEC家族在DLBCL中（無(wú)論伴或不伴HBV感染）扮演了重要角色，而AID與SHM、免疫球蛋白類(lèi)別轉(zhuǎn)換重組（class switch recombination，CSR）有關(guān)，SHM、CSR這兩個(gè)過(guò)程異常在DLBCL生成中起關(guān)鍵作用［39］。在關(guān)于DLBCL分子亞型和致病機(jī)制的研究中發(fā)現(xiàn)［40］，DLBCL的突變標(biāo)簽，80%為“衰老”標(biāo)簽，該標(biāo)簽主要為CpG位點(diǎn)的自發(fā)脫氨，與人體衰老引發(fā)的自發(fā)脫氨突變有關(guān)（DLBCL主要病因?yàn)樗ダ希?。此外，c-AID和AID2這兩個(gè)AID驅(qū)動(dòng)的突變標(biāo)簽反映了AID誘導(dǎo)胞嘧啶脫氨基成為尿嘧啶（C＞U）后兩種不同的修復(fù)機(jī)制。其中，c-AID的特征是在已知的AID“熱點(diǎn)”區(qū)［RCY-motif（R=A/G，Y=C/T）］C＞T/G突變?cè)黾?，且c-AID在生理性和異常體細(xì)胞高頻突變部位較活躍；AID2的特征是以（WA［W=A/T］-motifs）位置上A＞T/C/G突變?yōu)橹鳌?/p>

通過(guò)采用全基因組測(cè)序/全外顯子組測(cè)序（WGS/WES）、轉(zhuǎn)錄組測(cè)序、靶向測(cè)序等技術(shù)分析發(fā)現(xiàn)，HBV感染的DLBCL基因突變明顯增強(qiáng)，且具有獨(dú)特的突變圖和特征［8］。整合WGS/WES和淋巴芯片數(shù)據(jù)，發(fā) 現(xiàn) 有 14個(gè) 基因 突變（KLF2、TMSB4X、CD70、BCL6、FAS、TNFRSF14、UBE2A、CD58、SGK1、ZFP36L1、CXCR4、FOXO1、CSK和MSL2）偏向于發(fā)生在HBsAg陽(yáng)性DLBCL患者中，其中KLF2、TMSB4X、CD70、BCL6、FAS、TNFRSF14、SGK1、ZFP36L1、CXCR4、FOXO1、CSK這11個(gè)為活化誘導(dǎo)AID潛在的脫靶基因。突變標(biāo)簽分析發(fā)現(xiàn)了與APOBEC相關(guān)的標(biāo)簽，說(shuō)明HBV感染相關(guān)DLBCL患者基因突變頻率增加，且部分為APOBEC/AID所致。B細(xì)胞由于慢性感染高度活化，經(jīng)AID介導(dǎo)的基因突變?cè)鰪?qiáng)，進(jìn)而誘導(dǎo)反復(fù)發(fā)生的體細(xì)胞突變或結(jié)構(gòu)變異，最終形成在HBV感染的DLBCL人群中觀察到的突變特征。HBV感染相關(guān)DLBCL患者中最關(guān)鍵的突變通路與HBV感染相關(guān)通路涉及的基因突變一致，這些基因包括MYD88、GRB2、BCL2、TP53、NFKBIA、FAS、MYC、STAT3、PRKCB。此外，在HBV感染相關(guān)DLBCL患者中發(fā)現(xiàn)的高頻基因突變還涉及其他重要信號(hào)通路，包括p53、FOXO、BCR、JAK-STAT、NF-κB以及表觀遺傳修飾、免疫逃逸和細(xì)胞遷移等相關(guān)信號(hào)通路。有研究通過(guò)單細(xì)胞RNA測(cè)序（scRNA-seq）分析發(fā)現(xiàn)HBV對(duì)ABC亞型和GBC亞型腫瘤細(xì)胞的生存及免疫逃逸均有重要影響［41］，其中HBV感染相關(guān)DLBCL中GCBC亞型的主要組織相容性復(fù)合體Ⅱ（major histocompatibility complex Ⅱ，MHC Ⅱ）分子表達(dá)缺失并促進(jìn)了腫瘤細(xì)胞逃逸。而ABC亞型的腫瘤細(xì)胞雖然高表達(dá)MHCⅡ分子，但會(huì)招募更多具有潛在免疫抑制功能的Treg細(xì)胞，且可以通過(guò)CD40LG-CD40軸從CD4+T細(xì)胞接收更多的反向促增殖信號(hào)，進(jìn)而促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的免疫逃逸和生長(zhǎng)。另外，HBV感染相關(guān)DLBCL的微環(huán)境中顯著富集了一組記憶性B細(xì)胞，這些細(xì)胞高表達(dá)HBx靶基因EGR2和EGR3，且與前文提到的atMBC在功能上相似。

HBV感染淋巴細(xì)胞后，病毒基因還會(huì)在宿主基因組內(nèi)整合。在HBV相關(guān)HCC中，有80%～90%的患者可以觀察到HBV整合，整合后主要通過(guò)兩種機(jī)制參與HCC發(fā)展，即順式激活作用和反式激活作用。TERT、MLL4和CCNE1基因已被反復(fù)確認(rèn)為HBV在HCC中的優(yōu)先整合基因位點(diǎn)［42］。大多數(shù)情況下，HCC中整合的HBV DNA包含病毒基本核心啟動(dòng)子（BCP）/增強(qiáng)子Ⅱ（Enh Ⅱ）和編碼C端截短型HBx基因（C-terminal truncated HBx，ct-HBx）。其中，ct-HBx是一種多效性反式激活因子，在HBV整合過(guò)程中發(fā)揮重要作用，且HCC患者ct-HBx表達(dá)量較HBx顯著升高［16，22］。

與HBV相關(guān)HCC類(lèi)似，在大約50%的HBV相關(guān)NHL腫瘤組織中也能鑒定出HBV整合的DNA［16］，但是NHL中的HBV DNA整合位點(diǎn)與HCC不同。結(jié)合高通量病毒整合檢測(cè)（high-throughput viral integration detection，HIVID）和免疫組化分析發(fā)現(xiàn)，HBV DNA在淋巴瘤組織中可反復(fù)靶向整合7個(gè)蛋白質(zhì)編碼基因，即ANKS1B、CAPZB、CTNNA3、EGFLAM、FHOD3、HDAC4和OPCML，這些基因在NHL中的表達(dá)水平顯著改變，可能是DLBCL的潛在候選致癌基因。6個(gè)非編碼RNA 基 因，即LINC00499、LINC00603、LINC01360、LINC00486、MIR7976和PWRN1也被HBV DNA反復(fù)靶向整合。HBV整合片段主要在S基因的3′端，位于nt.273-465內(nèi)。從NHL分離的整合preS/S序列編碼MSt蛋白（C-terminal truncated middle S protein），其C端有123～187個(gè)氨基酸的截短，這種MSt蛋白具有轉(zhuǎn)錄活性及反式激活功能。MSt反式激活子的持續(xù)表達(dá)可能有利于病毒在宿主細(xì)胞中生長(zhǎng)，而DLBCL的發(fā)生、腫瘤細(xì)胞的持續(xù)存在可能與其相關(guān)。

2.3 隱匿性HBV感染與病毒準(zhǔn)種

HBsAg陰性人群罹患DLBCL的病因與隱匿性HBV感染和HBV準(zhǔn)種有關(guān)。隱匿性HBV感染指血清HBsAg檢測(cè)為陰性，但肝臟中存在具有活躍復(fù)制能力的HBV DNA，血液中有（或無(wú)）HBV DNA存在，既往有（或無(wú)）HBV感染史。HBV進(jìn)入宿主細(xì)胞后，部分雙鏈環(huán)狀DNA進(jìn)入細(xì)胞核，形成HBV共價(jià)閉合環(huán)狀DNA（covalent close circle DNA，cccDNA）。隱匿性HBV感染與肝臟中HBV共價(jià)cccDNA持久穩(wěn)定存在有關(guān)?，F(xiàn)有治療手段無(wú)法有效清除cccDNA，HBV感染者一生都可存在cccDNA。cccDNA是HBV潛伏期主要的具有轉(zhuǎn)錄活性的病毒模板，在細(xì)胞核中以游離狀態(tài)存在。利用巢式PCR、二代測(cè)序及分子克隆技術(shù)可檢測(cè)DLBCL患者中的隱匿性HBV感染、cccDNA和病毒準(zhǔn)種情況［43］，從而了解隱匿性HBV感染導(dǎo)致DLBCL的機(jī)制。病毒準(zhǔn)種是指一大群在遺傳學(xué)上相關(guān)但基因不完全相同的HBV變體。由于HBV高復(fù)制且易出錯(cuò)的傾向，HBV變體在宿主內(nèi)積累，并在免疫系統(tǒng)篩選下持續(xù)地遺傳變異、競(jìng)爭(zhēng)和選擇，特異性的變異株被篩選出來(lái)，且在人體合適生態(tài)位上成為優(yōu)勢(shì)準(zhǔn)種并長(zhǎng)期潛伏［44］。由于血液中免疫監(jiān)視下的選擇壓力更大，相較腫瘤組織或癌旁組織，HBV在血液中的進(jìn)化速度更快。因此，HBV準(zhǔn)種復(fù)雜性更低，也更容易出現(xiàn)優(yōu)勢(shì)準(zhǔn)種［45］。HBV準(zhǔn)種長(zhǎng)期存在，使血液中的B細(xì)胞慢性激活，在其他致癌因子共同作用下，具有潛在致癌性的準(zhǔn)種驅(qū)動(dòng)DLBCL形成，隱匿性HBV感染與病毒準(zhǔn)種導(dǎo)致DLBCL的機(jī)制如圖3所示。

圖3 隱匿性HBV感染與病毒準(zhǔn)種導(dǎo)致DLBCL的機(jī)制Fig.3 The mechanism of occult HBV infection and viral quasispecies leading to DLBCL

有研究［46］在DLBCL患者中檢測(cè)發(fā)現(xiàn)約67.5%的患者為隱匿性HBV感染患者，且這些患者中約41%可在血漿、B細(xì)胞或福爾馬林固定、石蠟包埋樣本中檢測(cè)到cccDNA；通過(guò)二代測(cè)序分析發(fā)現(xiàn)，在血漿、B細(xì)胞、腫瘤組織區(qū)室之間，發(fā)生在核心（C）基因的錯(cuò)義突變有B細(xì)胞區(qū)的Arg94Leu、Glu86Arg和DLBCL腫瘤區(qū)的Ser41Thr，且Ser41Thr特異性存在于腫瘤組織上，因此可能是DLBCL的候選突變基因。X基因的錯(cuò)義突變有反式激活區(qū)（Phe73Val）、X結(jié)合區(qū)（Ala44Val）和p53結(jié)合區(qū)（Ser146Ala，Ser147Pro）。其中，X結(jié)合區(qū)（Ala44Val）在上述研究中被認(rèn)為是HCC的致病因素（OR=7.6，95%CI：1.4～53.7），可能在DLBCL致病過(guò)程中起作用［46］。此外，該研究還在腫瘤組織內(nèi)發(fā)現(xiàn)了基本核心啟動(dòng)子區(qū)的經(jīng)典雙突變T1762A/A1764G，而該突變不僅與HCC密切相關(guān)，也可能在DLBCL發(fā)生中起作用［46］。我國(guó)是乙肝大國(guó)，但乙肝診斷率僅為25%［47］，因此預(yù)計(jì)隱匿性HBV感染人口數(shù)量較多。Meta分析顯示，全球人口的BQA感染率在0%～35.61%波動(dòng)，總體隱匿性HBV感染流行率為0.82%［48］。由于隱匿性HBV感染患者有罹患DLBCL的潛在風(fēng)險(xiǎn)，因此在輸血、器官移植等臨床診療過(guò)程中，還需加強(qiáng)隱匿性HBV感染篩檢，以避免隱匿性HBV感染的社區(qū)傳播。

3 HBV在DLBCL研究及治療中的意義

HBV導(dǎo)致B細(xì)胞的惡變符合“變異-選擇-適應(yīng)”理論，即HBV慢性感染B細(xì)胞后在細(xì)胞因子的作用下，誘發(fā)并維持慢性非可控性炎癥，APOBEC家族介導(dǎo)致癌基因突變，激活相關(guān)通路。同時(shí)，HBV cccDNA可長(zhǎng)期存在于人體中，使HBV整合進(jìn)入人體基因組，從而導(dǎo)致HBV基因在宿主體內(nèi)長(zhǎng)期進(jìn)化。經(jīng)過(guò)宿主免疫系統(tǒng)篩選出HBV準(zhǔn)種，在HBV準(zhǔn)種長(zhǎng)期刺激下，B細(xì)胞發(fā)生驅(qū)動(dòng)致癌突變，這符合“癌癥進(jìn)化發(fā)育學(xué)”學(xué)說(shuō)和宿主基因組選擇變異規(guī)律。

目前，美羅華（利妥昔單抗）已成為DLBCL治療不可或缺的成分，美羅華聯(lián)合CHOP化療方案大大提高了DLBCL患者的生存率［49-50］。然而，臨床治療中也存在HBV感染DLBCL患者出現(xiàn)化療抵抗、肝功能受損甚至死亡事件［10，51］，因此，研究 HBV 感染致DLBCL的發(fā)病機(jī)制、隱匿性HBV感染與DLBCL關(guān)系的研究等對(duì)臨床治療也有著重要意義。有研究［9］發(fā)現(xiàn)，在HBV感染DLBCL患者中，lncNBAT1對(duì)患者化療效果有積極影響。該研究發(fā)現(xiàn)HBV的HBx可上調(diào)lncNBAT1表達(dá)，而lncNBAT1與信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)子和轉(zhuǎn)錄激活子 1（signal transducer and activator of transcription，STAT1）相互作用可以阻止STAT1在APOBEC3A的啟動(dòng)子區(qū)域富集；HBx/lncNBAT1還可抑制APOBEC3A的表達(dá)，降低化療藥物阻滯DLBCL細(xì)胞S期的作用效果，從而產(chǎn)生化療抵抗作用。因此，lncNBAT1可能是HBV感染DLBCL患者的候選治療靶點(diǎn)。APOBEC3A則可能是潛在的預(yù)后標(biāo)志物［9］。此外，單細(xì)胞RNA測(cè)序發(fā)現(xiàn)［41］，DLBCL中的T細(xì)胞免疫球蛋白和免疫受體酪氨酸抑制性基序結(jié)構(gòu)域（T cell immunoreceptor with Ig and ITIM domains，TIGIT）以及甲型肝炎病毒細(xì)胞受體2是T細(xì)胞耗竭和失能的主要因素。因此，針對(duì)共抑制信號(hào)TIM3或TIGIT，再聯(lián)合PD-1信號(hào)通路開(kāi)展聯(lián)合免疫治療較單獨(dú)針對(duì)PD-1的免疫治療療效可能更好。雖然該發(fā)現(xiàn)主要與甲型肝炎病毒感染DLBCL相關(guān)，但對(duì)HBV感染相關(guān)DLBCL的治療也有重要意義，未來(lái)若能發(fā)現(xiàn)HBV相關(guān)DLBCL細(xì)胞抑制性免疫受體，針對(duì)該分子開(kāi)展綜合免疫治療也具有可行性。

4 小結(jié)與展望

DLBCL具有異質(zhì)性，分類(lèi)、分型方法較多，致病機(jī)制至今尚未完全清楚。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)HBV感染與DLBCL密切相關(guān)，可能是DLBCL的致病因素之一，且認(rèn)為HBV在DLBCL發(fā)生、發(fā)展中的可能作用包括以下三個(gè)方面：⑴HBV抗原在人體外周血中可以作為致病抗原長(zhǎng)期反復(fù)刺激記憶B細(xì)胞，由病毒刺激產(chǎn)生的B細(xì)胞功能受損，無(wú)法產(chǎn)生有效抗體，但可以產(chǎn)生細(xì)胞因子和炎癥因子。功能受損B細(xì)胞再次進(jìn)入生發(fā)中心，反復(fù)暴露于APOBEC/AID家族介導(dǎo)的SHM和CSR，這一過(guò)程稱(chēng)為慢性抗原刺激。⑵HBV可直接感染淋巴細(xì)胞，病毒顆粒及抗原被B細(xì)胞“內(nèi)化”，病毒基因組在細(xì)胞中整合，致使細(xì)胞致癌突變?cè)鰪?qiáng)，最終驅(qū)動(dòng)DLBCL發(fā)生。⑶在隱匿性HBV感染人群中鑒定到的HBV基因突變，說(shuō)明HBV還可以通過(guò)隱匿性感染長(zhǎng)期存在人體內(nèi)，病毒準(zhǔn)種進(jìn)化形成優(yōu)勢(shì)準(zhǔn)種，驅(qū)動(dòng)B細(xì)胞發(fā)生致癌突變。如前文所述，目前HBV相關(guān)DLBCL的研究已經(jīng)取得了一些進(jìn)展，但是這些研究總體上樣本量均較小、差異表達(dá)分子也有待進(jìn)一步挖掘、分子層面的致病機(jī)制研究也不夠深入，因此HBV致DLBCL的發(fā)病機(jī)制仍需進(jìn)一步深入探索。此外，由于我國(guó)的HBV診斷率和檢出率不高，但存量HBV感染患者多且存在眾多隱匿性感染人口，加之近年來(lái)NHL發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，因此開(kāi)展HBV感染相關(guān)DLBCL研究尤為必要，這不僅可以闡明HBV感染在DLBCL發(fā)生發(fā)展中的具體致病機(jī)制，也有助于提高DLBCL治療的特異性和靶向性。