結(jié)膜黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤誤診1例

鞏磊 李瑩 肖瑛 董嬙

1山東省婦幼保健院眼科，濟(jì)南 250000；2北京醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院眼科，北京 100730；3山東大學(xué)第二醫(yī)院眼科，濟(jì)南 250000；4濟(jì)南市歷下區(qū)人民醫(yī)院眼科，濟(jì)南 271100

患者，女，20歲，2010—2012年因雙眼持續(xù)眼紅和異物感多次在不同醫(yī)院就診，均診斷為變應(yīng)性結(jié)膜炎，用地塞米松、環(huán)孢素、普拉洛芬、妥布霉素滴眼液點(diǎn)眼及地塞米松注射液結(jié)膜下注射、曲安奈德注射液球周注射，效果不佳且逐漸加重，最終雙眼瞼、球結(jié)膜被覆約1 mm厚的舌形暗紅色魚肉樣組織，無出血及滲出(圖1)?；颊哂?013年4月在濟(jì)南市歷下區(qū)人民醫(yī)院眼科經(jīng)專家會(huì)診建議轉(zhuǎn)診北京協(xié)和醫(yī)院，5月經(jīng)北京協(xié)和醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院病理科、北京市臨床醫(yī)學(xué)研究所淋巴瘤診斷研究中心會(huì)診并行病理檢查，可見結(jié)膜表面被覆復(fù)層上皮，上皮下大量淋巴細(xì)胞聚集，細(xì)胞小而單一，彌漫分布，核圓形或橢圓形，核仁不明顯，核分裂少。免疫組織化學(xué)染色可見CD20和CD79a彌漫陽性，CD5陰性，CD3散在陽性(圖2)。病理診斷：(眼結(jié)膜)非霍奇金黏膜相關(guān)淋巴組織(mucosa-associated lymphoid tissue，MALT)邊緣帶B細(xì)胞淋巴瘤，建議行局部放射治療。眼眶CT平掃示雙眼眼瞼下軟組織增厚，最厚處約0.85 cm，雙側(cè)基本對(duì)稱。PET-CT檢查結(jié)果提示眼瞼淋巴瘤，伴氟代脫氧葡萄糖高代謝(眼瞼皮膚略增厚，呈片狀不均質(zhì)放射性攝取增高，最高SUV 4.0，以右側(cè)為著)，全身檢查相關(guān)指標(biāo)正常。2013年7月24日至8月16日患者以結(jié)膜B細(xì)胞淋巴瘤在山東大學(xué)第二附屬醫(yī)院住院接受雙眼放射療法，劑量為DT 3 600 cGy/18 f，每天1次，每周5次，治療期間眶周照射野皮膚發(fā)紅，角膜上皮水腫，結(jié)膜表面仍覆蓋淡紅色魚肉樣組織，給予抗生素滴眼液及眼膏點(diǎn)眼。出院時(shí)雙眼視力0.5，雙眼角膜上皮彌漫點(diǎn)狀浸潤(rùn)，上下眼瞼仍呈現(xiàn)魚肉狀組織，邊界不清。給予角膜營(yíng)養(yǎng)藥物局部應(yīng)用，2周后角膜上皮正常，停用藥物。治療后1個(gè)月復(fù)診，雙眼視力1.0，角膜透明，上下眼瞼腫瘤組織消退，結(jié)膜略充血(圖3)。出院后1年復(fù)診，雙眼未見明顯異常，18個(gè)月雙眼矯正視力0.5，晶狀體混濁，行雙眼白內(nèi)障摘出術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好?；颊哂?018年生育一子，母子均健康，腫瘤未復(fù)發(fā)，無其他并發(fā)癥。

圖1 治療前雙眼前節(jié)裂隙燈顯微鏡照相 A：上瞼結(jié)膜 B：下瞼結(jié)膜 C：內(nèi)眥淚阜 圖2 結(jié)膜組織免疫組織化學(xué)染色(×100) A：CD79a(+++) B：CD20(+++) C：CD3(±) D：CD5(-) 圖3 放射治療后裂隙燈顯微鏡照相 A：下瞼結(jié)膜 B：上瞼結(jié)膜 C：球結(jié)膜

討論：MALT型淋巴瘤來源于黏膜相關(guān)淋巴組織，屬于非霍奇金淋巴瘤，是原發(fā)于淋巴結(jié)外的小B細(xì)胞淋巴瘤，發(fā)生于眼附屬器的MALT型淋巴瘤較少見，也可發(fā)生于眶周脂肪結(jié)締組織、淚腺、結(jié)膜和眼瞼等，導(dǎo)致淚腺腫大、突眼、眼球運(yùn)動(dòng)障礙、上瞼下垂[1]。MALT型淋巴瘤Ann Arbor分期：侵及1個(gè)淋巴結(jié)區(qū)或1個(gè)單一的結(jié)外器官或部位為Ⅰ期(病變僅局限在眼部為ⅠE期，眼附屬器MALT型淋巴瘤10%～15%病變?yōu)橥瑫r(shí)累及雙側(cè)，但我們認(rèn)為仍屬ⅠE期病變)；伴區(qū)域淋巴結(jié)侵犯為Ⅱ期，廣泛累及為Ⅳ期[2]。眼附屬器MALT型淋巴瘤具有非常惰性的臨床過程，死亡率低，預(yù)后較好。病理診斷需要結(jié)合形態(tài)學(xué)檢查和免疫組織化學(xué)染色檢查[3]。非霍奇金B(yǎng)細(xì)胞淋巴瘤呈彌漫生長(zhǎng)，由小至中等大小的淋巴細(xì)胞組成，核形不規(guī)則，核仁不明顯，細(xì)胞質(zhì)豐富。典型的B細(xì)胞淋巴瘤免疫組織化學(xué)染色顯示為CD20及CD79a陽性，CD5及CD3陰性，也有混合少量T細(xì)胞的情況，為局部散在CD5及CD3陽性。本病的治療方法包括手術(shù)切除腫瘤組織、放射療法、化學(xué)療法以及免疫療法等，均可獲得良好的治療效果。有文獻(xiàn)報(bào)道手術(shù)切除適用于Ann Arbor分期為Ⅰ期的局限性結(jié)膜MALT型淋巴瘤[4]，但是臨床上因?yàn)榻Y(jié)膜腫瘤常無包膜，形態(tài)不規(guī)則，手術(shù)不能完整切除病灶，還會(huì)嚴(yán)重?fù)p傷周圍組織，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。目前，單純放射治療療法是局部MALT型淋巴瘤的主要治療手段，耐受性良好且無嚴(yán)重并發(fā)癥，適用于各期和各種類型的MALT型淋巴瘤。有文獻(xiàn)報(bào)道放射療法遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率較高，輻射性白內(nèi)障常見，使用鉛制眼罩可降低并發(fā)癥的發(fā)生率[5]?；瘜W(xué)療法多采用RCVP(利妥昔單抗聯(lián)合環(huán)磷酰胺、長(zhǎng)春新堿、潑尼松龍)方案，對(duì)于臨床Ⅰ期伴有危險(xiǎn)因素的眼附屬器MALT型淋巴瘤療效明確，尤其適用于晚期疾病患者[6]。

本例患者雙眼受累，表現(xiàn)為結(jié)膜充血及濾泡形成，逐漸發(fā)展為瞼、球結(jié)膜表面魚肉樣肉芽組織增生，角膜無受累，糖皮質(zhì)激素治療有一定效果?；颊咴陂L(zhǎng)達(dá)2年的病程中多次誤診為變應(yīng)性結(jié)膜炎，但患者無明顯癢感及結(jié)膜囊分泌物，發(fā)作無季節(jié)性和地域性，變態(tài)反應(yīng)試驗(yàn)均為陰性，糖皮質(zhì)激素治療效果短暫，停藥后復(fù)發(fā)并加重，免疫抑制劑治療無效，均不支持變應(yīng)性結(jié)膜炎診斷；此外，患眼角膜未見異常，且抗生素、抗病毒藥物治療無效，可排除感染性眼表疾病。本病確診須依據(jù)組織病理學(xué)檢查、細(xì)胞形態(tài)學(xué)和免疫組織化學(xué)染色，缺一不可。抗生素和抗炎治療對(duì)本病均無效，本例患者瘤組織僅局限于結(jié)膜組織，無周圍組織浸潤(rùn)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，局部放射療法治療后4個(gè)月結(jié)膜覆蓋瘤組織逐漸萎縮消退，放射治療后1個(gè)月結(jié)膜恢復(fù)。本例患者初期表現(xiàn)與結(jié)膜炎難以鑒別，但采用結(jié)膜炎治療方法療效不佳且逐漸加重，提示我們應(yīng)當(dāng)考慮結(jié)膜MALT型淋巴瘤的可能。本例患者誤診的原因主要在于，盡管單純結(jié)膜MALT型淋巴瘤在臨床上并不少見，但多累及多個(gè)眼附屬器官，單純發(fā)生于結(jié)膜組織者罕見；如缺少免疫組織化學(xué)染色結(jié)果，因眼部反應(yīng)性淋巴組織增生有時(shí)難與淋巴瘤區(qū)別，故容易漏診。

結(jié)膜MALT型淋巴瘤早期治療效果佳，及時(shí)確診具有重要臨床意義?？紤]到局部放射療法可導(dǎo)致局部并發(fā)癥，建議每半年復(fù)查1次，至少隨訪5年。本例患者局部放射治療后4年雙眼晶狀體混濁，行雙眼白內(nèi)障摘除術(shù)，效果良好。