LDF檢測正常成人第一恒磨牙牙髓血流量的研究

齲病是人類的多發(fā)病和常見病之一，第一恒磨牙是齲病的好發(fā)牙位，對于無癥狀齲源性露髓患牙的治療最常見的處理方法是去除所有感染的牙本質(zhì)或摘除全部牙髓，具有破壞性。近年來，越來越多的學(xué)者們達成共識，對因齲露髓的患牙的治療核心主要是圍繞著牙髓-牙本質(zhì)復(fù)合體的保存和治療

，即保留牙髓、保存牙髓活力，而保持牙髓活力最常見的方法是活髓保存治療。牙髓活力是牙髓健康狀態(tài)的唯一可用的真實指標，換而言之，牙髓存活則是評價齲源性露髓成熟恒牙保存活髓是否成功的關(guān)鍵

。當前國內(nèi)外學(xué)者大多數(shù)是通過臨床一般檢查、牙髓冷熱測試和電活力測試來判斷患牙保髓后的活力情況，而這些傳統(tǒng)的牙髓測試主要是依賴于患者的主觀反應(yīng)而做出判斷，易因精神緊張狀態(tài)、牙根發(fā)育程度或牙髓的暫時性損傷出現(xiàn)假陰性的結(jié)果，目前尚缺乏客觀評價牙髓活力的檢測方法。

激光多普勒血流檢測儀（laser Doppler flowme-try，LDF）是用于檢測牙髓活力的熱門技術(shù)，其有著客觀、無創(chuàng)、準確性高的特點

，可以更好地評估牙髓的健康狀態(tài)。本研究通過LDF 收集正常成人第一恒磨牙的牙髓血流量（pulpal blood flow，PBF）的特征，統(tǒng)計臨床正常參考值范圍，為較為客觀、準確地判斷正常成人第一恒磨牙保髓后的牙髓狀態(tài)提供可靠的檢測手段，也為LDF 在臨床的診療工作提供參考依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 資料收集

隨機招募來右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院就診患者及右江民族醫(yī)學(xué)院本科學(xué)員，經(jīng)右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院倫理委員會批準（審批號：2019070102），本著自愿的原則，對參與研究的患者或家屬術(shù)前均要求簽署知情同意書。經(jīng)X 線拍片確認第一恒磨牙根尖發(fā)育完成，對符合納入標準的正常成人上下頜第一恒磨牙進行LDF 檢測，按照標準檢測流程測量其PBF 值并進行數(shù)據(jù)采集統(tǒng)計分析。

2) 雙風(fēng)管空調(diào)系統(tǒng)主要采用雙風(fēng)溫布風(fēng)器實現(xiàn)。雙風(fēng)溫布風(fēng)器有2路溫度不同的進風(fēng)，通過調(diào)節(jié)2路的通風(fēng)量對送風(fēng)溫度進行調(diào)節(jié)，滿足不同房間的溫度需求。由于雙風(fēng)管空調(diào)系統(tǒng)可單獨調(diào)節(jié)各艙室的溫度，因此乘客可根據(jù)自己的熱體感調(diào)節(jié)艙室內(nèi)的溫度。與再加熱定風(fēng)量系統(tǒng)相比，該方式下的送風(fēng)溫度雙向可調(diào)，溫度可調(diào)范圍更廣，使得房間的舒適性大大提高。

播種后3天內(nèi)第1次封閉除草，保持畦面無積水，均勻噴施芽前封閉除草劑，把雜草消滅在萌發(fā)前。第2次除草在秧苗4葉期，用選擇性除草劑拌肥料撒施，保水5～7天后即可露田促禾苗生長。

什么是城市形象？對于一個城市的記憶可能是一個人、一朵花、一個建筑、一句話，也可能是一片建筑群、一片連綿的屋頂、一條熱鬧的街。什么是最適合南皮的城市形象？不是高樓林立、不是現(xiàn)代化大城鎮(zhèn)、不是旅游城鎮(zhèn)，而是像是日本枯山水中一片沙石之中矗立著幾個精心雕琢的石塊的意境。

在正式檢測之前，選取50 人進行預(yù)實驗估算樣本量，按照公式計算出所需樣本總量為192 人。根據(jù)納入與排除標準，通過招募于右江民族醫(yī)學(xué)院就讀的本科學(xué)員及在右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院就診的健康第一恒磨牙正常成人志愿者共200 人，平均年齡（22.76±3.26）歲，男性95 人，女性105 人，測量正常發(fā)育成熟的第一恒磨牙共800 顆，符合所需樣本量要求。

1.2 儀器和方法

第一恒磨牙于6 ～ 7 歲左右萌出，一般在3 ～5 年內(nèi)牙根發(fā)育完成。本研究中，對于同一性別的健康第一恒磨牙，不管是左側(cè)還是右側(cè)，亦或是上下頜之間的比較，其牙髓PBF 值差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能是因第一恒磨牙在同一時期內(nèi)萌出，其髓腔生長發(fā)育差別不大。除此之外，發(fā)育成熟的恒牙，其根尖孔已閉合，髓腔內(nèi)的血流灌注量達到相對穩(wěn)定的狀態(tài)也可能是其牙髓PBF 值差異無統(tǒng)計學(xué)意義的另一個原因。

自1985年以來，英國夫妻檔布萊恩·帕特森與辛西亞·帕特森，聯(lián)手編織了充滿溫馨與快樂的童話經(jīng)典《狐貍村傳奇》。在小主人公們的帶領(lǐng)下，一個個充滿無限想象空間的繽紛世界打開了，一股股溫馨優(yōu)雅、恬靜澄澈的英倫鄉(xiāng)村之風(fēng)迎面撲來。

對于同一牙位，女性的PBF 值較男性稍高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（

＜0.05）（表2）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用95%可信區(qū)間作為PBF 正常參考值范圍，參考值范圍取

± 1.96

，采用

檢驗統(tǒng)計分析PBF值在不同性別、不同牙位和上下頜間的差異性，

＜0.05 有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 第一恒磨牙臨床正常參考值范圍初步計算

對不同性別成人的第一恒磨牙PBF 值進行Kolmogorov-Smirnov 正態(tài)性檢驗，結(jié)果表明，男性及女性成人第一恒磨牙的PBF 檢測值符合正態(tài)分布（

＞0.05）（表1）。

2.2 不同性別第一恒磨牙的PBF 值比較

1.2.2 數(shù)據(jù)采集過程 為保證研究檢測條件相同，本研究受試者均采取坐位，單獨于安靜密閉的診室中檢測，靜息10 min。打開激光多普勒血流檢測儀（PERIFLUX6000，瑞典）預(yù)熱10 min，連接牙髓專用416 探頭（DP416，瑞典）并插入預(yù)先準備好的硅橡膠印模，將印模放入原牙位并檢查印模已到位，使用手指輕扶探頭以利于探頭固定保持平穩(wěn)，并囑咐患者保持頭部不動、勿吞咽，輕咬硅橡膠印模以更好地牽拉開頰部，保證探頭與牙長軸垂直并且不受頰部阻擋，安靜狀態(tài)下等待測量約30 s 即得第一次所測量的結(jié)果，重復(fù)上述步驟連續(xù)測量3次，取3 次結(jié)果的平均值作為最終該牙的PBF 值。依照上述步驟測量16、26、36、46 牙，記錄檢測結(jié)果（圖1）。

2.3 同一性別不同牙位第一恒磨牙的PBF 值比較

LDF 的測量結(jié)果容易受激光的穿透程度、牙齦及牙周的影響和外界光的干擾

，因此在測量時需用不透明的橡皮障布或者硅橡膠遮擋

，以保證檢測結(jié)果的真實性。本研究考慮到一定厚度的硅橡膠對探頭起到穩(wěn)定作用，故選擇了厚度為3～5 mm的硅橡膠印模覆蓋牙列，既能遮擋外源光又可以固定LDF 的探頭。為了避免周圍牙周組織的影響，又能保證激光探頭更好地穿透牙齒硬組織到達牙髓處，大多數(shù)學(xué)者建議在檢測牙齦緣中點齦上約2 ～ 3 mm 的位置打孔

。另外，血壓、心率及運動等因素都可以影響血液微循環(huán)，因此被測患者須沒有使用降壓藥等心血管系統(tǒng)疾病的藥物。在檢測之前，被測者靜息10 min，保證心率、呼吸平緩，保證檢測環(huán)境安靜，測量時需保持相同的體位（一般取坐位），檢測過程中勿吞咽、說話等，保持靜止不動。有學(xué)者認為，LDF 的測量結(jié)果與探頭的使用、夾板的使用、測量的時間和從業(yè)人員的技能培訓(xùn)等因素密切相關(guān)

。本研究中為了提高測量的精確性與可靠性，測量時保持光纖探頭與牙體組織表面的垂直，第一恒磨牙的位置較靠后方，因此在測量時囑咐患者開口度盡可能小，便于最大限度拉開頰部，有利于探頭與牙面垂直。同時，采用TR13 金剛砂車針打孔，其直徑與探頭直徑相近，結(jié)合一定厚度的硅橡膠印模固定探頭，使探頭保持垂直牙面不松動，該方法能限制手握探頭在不同方向上角度的變化，也限制了操作者主觀上施加的不可靠的壓力，這也在一定程度上利于保障數(shù)據(jù)的可重復(fù)性。此外，LDF 操作人員接受LDF 使用的最低標準培訓(xùn)也有利于提高臨床測量的可靠性。

2.4 第一恒磨牙臨床正常參考值范圍

鑒于相同性別正常成人第一恒磨牙的左右側(cè)及上下頜之間差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義，因此，將第一恒磨牙的PBF 臨床正常參考值范圍歸納分為男女兩組，女性為（9.51 ± 3.47）PU，男性為（8.56 ±3.25）PU。

3 討 論

LDF 是一種客觀、不依賴于患者的主觀反應(yīng)、無創(chuàng)、無痛、用于檢測牙髓活力狀態(tài)的方法，在臨床上具有較大的應(yīng)用價值。它依靠光纖發(fā)射紅外線到達牙髓，經(jīng)過運動的血細胞發(fā)生頻移，根據(jù)多普勒原理，接收器轉(zhuǎn)換血細胞的頻移信號檢測血流量和速度，從而檢測牙髓活力。PBF 單位稱為血流灌注單位（perfusion unit，PU）

。有報道指出，LDF 能夠通過厚度為2～3.5 mm 的牙釉質(zhì)和牙本質(zhì)

，甚至穿透根部深度可達6 mm

，也就是說，正常牙體鈣化組織的厚度并不影響LDF 的穿透性，只要探頭能夠垂直發(fā)射光束于釉質(zhì)表面，LDF用于測量磨牙牙髓血流是可行的。

根據(jù)區(qū)間估計、描述統(tǒng)計，采用正態(tài)分布的臨床正常參考值范圍公式計算本研究正常成人第一恒磨牙的臨床正常參考值范圍，男性16牙為（8.67±3.70）PU，26 牙為（8.44 ± 3.25）PU，36 牙為（8.49 ±2.92）PU，46 牙為（8.63 ± 3.12）PU；女性16 牙為（9.29 ± 3.70）PU，26 牙為（9.60 ± 3.68）PU，36 牙為（9.54±3.53）PU，46 牙為（9.62±3.57）PU。

同性別成人的16 與26 牙、36 與46 牙以及上頜第一恒磨牙與下頜第一恒磨牙之間PBF 的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（

＞0.05）（表3）。

本研究通過檢測正常成人第一恒磨牙PBF 值，初步分析計算得出其在生理狀態(tài)下的“臨床參考值范圍”。對于第一恒磨牙，男性和女性之間的比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，女性的正常PBF 值較男性高；男性或女性的左側(cè)第一恒磨牙和右側(cè)第一恒磨牙之間的PBF 值無明顯差異，上頜第一恒磨牙和下頜第一恒磨牙的PBF 值之間不具有統(tǒng)計學(xué)差異。鑒于相同性別正常成人第一恒磨牙的左右側(cè)及上下頜之間差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義，因此，將第一恒磨牙的PBF 臨床正常參考值范圍歸納分為男女兩組，女性為（9.51 ± 3.47）PU，男性為（8.56 ±3.25）PU。

1.2.1 制作硅橡膠導(dǎo)板 術(shù)前登記受試者的信息，慢速手機和小毛刷清潔受檢牙面，吹干受檢牙后用上下頜金屬印模托盤和硅橡膠印模材料（滬鴿，上海）制取健康第一恒磨牙牙列印模，印模覆蓋區(qū)域約為第5、6、7 號牙三個牙位的寬度，厚度約為3 ～ 5 mm，待印模材料硬固后，高速手機配合使用TR13 金剛砂車針在第一恒磨牙頰側(cè)齦緣中點齦上約2 ～ 3 mm 的位置打孔，孔徑大小約與探頭直徑相近，使用三用氣槍頭吹干印模材料上殘余的水分及吹凈印模材碎屑。

對于第一恒磨牙，女性的正常PBF 值較男性高，這與郭飛飛等

對上頜前牙的檢測結(jié)果一致。郭飛飛等認為，女性在年輕時的根管直徑比男性較大，隨著年齡增長，男性的根管直徑比女性的減小得更為明顯，故在同一年齡段，女性PBF 值較男性高。當然，因LDF 檢測受影響的因素較多，分析這一原因，可能與檢測時間點不一有關(guān)，也可能與髓腔的增齡性變化有關(guān)，也可能是樣本數(shù)量較小或者是地區(qū)分布的影響，具體影響機制尚需進一步研究。

兩岸的山崖愈發(fā)地不規(guī)律，凹凸轉(zhuǎn)折，如龍游走。崖壁上偶爾有頑強的松柏斜生而出，給前方的路帶來了更多災(zāi)難性的變數(shù)。他的注意力高度集中，雙手不斷地調(diào)整著操縱桿，滑翔翼寬大的翼面，在狹窄的通道間飛快穿梭，左傾右斜，屢屢泛險。

值得注意的是，本研究的臨床正常參考值范圍僅限于正常成人第一恒磨牙的年輕受試者，因考慮到地區(qū)分布、檢測時間等的影響，使用LDF 檢測第一恒磨牙的PBF 值仍需要大樣本、多范圍的探索研究，其他年齡段的第一恒磨牙PBF 正常參考值范圍也需要更多的數(shù)據(jù)證據(jù)支撐。

綜上可知，對于正常成人的第一恒磨牙，同一性別的第一恒磨牙左右側(cè)、上下頜PBF 檢測值之間無統(tǒng)計學(xué)差異，故第一恒磨牙按男女之分，得出臨床正常參考值范圍，男性為（8.56 ± 3.25）PU，女性為（9.51 ± 3.47）PU。本研究可為臨床上客觀評價第一恒磨牙的牙髓活力提供一定的參考依據(jù)，有利于臨床對第一恒磨牙牙髓情況的診療工作。

對照組采用保守治療,給予沃麗汀,每次0.2mg,一日3次,2個月。激光組進行激光光凝治療。術(shù)前30min用復(fù)方托吡卡胺散瞳6-8毫米,激光裂隙燈、眼與丁卡因表面麻醉用0.5%濃度,全視網(wǎng)膜鏡輔助觀察眼底病變,點對齊處理,調(diào)整激光發(fā)射的激光束的參數(shù),根據(jù)病變的大小,決定激光治療點。如果病變較大,可以持續(xù)治療1-2周。

【

】 Hu YP peformed the experiments and wrote the article. Yang X, Zhang R, Qin YN, Wei FY assisted in the process-ing of research. Li SF designed the study and corrected the article. All authors read and approved the final manuscript as submitted.

[1] Ricucci D,Siqueira JF,Li Y,et al.Vital pulp therapy:histopathol-ogy and histobacteriology-based guidelines to treat teeth with deep caries and pulp exposure[J]. J Dent, 2019, 86(1): 41-52. doi:10.1016/j.jdent.2019.05.022.

[2] 吳補領(lǐng),羅奕菲,徐穩(wěn)安,等.恒牙牙髓炎的活髓保存治療[J].口腔疾病防治,2021,29(7):433-441.doi:10.12016/j.issn.2096-1456.2021.07.001.Wu BL, Luo YF, Xu WA, et al. Vital pulp therapy of pulp inflam-mation of permanent teeth[J]. J Prev Treat Stomatol, 2021, 29(7):433-441.doi:10.12016/j.issn.2096-1456.2021.07.001.

[3] Alghaithy RA, Qualtrough AJ. Pulp sensibility and vitality tests for diagnosing pulpal health in permanent teeth: a critical review[J].Int Endod J,2017,50(2):135-142.doi:10.1111/iej.12611.

[4] Mainkar A, Kim SG. Diagnostic accuracy of 5 dental pulp tests:a systematic review and Meta-analysis[J]. J Endod, 2018, 44(5):694-702.doi:10.1016/j.joen.2018.01.021.

[5] Belcheva A,Shindova M,Hanna R.Efficacy of laser Doppler flow-metry,as a diagnostic tool in assessing pulp vitality of traumatised teeth:a split mouth clinical study[J].J Per Med, 2021,11(8):801-813.doi:10.3390/jpm11080801.

[6] Roeykens H,De Coster P,Jacquet W,et al.The decisive role of la-ser Doppler flowmetry for pulp preservation in discolored trauma-tized teeth[J]. Photobiomodulation Photomedicine Laser Surg,2021.doi:10.1089/photob.2020.4907.

[7] Miron M,Lungeanu D,Ciora E,et al.Using laser-Doppler flowme-try to evaluate the therapeutic response in dentin hypersensitivity[J]. Int J Environ Res Public Health, 2020, 17(23): 8787-8801.doi:10.3390/ijerph17238787.

[8] Ghouth N,Duggal MS,BaniHani A,et al.The diagnostic accuracy of laser Doppler flowmetry in assessing pulp blood flow in perma-nent teeth: a systematic review[J]. Dent Traumatol, 2018, 34(5):311-319.doi:10.1111/edt.12424.

[9] Vongsavan N, Matthews B. Experiments on extracted teeth into the validity of using laser Doppler techniques for recording pulpal blood flow[J].Arch Oral Biol, 1993,38(5):431-439.doi:10.1016/0003-9969(93)90215-8.

[10] Ikawa M, Vongsavan N, Horiuchi H. Scattering of laser light di-rected onto the labial surface of extracted human upper central in-cisors[J].J Endod,1999,25(7):483-485.doi:10.1016/S0099-2399(99)80286-6.

[11] 郭飛飛.激光多普勒血流檢測儀在外傷年輕恒牙牙髓活力轉(zhuǎn)歸中的應(yīng)用研究[D]. 西安: 中國人民解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué),2018.Guo FF. Application of laser Doppler blood flow detector in pulp vitality of traumatised young permanent teeth[D]. Xi’an: PLA Air Force Military Medical University,2018.

[12] 黃定明,陸倩,廖茜,等.活髓保存治療之惑及解決之道[J].華西口腔醫(yī)學(xué)雜志,2017,35(3):227-231.doi:10.7518/hxkq.2017.03.001.Huang DM, Lu Q, Liao Q, et al. Confusion and solution for vital pulp therapy[J]. West Chin J Stomatol, 2017, 35(3): 227-231. doi:10.7518/hxkq.2017.03.001.

[13] Esj AA, Al-Abdallah SY, Na TH. A comparative study of initial changes in pulpal blood flow between clear aligners and fixed orth-odontic appliances[J].Am J Orthod Dentofacial Orthop, 2019,156(5):603-610.doi:10.1016/j.ajodo.2018.11.013.

[14] Naoum S, Goonewardene M, Abbott PV, et al. Changes in pulp blood flow and pulp sensibility resulting from surgically assisted rapid maxillary expansion:a clinical study[J].Am J Orthod Dento-facial Orthop, 2019, 155(5): 632-641. doi: 10.1016/j.ajodo.2018.05.025.

[15] Ersahan S,Sabuncuoglu FA,Oktay EA.The efficacy of laser Dop-pler flowmetry,electric pulp test and cold test in diagnosing revas-cularization of extrusively luxated immature maxillary incisors[J].Pak J Med Sci, 2018, 34(4): 787-793. doi: 10.12669/pjms.344.15524.

[16] Lima T, Dos Santos SL, Da Silva FT, et al. Vitality tests for pulp diagnosis of traumatized teeth: a systematic review[J]. J Endod,2019,45(5):490-499.doi:10.1016/j.joen.2019.01.014.

[17] Liao Q, Ye WJ, Yue JL, et al. Self-repaired process of a trauma-tized maxillary central incisor with pulp infarct after horizontal root fracture monitored by laser Doppler flowmetry combined with tissue oxygen monitor[J]. J Endod, 2017, 43(7): 1218-1222. doi:10.1016/j.joen.2017.03.001

[18] Akpinar KE, Er K, Polat S, et al. Effects of gingiva on laser Dop-pler pulpal blood flow measurements[J].J Endod,2004,30(3):138-140.doi:10.1097/00004770-200403000-00003.

[19] Roeykens HJ, Deschepper E, De Moor RJ.Laser Doppler flowme-try: reproducibility, reliability, and diurnal blood flow variations[J].Lasers Med Sci,2016,31(6):1083-1092.doi:10.1007/s10103-016-1953-4.

[20] Kijsamanmith K, Timpawat S, Vongsavan N, et al. Pulpal blood flow recorded from human premolar teeth with a laser doppler flow meter using either red or infrared light[J].Arch Oral Biol,2011,56(7):629-633.doi:10.1016/j.archoralbio.2010.12.003.

[21] Roeykens H, De Moor R. The use of laser Doppler flowmetry in-paediatric dentistry[J]. Eur Arch Paediatr Dent, 2011, 12(2): 85-89.doi:10.1007/BF03262784.

[22] Kouadio A, Jordana F, Koffi NJ, et al. The use of laser Doppler flowmetry to evaluate oral soft tissue blood flow in humans: a re-view[J]. Arch Oral Biol, 2018, 86(2): 58-71. doi: 10.1016/j.archo-ralbio.2017.11.009.