腹腔鏡下漿肌層下闌尾切除術(shù)的臨床療效觀察

陳建發(fā)，朱文彬，馮巧智，覃夏，周勇軍，林子峰，謝奎龍

［作者單位］ 524009 廣東 湛江，南部戰(zhàn)區(qū)海軍第一醫(yī)院普通外科

闌尾炎發(fā)病率居外科急腹癥首位［1-2］，其發(fā)病人群以青少年多見(jiàn)［3］，與新兵年齡相符。因此，在部隊(duì)疾病譜中闌尾炎的發(fā)病率一直排名靠前，且多見(jiàn)于18～23 歲的年輕戰(zhàn)士，尤其是跨地域入伍的新兵和參加重訓(xùn)的年輕戰(zhàn)士［4］。為更好完善遂行部隊(duì)?wèi)?yīng)急的衛(wèi)勤保障，闌尾炎的防治應(yīng)引起部隊(duì)醫(yī)療工作者重視。

闌尾切除術(shù)是治療闌尾炎常用方法。常規(guī)闌尾切除術(shù)適用于闌尾系膜分離相對(duì)容易且闌尾根部炎癥輕的闌尾炎。當(dāng)闌尾與周圍組織或臟器粘連嚴(yán)重或闌尾異常腫脹時(shí)，常規(guī)闌尾切除術(shù)常常難以實(shí)施［5］。采用自行設(shè)計(jì)的開(kāi)腹?jié){肌層下闌尾切除法治療闌尾根部異常腫脹患者，取得了良好的臨床效果［6］。在此基礎(chǔ)上，本研究采用腹腔鏡下漿肌層下闌尾切除法治療闌尾異常腫脹或嚴(yán)重粘連的急性闌尾炎患者33 例，效果良好?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年3 月至2021 年8月在南部戰(zhàn)區(qū)海軍第一醫(yī)院收治急、慢性闌尾炎部隊(duì)患者675 例，除了15 例行保守治療之外其余全部行闌尾切除術(shù)。腹腔鏡下闌尾切除術(shù)640 例中出現(xiàn)困難闌尾切除術(shù)52 例。因闌尾異常腫脹和闌尾嚴(yán)重粘連導(dǎo)致腹腔鏡下常規(guī)闌尾切除術(shù)無(wú)法完成的患者35 例（其中闌尾異常腫脹19 例和闌尾嚴(yán)重粘連16 例）。除了2 例因局部炎癥嚴(yán)重、游離過(guò)程出血多和粘連嚴(yán)重?zé)o法游離導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開(kāi)腹外，33 例均行腹腔鏡下漿肌層下闌尾切除術(shù)。見(jiàn)表1。

表1 闌尾切除術(shù)手術(shù)情況（n=660）

33 例病例中男31 例，女2 例；年齡18～58 歲［（22.6±8.5）歲］。術(shù)后病理診斷為急性化膿性闌尾炎12 例，急性壞疽性闌尾炎9 例，急性蜂窩織炎性闌尾炎伴闌尾周圍炎3 例，慢性闌尾炎急性發(fā)作9 例。33 例病例中12 例闌尾腔內(nèi)出現(xiàn)糞石堵塞。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）心肺肝腎等重要臟器功能嚴(yán)重障礙；（2）凝血功能障礙；（3）開(kāi)放性腹部手術(shù)史；（4）合并闌尾周圍膿腫。本手術(shù)方案經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)通過(guò)，且獲得患者及家屬或單位領(lǐng)導(dǎo)的知情同意。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)材料 術(shù)中所使用的腹腔鏡和超聲刀分別為日本奧林巴斯3D 高清腹腔鏡系統(tǒng)和強(qiáng)生HARMONIC 超聲刀系統(tǒng)。

1.2.2 手術(shù)方法 術(shù)前準(zhǔn)備同常規(guī)腹腔鏡闌尾切除術(shù)，手術(shù)均選用氣管插管全麻。手術(shù)過(guò)程：（1）麻醉起效后取仰臥位，常規(guī)消毒術(shù)野，鋪無(wú)菌巾單。于左側(cè)臍旁置入10 mm Trocar 作為觀察孔，建立氣腹后置入腹腔鏡。分別于左側(cè)髂前上棘與臍連線中外1/3 交界處和恥骨聯(lián)合上方兩橫指置入10 mm Trocar 和5 mm Trocar 作為操作孔。（2）行腹、盆腔探查，明確腹、盆腔臟器和闌尾情況，注意觀察是否存在回腸憩室、回盲部腫瘤和宮外孕（女性患者）等病變存在。（3）改取頭低足高位，略向左傾以利于顯露回盲部。將小腸和大網(wǎng)膜向頭側(cè)推移以防誤損傷。（4）發(fā)現(xiàn)闌尾和/或闌尾系膜異常腫脹、闌尾與周圍組織或臟器粘連嚴(yán)重。見(jiàn)圖1A。決定行腹腔鏡下漿肌層下闌尾切除術(shù)。（5）根據(jù)術(shù)中闌尾病理解剖情況選擇合適部位切開(kāi)闌尾漿肌層，常常選擇闌尾尖部。見(jiàn)圖1B。（6）于漿肌層下和闌尾黏膜層之間的黏膜下層自尖部向闌尾基底部游離。見(jiàn)圖1C、1D。（7）于距闌尾基底部約1 cm處環(huán)行切開(kāi)闌尾漿肌層。見(jiàn)圖1E。（8）于闌尾基底部用2?0肌腱縫合線間斷全層縫合1 針。見(jiàn)圖1F。（9）于基底部遠(yuǎn)端0.5 cm 處切除闌尾黏膜。見(jiàn)圖1G。（10）用2?0 肌腱縫合線間斷縫合闌尾基底部附近的漿肌層游離緣，加強(qiáng)包埋闌尾根部。見(jiàn)圖1H。（11）徹底清洗右側(cè)髂窩、盆腔和右膈下間隙，檢查確定闌尾殘端縫合包埋滿意、無(wú)活動(dòng)性出血、術(shù)野附近腸管沒(méi)有誤損傷、紗布對(duì)數(shù)無(wú)誤后釋放氣腹完成手術(shù)。見(jiàn)圖1I。

圖1 腹腔鏡下漿肌層下闌尾切除術(shù)手術(shù)步驟

1.2.3 觀察指標(biāo) 記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。采用疼痛數(shù)字評(píng)分法（numeri?cal rating scales，NRS）［7］評(píng)估患者術(shù)后24、72 h 和6 d 的疼痛情況?？偡?～10 分表示不同程度的疼痛。0 分表示無(wú)痛，1～3 分表示輕度疼痛，4～6 分表示中度疼痛，7～10 分表示重度疼痛。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

33 例患者均成功完成腹腔鏡下漿肌層下闌尾切除術(shù)，全部治愈出院，無(wú)手術(shù)相關(guān)死亡。手術(shù)時(shí)間48～92 min［（62.3 ± 5.1）min］。術(shù) 中 出 血 量10～30 ml［（19.2 ±2.3）ml］。住院時(shí)間6～18 d，平均7.6 d。術(shù)中無(wú)小腸、盲腸或升結(jié)腸誤損傷。術(shù)后出現(xiàn)不完全性腸梗阻6 例，經(jīng)保守治療后緩解。術(shù)后無(wú)切口感染、糞漏、腹腔內(nèi)出血、腹腔膿腫等嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。術(shù)后患者疼痛反應(yīng)輕，疼痛感主要來(lái)自左下腹反麥?zhǔn)宵c(diǎn)操作孔，不需常規(guī)應(yīng)用嗎啡類止痛藥。

2.2 術(shù)后疼痛情況

采用NRS 評(píng)估患者術(shù)后24、72 h 和6 d 的疼痛情況。見(jiàn)表2。

表2 術(shù)后不同時(shí)間疼痛程度的評(píng)估［例（%）］

3 討論

闌尾切除術(shù)是腹部外科中最基本、最常用的一種手術(shù)。但由于闌尾炎癥所引起的病理改變程度、闌尾所在部位和病人的一般狀況往往存在較大差異，故使手術(shù)難易程度相差較大，甚至出現(xiàn)多位專家上臺(tái)會(huì)診、花費(fèi)數(shù)小時(shí)仍未能解決的尷尬局面。因此負(fù)責(zé)進(jìn)行闌尾切除術(shù)的醫(yī)師，必須全面熟悉各種不同情況下闌尾處理的方法，不可輕視闌尾切除術(shù)［8］。

造成闌尾切除術(shù)困難的原因可能有闌尾異常腫脹、闌尾基底部壞疽穿孔、闌尾粘連嚴(yán)重?zé)o法游離、闌尾周圍膿腫、盲腸壁內(nèi)闌尾和異位闌尾等，其中闌尾異常腫脹和闌尾粘連嚴(yán)重?zé)o法游離2 種原因占半數(shù)以上［9］。常規(guī)闌尾切除術(shù)適用于闌尾系膜分離相對(duì)容易且闌尾基底部炎癥輕的闌尾炎。當(dāng)闌尾粘連嚴(yán)重?zé)o法游離和闌尾異常腫脹時(shí)，常規(guī)闌尾切除將難以實(shí)施，易導(dǎo)致術(shù)中出血增多、術(shù)中游離過(guò)程的誤損傷增多以及闌尾根部處理困難等，甚至導(dǎo)致術(shù)后糞漏、腹腔膿腫等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生［6］。筆者團(tuán)隊(duì)采用自行設(shè)計(jì)的開(kāi)放漿肌層下剝除法處理此類特殊病理類型的闌尾，取得了良好的臨床效果［10］。

腹腔鏡手術(shù)由于其創(chuàng)傷小、痛苦輕、術(shù)后恢復(fù)快且術(shù)中探查全面準(zhǔn)確等獨(dú)特優(yōu)勢(shì)近年來(lái)被廣泛應(yīng)用于臨床。常規(guī)闌尾切除術(shù)存在術(shù)中暴露差，腹腔探查不滿意、術(shù)后有出現(xiàn)切口感染、切口脂肪液化、切口疝等風(fēng)險(xiǎn)。腹腔鏡闌尾切除術(shù)充分體現(xiàn)了小切口、大視野、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，尤其是肥胖患者，在其腹腔內(nèi)全面探查的范圍明顯優(yōu)于常規(guī)手術(shù)，可發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)存在的其他病變以降低漏診率［11-12］。因此，腹腔鏡闌尾切除術(shù)也逐漸成為基層部隊(duì)醫(yī)院最常用開(kāi)展的腔鏡手術(shù)之一，本研究闌尾切除術(shù)的腔鏡占比達(dá)97.0%也證實(shí)了這一趨勢(shì)。能否利用腹腔鏡技術(shù)完成困難闌尾切除術(shù)，是臨床醫(yī)生面臨的棘手問(wèn)題。本研究35 例出現(xiàn)闌尾異常腫脹和闌尾粘連嚴(yán)重的困難闌尾切除患者中33 例成功完成腹腔鏡下漿肌層下闌尾切除術(shù)，全部治愈出院，無(wú)手術(shù)相關(guān)死亡。

腹腔鏡下漿肌層下闌尾切除術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）漿肌層下只有細(xì)小的血管網(wǎng)，無(wú)闌尾動(dòng)脈或其粗大分支，行超聲刀游離止血確切，只要層次準(zhǔn)確，游離簡(jiǎn)單快捷；（2）在漿肌層下游離可避免因分離闌尾與周圍組織、臟器的粘連或處理異常腫脹闌尾根部導(dǎo)致小腸、盲腸的誤損傷；（3）循漿肌層下層面可以完全游離切除闌尾粘膜和闌尾腔內(nèi)的膿性物質(zhì)和糞石，避免術(shù)后闌尾殘株炎的發(fā)生；（4）保留闌尾根部的部分漿肌層以增強(qiáng)闌尾基底部的縫扎組織強(qiáng)度，避免闌尾基底部術(shù)后穿孔以及糞漏的發(fā)生。

為確保腹腔鏡下漿肌層下闌尾切除術(shù)的順利完成，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)事項(xiàng)：（1）術(shù)者應(yīng)熟練掌握腹腔鏡技術(shù)和闌尾及周圍臟器的解剖，量力而行，如果出現(xiàn)層次不清、出血較多影響超聲刀游離或發(fā)生誤損傷時(shí)應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹；（2）應(yīng)明確闌尾全程走行和闌尾基底部的確切位置，避免將其他臟器或組織當(dāng)作闌尾導(dǎo)致誤損傷；（3）盡可能于闌尾尖部切開(kāi)進(jìn)入漿肌層，全程于漿肌層下游離，一是方便游離，且留出調(diào)整游離解剖層次的機(jī)會(huì)；二是減少游離過(guò)程中的出血和其他臟器的誤損傷，特別是盲腸壁的誤損傷；（4）闌尾基底部行雙層縫扎，即基底部的全層縫扎加基底部遠(yuǎn)端0.5 cm 的漿肌層間斷縫合；（5）右髂窩處常規(guī)留置引流管以引流術(shù)后可能殘留的炎性滲出物，同時(shí)觀察有無(wú)出現(xiàn)糞漏等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，觀察3～4 d，如果引流管干凈，應(yīng)盡早拔除。

綜上所述，腹腔鏡下漿肌層下闌尾切除術(shù)安全可行，為闌尾異常腫脹和闌尾粘連嚴(yán)重的困難闌尾切除術(shù)提供了一種可靠的微創(chuàng)治療手術(shù)方式。