面弓和哥特式弓在咬合關(guān)系不穩(wěn)定的無牙頜患者全口義齒修復(fù)中的應(yīng)用價(jià)值

吳偉海，林宵輝，趙殿才

［作者單位］ 528000 廣東 佛山，廣東省人民醫(yī)院南海醫(yī)院

無牙頜不僅與牙周病、齲齒、創(chuàng)傷等因素有關(guān)，老年生理性退行性改變亦會(huì)導(dǎo)致牙齦萎縮、牙根暴露、牙槽骨吸收，造成牙松動(dòng)脫落［1-2］。牙列缺失對(duì)患者日常生活、營養(yǎng)狀況、發(fā)音功能、美觀度等多方面均會(huì)造成不良影響［3-4］。全口義齒修復(fù)是臨床治療無牙頜重要方案之一，但由于無牙頜因牙尖交錯(cuò)位不復(fù)存在，咬合關(guān)系不穩(wěn)定，如何準(zhǔn)確地確定水平頜位關(guān)系、保持全口義齒咬合接觸與肌肉、關(guān)節(jié)協(xié)調(diào)一致，成為全口義齒修復(fù)成功的關(guān)鍵［5-6］。目前醫(yī)學(xué)領(lǐng)域尚無統(tǒng)一的水平頜位關(guān)系確認(rèn)方法，主要包括直接咬合法、哥特式弓描記法、哥特式弓描記法與面弓轉(zhuǎn)移頜位關(guān)系法等，但哪種方法修復(fù)對(duì)患者咀嚼效率、患者滿意度、生活質(zhì)量改善更優(yōu)仍存在一定爭議。基于此，本研究選取廣東省人民醫(yī)院南海醫(yī)院咬合關(guān)系不穩(wěn)定的無牙頜患者為研究對(duì)象，探究面弓和哥特式弓在全口義齒修復(fù)中的具體應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取2017 年1 月至2021 年2 月在廣東省人民醫(yī)院南海醫(yī)院就診的咬合關(guān)系不穩(wěn)定的無牙頜患者62 例，依照修復(fù)過程中水平頜位關(guān)系確認(rèn)方法不同分為3 組，對(duì)照組20 例，觀察A 組21 例，觀察B 組21 例。對(duì)照組男9 例，女11 例，年齡65～87 歲［（74.65±4.06）歲］，首次修復(fù)15 例，再修復(fù)5 例。觀察A 組男9 例，女12 例，年齡67～89［（76.01±4.35）歲］，首次修復(fù)17 例，再修復(fù)4 例。觀察B 組男8 例，女13 例，年齡66～89［（75.28 ± 4.50）歲］，首次修復(fù)16 例，再修復(fù)5 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）無牙頜；（2）牙槽嵴形態(tài)為第一、二類；（3）患者身體健康，口腔黏膜質(zhì)地、顏色正常；（4）病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在軟組織增生；（2）異常分泌唾液；（3）頜位、咬合、顳下頜關(guān)節(jié)等出現(xiàn)異常彈響、壓痛；（4）合并嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙、精神病史。3 組性別、年齡、修復(fù)情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

3 組均通過成品托盤加藻酸鹽獲取初印模，制作個(gè)別托盤，整塑邊緣，制成終印模后灌模，各制作3 個(gè)上頜、下頜基托，依次標(biāo)記為1 號(hào)、2 號(hào)、3 號(hào)。確定平面，保持頜平面前部、瞳孔連線平行，制作下頜蠟堤，并對(duì)垂直方向的距離進(jìn)行明確。

3 組采用不同方法確認(rèn)水平頜位關(guān)系：（1）對(duì)照組采用直接咬合法確認(rèn)水平頜位關(guān)系，患者佩戴1 號(hào)上頜基托，持續(xù)進(jìn)行開閉口運(yùn)動(dòng)，然后佩戴1 號(hào)下頜基托，從左右兩側(cè)扶持下頜骨直至正中咬合，確認(rèn)垂直方向距離；取出上下頜基托，冷水降溫后放回患者口中，進(jìn)行開閉口活動(dòng)，將上下頜模型在半可調(diào)試合架上調(diào)試。（2）觀察A 組采用哥特式弓描記法確認(rèn)水平頜位關(guān)系，采用瑞士Geneva 哥特式弓描記儀固定在2 號(hào)上下頜基托后指導(dǎo)患者佩戴，前后左右活動(dòng)，標(biāo)記出上頜描記板中痕跡，再次佩戴并進(jìn)行前后左右活動(dòng)，詳細(xì)記錄運(yùn)動(dòng)軌跡，確認(rèn)水平頜位關(guān)系后固定于可調(diào)頜架上。（3）觀察B 組采用哥特式弓描記法與面弓轉(zhuǎn)移頜位關(guān)系法確定水平頜位關(guān)系，采用哥特式弓描記法制作3 號(hào)上下頜基托，經(jīng)轉(zhuǎn)移臺(tái)、面弓（德國Girrbach 公司）將上下頜模型固定于半可調(diào)頜架上。3 組分別完成全口義齒，就位后檢查基托邊緣對(duì)唇頰舌活動(dòng)是否有影響，在保持垂直方向距離不變的前提下調(diào)頜。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 覆合變量、覆蓋變量 3 組分別于調(diào)頜前后對(duì)覆合變量、覆蓋變量測量對(duì)比。

1.3.2 咀嚼效率 參照李艷琳等［7］稱重法計(jì)算患者咀嚼效率，具體方法如下：取3 g 干熟花生米，咀嚼20 次后漱口吐出殘?jiān)?，過篩（200 目）后干燥，稱取花生米殘?jiān)亓俊? 組均于修復(fù)后1 周、1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月各進(jìn)行一次咀嚼測試。根據(jù)以下計(jì)算公式計(jì)算：咀嚼效率=（咀嚼花生米總重量－剩余殘?jiān)亓浚?咀嚼花生米總重量×100%。

1.3.3 患者滿意度 參照徐江等［8］全口義齒修復(fù)患者滿意度調(diào)查問卷進(jìn)行評(píng)估，包括固位功能、咀嚼功能、語音功能、舒適度、美觀度5 項(xiàng)內(nèi)容，各項(xiàng)均為0～10 分，分?jǐn)?shù)越高患者滿意度越高。3 組均于修復(fù)后1 周、1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月各評(píng)價(jià)一次。

1.3.4 口腔健康影響程度量表14（OHIP?14）［9］評(píng)分 3 組均于修復(fù)前、修復(fù)6 個(gè)月進(jìn)行OHIP?14 評(píng)分，共4 個(gè)維度，分別為口腔疼痛、心理狀態(tài)、身體機(jī)能、獨(dú)立能力，其中口腔疼痛、心理狀態(tài)、身體機(jī)能均包含3 個(gè)條目，獨(dú)立能力包含5 個(gè)條目，每個(gè)條目記0～4 分，分別表示從沒有、很少、有時(shí)、經(jīng)常、很經(jīng)常，評(píng)分結(jié)果與生活質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 25.0 分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料經(jīng)Bartlett 方差齊性檢驗(yàn)與Kolmogorov?Smirnov 正態(tài)性檢驗(yàn)確認(rèn)具備方差齊性且近似服從正態(tài)布，以±s 描述，均滿足球形假設(shè)時(shí)無需矯正；配對(duì)t檢驗(yàn)組內(nèi)數(shù)據(jù)差異，單因素方差及SNK?q檢驗(yàn)分析多組間數(shù)據(jù)差異。雙側(cè)檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)頜前后覆合變量、覆蓋變量比較

3 組調(diào)頜前覆合變量、覆蓋變量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；調(diào)頜后3 組覆合變量、覆蓋變量均降低，且觀察B 組低于觀察A 組和對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 3 組咬合關(guān)系不穩(wěn)定的無牙頜患者調(diào)頜前后覆合變量和覆蓋變量比較（mm，±s）

表1 3 組咬合關(guān)系不穩(wěn)定的無牙頜患者調(diào)頜前后覆合變量和覆蓋變量比較（mm，±s）

組別觀察B 組觀察A 組對(duì)照組F 值P 值例數(shù)21 21 20覆合變量覆蓋變量調(diào)頜前0.34±0.10 0.37±0.08 0.35±0.09 0.599 0.553調(diào)頜后0.10±0.04 0.20±0.06 0.22±0.08 22.411＜0.01 t 值10.212 7.790 4.828 P 值＜0.01＜0.01＜0.01調(diào)頜前0.68±0.07 0.71±0.08 0.69±0.09 0.760 0.472調(diào)頜后0.24±0.09 0.54±0.10 0.56±0.11 66.613＜0.01 t 值17.684 6.083 4.091 P 值＜0.01＜0.01＜0.01

2.2 咀嚼效率比較

3 組修復(fù)后1 周咀嚼效率相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；修復(fù)后1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月3 組咀嚼效率逐漸升高，且觀察B 組高于觀察A 組和對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 3 組咬合關(guān)系不穩(wěn)定的無牙頜患者咀嚼效率比較（%，±s）

表2 3 組咬合關(guān)系不穩(wěn)定的無牙頜患者咀嚼效率比較（%，±s）

注：與修復(fù)后1 周比較aP＜0.05；與修復(fù)后1 個(gè)月比較bP＜0.05；與修復(fù)后3 個(gè)月比較cP＜0.05；與觀察B 組比較dP＜0.05

組別觀察B 組觀察A 組對(duì)照組F 值P 值修復(fù)后6 個(gè)月83.46±7.78abc 77.65±6.93abcd 75.98±7.21abcd 5.959 0.004例數(shù)21 21 20修復(fù)后1 周41.25±4.56 40.81±4.80 41.79±5.02 0.215 0.808修復(fù)后1 個(gè)月60.48±7.19a 55.29±7.60ad 53.64±8.35ad 4.424 0.016修復(fù)后3 個(gè)月71.31±6.87ab 65.60±7.08abd 64.26±7.54abd 5.661 0.006

2.3 修復(fù)滿意度比較

修復(fù)后1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月3 組咀嚼功能逐漸升高，且觀察B 組高于觀察A 組和對(duì)照組（P＜0.05）。修復(fù)后1 周、1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月3 組舒適度呈升高趨勢，且觀察B 組高于觀察A 組和對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 3 組咬合關(guān)系不穩(wěn)定的無牙頜患者修復(fù)滿意度比較（分，±s）

表3 3 組咬合關(guān)系不穩(wěn)定的無牙頜患者修復(fù)滿意度比較（分，±s）

注：與修復(fù)后1 周比較aP＜0.05；與修復(fù)后1 個(gè)月比較bP＜0.05；與修復(fù)后3 個(gè)月比較cP＜0.05；與觀察B 組比較dP＜0.05

組別修復(fù)后1 周觀察B 組觀察A 組對(duì)照組修復(fù)后1 個(gè)月觀察B 組觀察A 組對(duì)照組修復(fù)后3 個(gè)月觀察B 組觀察A 組對(duì)照組修復(fù)后6 個(gè)月觀察B 組觀察A 組對(duì)照組例數(shù)固位功能咀嚼功能語音功能舒適度美觀度21 21 20 7.52±1.06 7.35±1.12 7.29±1.20 5.69±0.98 5.23±0.91 5.17±0.89 6.08±1.02 6.19±1.14 6.25±1.08 6.34±1.25 5.21±1.36d 5.09±1.44d 7.01±0.76 6.86±0.68 6.69±0.72 21 21 20 7.69±1.25 7.82±1.32 7.38±1.41 6.55±1.20a 5.76±1.13d 5.59±1.08d 6.23±1.24 6.34±1.30 6.39±1.19 6.89±1.38a 5.80±1.27d 5.64±1.30d 7.31±0.67 7.26±0.61 7.19±0.59 21 21 20 7.75±1.36 7.54±1.43 7.49±1.52 7.29±0.95ab 6.31±0.92abd 6.19±0.88abd 6.67±1.35a 6.50±1.28 6.59±1.25 7.19±1.25a 6.35±1.30abd 6.24±1.16abd 7.49±0.59a 7.34±0.63a 7.29±0.66a 7.52±0.61a 7.39±0.58a 7.45±0.64a 21 21 20 7.80±1.29 7.61±1.37 7.58±1.45 7.96±0.93abc 7.37±0.88abcd 7.28±0.95abcd 7.20±1.37abc 7.14±1.29ab 7.06±1.23ab 7.48±1.26ab 6.52±1.47abd 6.33±1.55abd

2.4 OHIP?14 評(píng)分比較

3 組修復(fù)前OHIP?14 各維度及總評(píng)分相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；修復(fù)后6 個(gè)月3 組獨(dú)立能力評(píng)分低于修復(fù)前（P＜0.05），但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），3 組口腔疼痛、心理狀態(tài)、身體機(jī)能及OHIP?14 總評(píng)分低于修復(fù)前，且觀察B 組低于觀察A組和對(duì)照組（P＜0.05）。見表4。

表4 3 組咬合關(guān)系不穩(wěn)定的無牙頜患者OHIP?14 評(píng)分比較（分，±s）

表4 3 組咬合關(guān)系不穩(wěn)定的無牙頜患者OHIP?14 評(píng)分比較（分，±s）

注：與修復(fù)前比較aP＜0.05；與觀察B 組比較bP＜0.05；OHIP?14 為口腔健康影響程度量表

組別修復(fù)前觀察B 組觀察A 組對(duì)照組修復(fù)后6 個(gè)月觀察B 組觀察A 組對(duì)照組例數(shù)口腔疼痛心理狀態(tài)身體機(jī)能獨(dú)立能力總分21 21 20 5.44±1.38 5.76±1.41 5.29±1.27 7.62±1.42 7.31±1.29 7.19±1.33 6.35±1.95 6.68±2.16 6.84±2.04 4.35±1.11 4.21±1.20 4.09±1.18 23.76±3.95 23.95±4.16 23.41±4.22 13.81±3.06a 15.77±3.25ab 16.19±2.97ab 21 21 20 3.59±0.86a 4.29±0.72ab 4.41±0.78ab 3.28±0.56a 3.81±0.49ab 3.93±0.51ab 3.73±0.62a 4.38±0.70ab 4.50±0.75ab 3.21±0.55a 3.29±0.61a 3.35±0.57a

3 討論

牙列缺失是影響老年患者口腔健康的重要問題之一，據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國65～74 歲老年人中86% 存在牙列缺失，其中全口牙列缺失占7%［10-11］。近些年隨著人口壽命增加，牙列缺失成為無牙頜時(shí)間延長，加之老年患者牙槽嵴情況復(fù)雜，全口義齒修復(fù)難度較大。如何提高修復(fù)效果成為口腔科醫(yī)師研究重點(diǎn)。

頜位關(guān)系確定是全口義齒修復(fù)的重要步驟，準(zhǔn)確的頜位關(guān)系不僅有利于促進(jìn)患者咬合關(guān)系、咀嚼肌恢復(fù)，還可使頜下關(guān)節(jié)更加協(xié)調(diào)，對(duì)行使正常功能具有重要意義［12］。哥特式弓描記法在確定水平頜位系時(shí)，下頜需多次進(jìn)行前后及側(cè)向運(yùn)動(dòng)，描記針指向哥特弓頂點(diǎn)時(shí)提示下頜處于后退接觸位，是目前唯一能客觀觀察下頜后退程度的方法，可使頜位關(guān)系清晰、明確，這種操作具有良好的可重復(fù)性［13］。但與直接咬合法相比，操作較為復(fù)雜，費(fèi)時(shí)費(fèi)力，所以在臨床中推廣受限。而面弓則可將上頜與顳下頜關(guān)節(jié)之間的位置關(guān)系轉(zhuǎn)移至架上，保持固定于牙合架上的上頜模型與牙合架的髁球間位置關(guān)系與人體的一致，在全口義齒修復(fù)中的重要性已得到學(xué)者認(rèn)可，有助于避免由于轉(zhuǎn)動(dòng)中心位置造成全口義齒人工牙在架上的咬合接觸關(guān)系、接觸滑動(dòng)運(yùn)動(dòng)軌跡與義齒戴入后的實(shí)際情況出現(xiàn)差異［14-15］。閻川等［16］學(xué)者研究結(jié)果表明，采用哥特式弓和面弓法明確水平頜位關(guān)系可促進(jìn)覆蓋變量、覆合變量降低。本研究面弓和哥特式弓應(yīng)用于咬合關(guān)系不穩(wěn)定的無牙頜患者進(jìn)行全口義齒修復(fù)中，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，可有效減少覆合變量、覆蓋變量，與上述研究結(jié)果相似，且有助于提高患者咀嚼效率。

近年來隨著醫(yī)學(xué)繼發(fā)發(fā)展，人們就醫(yī)觀念逐漸轉(zhuǎn)變，義齒修復(fù)的作用不再局限于恢復(fù)患者缺失部位形態(tài)、功能，患者生理、心理等多方面需求亦得到重視，患者的治療滿意度成為臨床評(píng)價(jià)修復(fù)效果的重要指標(biāo)之一。本研究還發(fā)現(xiàn)，修復(fù)后不同方法的固位功能、語音功能、美觀度恢復(fù)效果相當(dāng)，但觀察B 組在咀嚼功能、舒適度方面的滿意度更優(yōu)。準(zhǔn)確的頜位關(guān)系更符合患者生理功能，具有較高的舒適度，對(duì)改善患者的生活質(zhì)量具有積極意義。本研究對(duì)3 組患者生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)面弓和哥特式弓應(yīng)用于咬合關(guān)系不穩(wěn)定的無牙頜患者，在改善患者口腔疼痛、心理狀態(tài)、身體機(jī)能等方面具有顯著效果。但哥特式弓并不適用于所有患者，如舌體偏大者、牙槽嵴吸收嚴(yán)重者、頜骨前突或后縮明顯者因基托穩(wěn)定性差會(huì)對(duì)記錄準(zhǔn)確性造成干擾。如何進(jìn)一步提高記錄準(zhǔn)確性可作為今后研究方向。

綜上所述，面弓和哥特式弓可為咬合關(guān)系不穩(wěn)定的無牙頜患者提供可靠的頜位記錄方法，應(yīng)用于全口義齒修復(fù)中可減少覆合變量、覆蓋變量，在改善咀嚼效率、患者滿意度、生活質(zhì)量等方面均有顯著效果。