有氧運(yùn)動(dòng)的延續(xù)護(hù)理對(duì)維持性血液透析患者睡眠質(zhì)量和癥狀的影響

葉丹，鄭拿，趙凌雨，劉國(guó)香

［作者單位］ 200050 上海，海軍特色醫(yī)學(xué)中心腎臟內(nèi)科（葉丹、鄭拿、趙凌雨），護(hù)理部（劉國(guó)香）

維持性血液透析（maintenance hemodislysis ，MHD）可以清除血液內(nèi)的代謝廢物、維持電解質(zhì)和酸堿平衡，是終末期腎臟病患者主要的治療方法，可以明顯延長(zhǎng)患者的生存期［1］。然而，伴隨著抑郁、疲勞感等并發(fā)癥狀，維持性血液透析患者的生存質(zhì)量較差［2］。

20 世紀(jì)70 年代，Jette M 等［3］開(kāi)始進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)于血液透析患者意義的研究。國(guó)內(nèi)也有研究表明有氧運(yùn)動(dòng)可以改善患者的體能狀況和生存質(zhì)量［4］。越來(lái)越多的研究表明透析和居家期間的有氧運(yùn)動(dòng)可以提高患者的生活質(zhì)量，降低患者的死亡率［5］。但是醫(yī)療單位很少將透析后的居家有氧運(yùn)動(dòng)作為延續(xù)護(hù)理的一部分，并強(qiáng)調(diào)其重要性。而透析患者家屬也普遍認(rèn)為透析患者身體素質(zhì)較差，不易運(yùn)動(dòng)。因此，對(duì)于醫(yī)護(hù)人員而言，說(shuō)服患者克服障礙將居家有氧運(yùn)動(dòng)作為延續(xù)護(hù)理的重要部分付諸實(shí)踐至關(guān)重要。本研究探討了居家有氧運(yùn)動(dòng)作為延續(xù)護(hù)理的重要部分對(duì)維持性血液透析患者睡眠質(zhì)量和癥狀的影響?，F(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018 年5 月至2020 年12 月在海軍特色醫(yī)學(xué)中心進(jìn)行血液透析的78 名患者作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字法分為觀察組和研究組各39 例，其中男36 例，女42 例。納入標(biāo)準(zhǔn)為：（1）規(guī)律血液透析≥6 個(gè)月，透析頻率為每周3 次，每次4 h；（2）能夠配合研究者完成有氧運(yùn)動(dòng)、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）評(píng)分量表和透析癥狀量表（dialysis symptom index，DSI）；（3）病情穩(wěn)定，依從性高。（4）自愿參加本研究，并簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不遵守血液透析治療方案的患者；（2）患者本人及其照顧者均無(wú)書(shū)寫(xiě)能力者；（3）患中樞及周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)疾病者；（4）軀體殘疾，無(wú)法獨(dú)立行走者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究中出現(xiàn)心衰、呼吸衰竭、嚴(yán)重感染、骨折、外傷等情況無(wú)法運(yùn)動(dòng)者；（2）出現(xiàn)嚴(yán)重不適，不能繼續(xù)運(yùn)動(dòng)者；（3）對(duì)照組中建立規(guī)律有氧運(yùn)動(dòng)習(xí)慣者（每次運(yùn)動(dòng)時(shí)間超過(guò)30 min，且每周多于3 次），研究組中未能堅(jiān)持規(guī)律有氧運(yùn)動(dòng)者。患者年齡、性別、婚姻狀況、受教育程度、透析時(shí)長(zhǎng)、透析治療頻率、有無(wú)規(guī)律運(yùn)動(dòng)習(xí)慣等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 給予常規(guī)血液透析的常規(guī)護(hù)理，包括健康知識(shí)宣教、飲食習(xí)慣指導(dǎo)、生活注意事項(xiàng)等。

1.2.2 研究組 在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，給予基于有氧運(yùn)動(dòng)的延續(xù)護(hù)理，為期3 個(gè)月。（1）構(gòu)建患者健康檔案：內(nèi)容包括患者的個(gè)人信息、依從性、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度與頻率、作息方式、治療藥物等。（2）基于微信的有氧運(yùn)動(dòng)延續(xù)護(hù)理：在群中通過(guò)在線交流、知識(shí)分享等方式向血液透析患者及家屬進(jìn)行血液透析相關(guān)健康宣傳。定期推送有氧運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)相關(guān)科普知識(shí)，內(nèi)容包括運(yùn)動(dòng)前、中、后的注意事項(xiàng)，運(yùn)動(dòng)方法，運(yùn)動(dòng)時(shí)長(zhǎng)的把握、自我運(yùn)動(dòng)的判斷等。并由專(zhuān)職護(hù)理人員作為微信群主對(duì)其進(jìn)行維護(hù)。且保證每天有2 名護(hù)理人員在線對(duì)有氧運(yùn)動(dòng)相關(guān)疑問(wèn)進(jìn)行解答。（3）有氧運(yùn)動(dòng)方法：主要以中低強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)為主。具體形式為散步、快走、廣場(chǎng)舞、太極等。推薦的運(yùn)動(dòng)時(shí)間為患者進(jìn)食前后2 h，每次運(yùn)動(dòng)時(shí)間為30 min 左右，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以微微出汗為最佳。每周大于3 次。

1.3 評(píng)價(jià)方法

1.3.1 睡眠質(zhì)量 患者的睡眠質(zhì)量評(píng)估采用1989 年Buysse 博士等人編制的PSQI 量表［6］。該表主要是對(duì)被試者最近1 個(gè)月內(nèi)的睡眠質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估。此量表包含24 個(gè)問(wèn)題，分行為/嚴(yán)重度、情感、感知、認(rèn)知/情緒4 個(gè)維度。該量表的填寫(xiě)由患者和由共同生活者共同完成。本研究對(duì)睡眠的7 個(gè)因子（睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物及日間功能障礙）均按0、1、2、3 分計(jì)分，滿分為21 分，得分越高，說(shuō)明睡眠質(zhì)量越差。于入組當(dāng)天及入組第90 天進(jìn)行評(píng)估。

1.3.2 疾病相關(guān)癥狀 采用2004 年Weisbord SD教授編制的DSI 量表［7］。DSI 可以全面、有效、簡(jiǎn)明地評(píng)價(jià)血液透析患者軀體癥狀和情感癥狀的問(wèn)卷。原調(diào)查表有共30 個(gè)條目，包括5 項(xiàng)情緒相關(guān)癥狀和25 項(xiàng)生理癥狀。而本次研究只針對(duì)癥狀發(fā)生率最高的前5 名，分別為乏力、瘙癢、皮膚干燥、入睡困難和口干［7］。評(píng)分為按照無(wú)、輕微、中度、重度和非常嚴(yán)重，分別給予0～4 分，總分為20 分。其癥狀負(fù)擔(dān)程度與得分成正比。于入組當(dāng)天及入組第90 天進(jìn)行評(píng)估。

1.4 質(zhì)量控制

1.4.1 干預(yù)階段 對(duì)被研究者進(jìn)行中低強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)的宣教與指導(dǎo)，提高患者的依從性。

1.4.2 數(shù)據(jù)收集 收集問(wèn)卷時(shí)，由同一人采用一致性的語(yǔ)言進(jìn)行解釋和說(shuō)明，并確認(rèn)患者與家人知悉后填寫(xiě)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)處理采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 20.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以±s 表示，比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PSQI 量表比較

研究開(kāi)始前，對(duì)照組和研究組患者在PSQI 量表的各級(jí)評(píng)分及總分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。而3 個(gè)月后，與對(duì)照組相比，研究組的睡眠質(zhì)量、睡眠障礙、日間功能障礙及總分均下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其余4 項(xiàng)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 研究組與對(duì)照組維持性血液透析患者干預(yù)前后睡眠質(zhì)量得分比較（分，±s）

表1 研究組與對(duì)照組維持性血液透析患者干預(yù)前后睡眠質(zhì)量得分比較（分，±s）

項(xiàng)目睡眠質(zhì)量入睡時(shí)間睡眠時(shí)間睡眠效率睡眠障礙催眠藥物日間功能障礙總分入組前第90 天對(duì)照組（n=39）1.56±0.97 1.26±0.78 1.45±0.72 1.37±0.63 1.65±0.83 1.51±0.74 1.46±0.55 10.26±2.18研究組（n=39）1.47±0.91 1.35±0.69 1.39±0.64 1.44±0.82 1.42±0.74 1.61±0.73 1.39±0.87 10.07±1.85 t/Z 值0.423 0.539 0.389 0.423 1.348 0.601 0.424 0.415 P 值0.674 0.591 0.698 0.674 0.182 0.549 0.672 0.679對(duì)照組（n=39）1.48±0.89 1.28±0.82 1.38±0.75 1.25±0.69 1.51±0.79 1.43±0.67 1.42±0.60 9.75±2.68研究組（n=39）1.03±0.68 1.17±0.66 1.04±0.93 1.13±0.91 1.08±0.95 1.24±0.89 1.07±0.69 7.93±2.06 t/Z 值2.509 0.652 1.777 0.656 2.173 1.065 2.39 3.362 P 值0.014 0.516 0.079 0.513 0.033 0.290 0.019 0.001

2.2 臨床癥狀比較

研究開(kāi)始前，對(duì)照組和研究組患者的乏力、瘙癢、皮膚干燥、入睡困難、口干等癥狀得分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；而3 個(gè)月后，與對(duì)照組相比，研究組的乏力、瘙癢、皮膚干燥、入睡困難、口干等癥狀得分及總分均下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 研究組與對(duì)照組維持性血液透析患者干預(yù)前后癥狀程度得分比較（分，±s）

表2 研究組與對(duì)照組維持性血液透析患者干預(yù)前后癥狀程度得分比較（分，±s）

癥狀乏力瘙癢皮膚干燥入睡困難口干總分入組前第90 天對(duì)照組（n=39）1.89±1.13 1.96±1.15 2.14±1.35 1.86±1.16 1.73±1.08 9.58±3.54研究組（n=39）1.76±1.06 1.82±1.07 1.88±1.19 1.75±1.02 1.81±1.23 8.91±2.88 t/Z 值0.083 0.880 0.143 0.072 0.305 0.917 P 值0.933 0.929 0.886 0.943 0.761 0.362對(duì)照組（n=39）1.80±0.87 1.85±0.73 1.96±1.26 1.91±1.05 1.77±0.86 9.13±3.14研究組（n=39）1.37±1.01 1.42±0.58 1.39±0.84 1.17±1.21 1.32±0.93 6.97±2.49 t/Z 值2.014 2.88 2.351 2.885 2，219 3.366 P 值0.047 0.005 0.020 0.005 0.029 0.001

3 討論

近年來(lái)，終末期腎病患者隨著糖尿病、高血壓等疾病的增多而增加［9］。因此，維持性血液透析的應(yīng)用延長(zhǎng)了患者的生存時(shí)間。但是，隨之而來(lái)的是，長(zhǎng)期的維持性血液透析患者經(jīng)歷著疾病本身和一系列并發(fā)癥例帶來(lái)的痛苦，如睡眠質(zhì)量下降、疲勞、疼痛等引起的多重困擾，使其喪失生活的樂(lè)趣，導(dǎo)致患者產(chǎn)生嚴(yán)重的心理障礙，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量［10-11］。同時(shí)，臨床上多數(shù)患者由于對(duì)疾病、運(yùn)動(dòng)等的一些錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，包括長(zhǎng)期靜臥休息、不進(jìn)行軀體運(yùn)動(dòng)等，更加重了不良反應(yīng)的程度。因此，引導(dǎo)患者正確科學(xué)的認(rèn)識(shí)疾病、并進(jìn)行有效的科學(xué)鍛煉，保持良好的生活習(xí)慣是提高患者生活質(zhì)量的重要方式之一。

由于維持性血液透析患者較易有疲勞和心理障礙且居家較多，延續(xù)護(hù)理就顯得尤為重要。本研究發(fā)現(xiàn)，基于有氧運(yùn)動(dòng)的延續(xù)護(hù)理可以明顯改善患者的睡眠質(zhì)量、降低睡眠障礙、改善其日間功能障礙，這與丁向的研究結(jié)果相一致［12］。而基于有氧運(yùn)動(dòng)的延續(xù)護(hù)理改善患者睡眠質(zhì)量的原因可能為：（1）適量規(guī)律的運(yùn)動(dòng)可以豐富患者的生活，改善患者精神的疲倦，增加其對(duì)身體的掌握能力和自信，且身體的疲勞依靠睡眠恢復(fù)；（2）適量規(guī)律的運(yùn)動(dòng)增加了尿素和水的排泄，更加有效清除尿毒癥毒素，改善患者的身體狀況［13］。

維持性血液透析患者并發(fā)癥繁多，發(fā)病率極高，且主觀性較大，給研究增加較大難度，因此臨床上關(guān)注較多的是量化的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，而較多忽略癥狀的研究［14］。本研究選取發(fā)生率最高的5 個(gè)癥狀如乏力、瘙癢、皮膚干燥、入睡困難和口干，發(fā)現(xiàn)延續(xù)護(hù)理可以改善維持性血液透析患者的臨床癥狀。維持性血液透析患者癥狀之間均是相互聯(lián)系的，如乏力和入睡困難，有氧運(yùn)動(dòng)的延續(xù)護(hù)理改善了患者的睡眠質(zhì)量，進(jìn)而改善其乏力的癥狀。但患者癥狀發(fā)生程度亦受透析充分性和病程等因素的影響，因此，對(duì)癥狀的研究還需更加深入。

綜上所述，基于有氧運(yùn)動(dòng)的延續(xù)護(hù)理可以明顯改善維持性血液透析患者的睡眠質(zhì)量和癥狀，臨床護(hù)理中應(yīng)加強(qiáng)與患者之間的溝通、盡可能多的給予患者科普宣教，告知患者適量合適的有氧運(yùn)動(dòng)的益處，建立有效的延續(xù)護(hù)理，提高維持性血液透析患者的生活質(zhì)量。