應(yīng)用CITE 診療原則護(hù)理南方官兵赴北部寒區(qū)駐訓(xùn)凍傷的效果研究

周淑蓉，查選平，林妹，周慧萍，饒俊鵬

［作者單位］ 524000 廣東 湛江，南部戰(zhàn)區(qū)海軍第一醫(yī)院燒傷整形外科（周淑蓉、查選平、林妹），藥學(xué)室（周慧萍），衛(wèi)勤處（饒俊鵬）

凍傷是指機(jī)體長時間暴露在寒冷環(huán)境下引起全身或局部溫度下降而發(fā)生的損傷［1］。南方某部隊(duì)為適應(yīng)全域作戰(zhàn)需求，抽選部分官兵冬季赴北方某訓(xùn)練場進(jìn)行野外耐寒駐訓(xùn)。由于南方官兵長期在熱帶、亞熱帶地區(qū)生活，對寒冷氣候適應(yīng)差，缺乏防寒知識，其駐訓(xùn)時更容易發(fā)生凍傷。手、足是凍傷的高發(fā)部位，凍傷后影響行軍及操作武器，嚴(yán)重凍傷甚至導(dǎo)致截肢、威脅生命，造成非戰(zhàn)斗減員，從而影響部隊(duì)的戰(zhàn)斗力［2-4］。CITE 診療原則是由查選平等［5］2019 年提出的應(yīng)用于各類創(chuàng)面/傷口的診療原則。C（cause）指發(fā)病原因和去除病因，例如糖尿病應(yīng)首先控制血糖，大隱靜脈曲張性潰瘍應(yīng)首先去除靜脈淤積；I（inflammation）指創(chuàng)面的炎癥，包括感染性炎癥和非感染性炎癥，如過敏性皮炎等，要通過抗感染或應(yīng)用甾體或非甾體抗炎藥控制、減輕、消除炎癥；T（tissue and transplantation）指清除創(chuàng)面壞死組織（即清創(chuàng)）及皮膚（皮瓣或皮片）移植修復(fù)術(shù)；E（edema）指創(chuàng)面水腫或腫脹，是創(chuàng)面形成、不易愈合及復(fù)發(fā)的常見原因，修復(fù)前、后均要消腫。本研究選取赴北部寒區(qū)駐訓(xùn)時發(fā)生凍傷的患者，按CITE診療原則治療，予以復(fù)溫處理，并給予凍傷患者肢體位護(hù)理、疼痛護(hù)理、心理護(hù)理等一系列對應(yīng)護(hù)理措施，患者均痊愈出院，治療效果好?，F(xiàn)報道如下，以期為同類疾病的護(hù)理提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取南部戰(zhàn)區(qū)海軍第一醫(yī)院燒傷整形外科2018 年12 月至2019 年12 月收治的南方官兵赴北部寒區(qū)駐訓(xùn)時發(fā)生凍傷的18 例患者作為研究對象，均為男性，年齡范圍19～28 歲，平均20.8 歲；兵齡范圍1～8 年，平均2.6 年。其中2018 年駐訓(xùn)時遭遇較強(qiáng)寒流致最低氣溫約-35℃，致凍傷患者12 例；2019 年底駐訓(xùn)時的最低氣溫為-20℃，致凍傷患者6 例，共計患者18 例。根據(jù)18 例官兵入伍前的籍貫，以秦嶺?淮河一線劃分南北籍官兵，秦嶺淮河以南地區(qū)視為南方籍，共11 例官兵，秦嶺淮河以北地區(qū)視為北方籍，共7 例官兵。

按照《外科學(xué)》第9 版［6］凍傷診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)損害程度將凍傷分為3 度：Ⅰ度凍傷損傷在表皮層，受凍皮膚紅腫、充血，自覺熱、癢或灼痛；Ⅱ度凍傷損傷達(dá)真皮層，除了Ⅰ度凍傷的癥狀外，紅腫更加顯著，伴有水泡，皰液為血清樣液，有時可為血性。局部疼痛較劇烈，但感覺遲鈍，對針刺、冷、熱感覺消失；Ⅲ度損傷達(dá)全皮層，嚴(yán)重者可深至皮下組織、肌肉、骨骼，甚至使整個肢體壞死。本研究患者Ⅱ度凍傷14 例，Ⅲ度凍傷4 例。4 例Ⅲ度凍傷患者中，既往均有過皮損病史，其中甲溝炎2 例（1 趾1 指），外傷后瘢痕1 例（1 趾），濕疹1 例（足前部）。創(chuàng)面大小0.5 cm×0.7 cm～2.1 cm×2.8 cm。

1.2 方法

18 例患者入院后，按CITE 診療原則診療：（1）傷肢均用40～42 ℃恒溫水浸泡30 min，進(jìn)行復(fù)溫；（2）大角度（45°～60°）持續(xù)抬高患肢以快速消腫并減少創(chuàng)面滲出；（3）部分創(chuàng)面腐爛皰皮予以剪除，取傷口分泌物行細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)；（4）對于直徑小于2 cm 的Ⅱ度凍傷創(chuàng)面行干燥療法以保痂，爭取痂下愈合，直徑大于2 cm 的Ⅱ度創(chuàng)面行清創(chuàng)+持續(xù)封閉負(fù)壓引流（VSD）術(shù)；（5）對于Ⅲ度創(chuàng)面行切痂+局部皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)，術(shù)后繼續(xù)抗感染、改善微循環(huán)、換藥等治療；（6）對于感染控制較好的肉芽創(chuàng)面，外涂重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長凝膠以促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

在CITE 診療原則治療過程中，責(zé)任護(hù)士按診療原則予以相應(yīng)的護(hù)理，將護(hù)理方法進(jìn)行歸納總結(jié)如下。

1.2.1 常規(guī)護(hù)理 患者入院后，責(zé)任護(hù)士仔細(xì)評估患者的心理狀況、疼痛程度、凍傷部位及凍傷程度，根據(jù)患者的情況快速準(zhǔn)備好相應(yīng)的病房，及時將患者的心理狀況和疼痛評分值告知管床醫(yī)生，根據(jù)醫(yī)囑，及時做好相應(yīng)的治療護(hù)理。

1.2.2 復(fù)溫護(hù)理 凍傷治療的關(guān)鍵是快速復(fù)溫［7］。這也是遵循CITE 診療原則的去除病因（即C，cause）。入院時認(rèn)真評估患者凍傷部位情況后，協(xié)助醫(yī)生做好患者的復(fù)溫處理。備好40～42 ℃的恒溫溫水，將患者的凍傷患肢置入恒溫盆內(nèi)，浸泡30 min?；颊呓輹r，責(zé)任護(hù)士認(rèn)真詢問患者的感受，并不停地刺激患者的凍傷部位，刺激方向是由遠(yuǎn)向近心端刺激，直至患者告知恢復(fù)痛覺。觀察到皮膚顏色轉(zhuǎn)紅、組織變軟，則提示復(fù)溫有效。

1.2.3 創(chuàng)面護(hù)理 入院后協(xié)助醫(yī)生取創(chuàng)面分泌物行細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)，做好創(chuàng)面的清創(chuàng)，及時清除壞死組織及創(chuàng)面周圍污物、異物，使用紗布覆蓋，并用6 號彈性網(wǎng)套包扎。根據(jù)創(chuàng)面分泌物的藥敏結(jié)果選用抗生素治療。責(zé)任護(hù)士仔細(xì)觀察患者傷口敷料、患肢皮溫、血運(yùn)及活動情況，并做好記錄。創(chuàng)面予以紅光治療，室內(nèi)濕度維持在45%～55%，使房間處于相對干燥狀態(tài)，床單位保持整潔干凈，以減輕感染。

1.2.4 體位護(hù)理 凍傷患者往往凍傷部位腫脹疼痛，麻木，觸覺差，伴皮溫升高。患者入院后，按CITE診療原則持續(xù)24 h 予以凍傷部位大角度（45°～60°）抬高，促進(jìn)血液、淋巴回流，利于凍傷部位快速消腫和減少創(chuàng)面滲出。足部和小腿凍傷腫脹的患者使用專用下肢墊高的軟枕，以免引起下肢和足部皮膚再次損傷；手部凍傷的患者，將手予以懸吊，高出心臟30 cm，懸吊時襯墊要柔軟，保護(hù)好凍傷處的皮膚。

1.2.5 疼痛護(hù)理 18 名患者入院進(jìn)行護(hù)理評估時，均有不同程度的疼痛主訴，使用疼痛評估量表的數(shù)字評分量表（NRS）進(jìn)行疼痛評估。根據(jù)評估結(jié)果，責(zé)任護(hù)士予以相應(yīng)的護(hù)理，向患者講解疼痛原因，指導(dǎo)疼痛放松技巧，以減輕患者對疼痛的恐懼，積極配合治療，并且遵醫(yī)囑按時予以止痛藥物。

1.2.6 心理護(hù)理 （1）患者入院后，根據(jù)癥狀自評量表（SCL?90）對其心理狀態(tài)進(jìn)行測評，責(zé)任護(hù)士將患者的測評表搜集后交由專門的心理咨詢師進(jìn)行評估，并將測評結(jié)果及時反饋給主管醫(yī)生；（2）責(zé)任護(hù)士根據(jù)測評結(jié)果積極與患者進(jìn)行溝通交流，了解病人心理情況；（3）根據(jù)患者的具體情況予以相對應(yīng)的心理疏導(dǎo)，邀請主管醫(yī)生一起為患者詳細(xì)講解凍傷的相關(guān)知識，指導(dǎo)患者如何配合治療，鼓勵患者積極說出自己的不適感受，借助書本和網(wǎng)絡(luò)向患者講解凍傷的健康知識；（4）同時做好患者家屬的心理疏導(dǎo)工作，指導(dǎo)家屬避免將壓力傳給患者，引起患者的情緒波動；（5）對少數(shù)赴北方寒區(qū)有抱怨和恐懼心理的患者，責(zé)任護(hù)士多進(jìn)行正面引導(dǎo)教育，加強(qiáng)溝通交流，并將患者的心理狀況及時與所在單位溝通，構(gòu)建起醫(yī)院和單位共同關(guān)愛患者的模式，并尋求解決方案，讓患者感受到關(guān)愛，安心接受治療，消除赴北方寒區(qū)訓(xùn)練的顧慮，積極面對各種環(huán)境下的軍事訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 凍傷情況統(tǒng)計 由護(hù)理人員和主管醫(yī)生在患者入院后進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，統(tǒng)計內(nèi)容包括官兵深度凍傷的發(fā)生部位及發(fā)生時機(jī)，發(fā)生時間以站立時間進(jìn)行統(tǒng)計。

1.3.2 疼痛評估 由責(zé)任護(hù)士采用NRS 在入院時和相應(yīng)護(hù)理干預(yù)后進(jìn)行疼痛評估。用0～10 分表示疼痛強(qiáng)度，0 分表示無痛，1～3 分為輕微疼痛，4～6 分為中度疼痛，7～9 分為嚴(yán)重疼痛，10 分為想象中最劇烈的疼痛。

1.3.3 心理狀況評估 由責(zé)任護(hù)士在入院時和出院時，采用SCL?90 評估心理狀態(tài)。該量表包括90 個項(xiàng)目，采用10 個因子分別反映10 個方面的心理癥狀情況。它的每個項(xiàng)目均采取1～5 級評分制，具體分為沒有、很輕、中等、偏重、嚴(yán)重5 個等級。工作人員把評分方法和要求向患者講述清楚后，患者進(jìn)行獨(dú)立的自我評定，評定過程一般約20 min，評定的時間范圍是“最近1 個星期”。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 凍傷情況分析

患者凍傷發(fā)生部位見表1。足部凍傷情況為：雙足10 例，左足2 例，右足3 例，其他部位凍傷情況為：右手1 例，雙小腿2 例，足部與其他部位凍傷占比比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。足部凍傷以足趾為主（尤以踇趾最為嚴(yán)重），單純足趾凍傷4 例，足趾合并前足凍傷11 例。

表1 18 例住院官兵深度凍傷的發(fā)生部位

患者凍傷發(fā)生時間見表2。站立半小時及以上凍傷者有14 例，站立不足半小時凍傷者有4 例，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 18 例住院官兵深度凍傷的發(fā)生時機(jī)

2.2 疼痛評估結(jié)果比較

患者均有凍傷部位疼痛情況，住院期間采用NRS 進(jìn)行疼痛評估，根據(jù)疼痛評估結(jié)果予以相應(yīng)護(hù)理，比較患者接受相應(yīng)治療護(hù)理干預(yù)前后疼痛評估分值，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 18 例深度凍傷住院官兵NRS 評分情況（例）

2.3 心理狀況評估結(jié)果比較

患者住院后焦慮因子評分最高。經(jīng)心理護(hù)理干預(yù)后，患者抑郁、焦慮、敵對和精神病性4 個因子評分均有下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 18 例深度凍傷住院官兵SCL?90 各因子評分比較（分）

3 討論

針對目前國際形勢，跨區(qū)訓(xùn)練必不可少［8］。南方官兵長期在熱帶、亞熱帶地區(qū)生活，對防寒防凍缺乏直觀感受和經(jīng)驗(yàn)，防寒意識差，防寒裝備欠缺不足，往往比生活在北方寒區(qū)的官兵更容易發(fā)生凍傷。因此，南方官兵赴北部寒區(qū)駐訓(xùn)時，所在部隊(duì)要組織官兵加強(qiáng)凍傷預(yù)防知識的宣教，并準(zhǔn)備好充足的防治凍傷的裝置，隨行軍醫(yī)加強(qiáng)凍傷救治能力的培訓(xùn)，以減少任務(wù)官兵凍傷的發(fā)生率，并確保發(fā)生凍傷后能得到及時救治。

筆者醫(yī)院燒傷整形外科2018 年首次接診收治批量的凍傷患者，通過總結(jié)以往復(fù)雜創(chuàng)面診治經(jīng)驗(yàn)得出的CITE 診療原則進(jìn)行診療。尤其是在除去病因的復(fù)溫、抗感染、創(chuàng)面處理、手術(shù)修復(fù)、大角度持續(xù)抬高凍傷患肢方面，按CITE 診療原則逐步實(shí)施，創(chuàng)面愈合好，凍傷肢體功能恢復(fù)好。出院1～6 個月后隨訪，均能正常參與部隊(duì)工作和各種訓(xùn)練，僅有5 例有色素沉著及2 例遺留患肢麻木癥狀。在傳統(tǒng)凍傷護(hù)理的基礎(chǔ)上，對凍傷患者的護(hù)理給與以下護(hù)理措施：（1）注重按CITE 診療原則的治療予以相應(yīng)的護(hù)理，如入院時的復(fù)溫使用恒溫裝置，促使患者盡早復(fù)溫，盡早除去凍傷病因；傷口護(hù)理時協(xié)助醫(yī)生查找凍傷創(chuàng)面的感染原因，予以對癥處理，減輕炎癥；體位護(hù)理時持續(xù)大角度（45°～60°）抬高患肢，尤其是患者大角度持續(xù)抬高的依從性，護(hù)理人員要督促患者嚴(yán)格落實(shí)，這也是CITE 診療原則的關(guān)鍵治療環(huán)節(jié)；（2）注重患者無痛恢復(fù)的治療護(hù)理理念。適時進(jìn)行疼痛評估，根據(jù)疼痛分值予以相對應(yīng)的治療護(hù)理，讓患者治療過程中減少焦慮等情緒；（3）關(guān)注心理狀況，加強(qiáng)心理護(hù)理。采用SCL?90評估患者入院后心理狀況時獲知，其焦慮癥狀明顯。責(zé)任護(hù)士和主管醫(yī)生溝通了解，其主要原因是因長期生活在南方，凍傷知識缺乏、擔(dān)心凍傷預(yù)后的恢復(fù)、恐懼再次赴北方寒區(qū)訓(xùn)練，其中4 例患者因擔(dān)心凍傷預(yù)后情況出現(xiàn)嚴(yán)重失眠，有6 例患者為獨(dú)生子女，其家人非常擔(dān)心凍傷部位是否能恢復(fù)正常，導(dǎo)致患者心理負(fù)擔(dān)大，情緒波動明顯。因此，南方官兵赴北部寒區(qū)駐訓(xùn)發(fā)生凍傷的患者，其心理狀況要及時關(guān)注，心理護(hù)理比在傳統(tǒng)凍傷護(hù)理上要更加注意。

本研究顯示足部凍傷占絕大多數(shù)，嚴(yán)寒中站立超過半小時可能是造成足部凍傷的主要原因。推測可能與長久站立使足部靜脈血、淋巴液淤滯有關(guān)。18 例發(fā)生深度凍傷的患者中，14 例患者是在站立30 min 以上時發(fā)生的凍傷，尤其是在赴該部隊(duì)進(jìn)行凍傷官兵調(diào)查時，不少官兵發(fā)生凍傷的原因是因長時間站崗或戶外訓(xùn)練站立不能動時發(fā)生。這也提示在嚴(yán)寒環(huán)境下盡量避免超過半小時的站立。4 例Ⅲ度凍傷患者中，慢性甲溝炎2 例，皮炎后瘢痕1 例，外傷后瘢痕1 例。這提示有足部炎癥或外傷病史者更應(yīng)做好防凍傷措施。

綜上所述，凍傷發(fā)生后需及時進(jìn)行診治，CITE診療原則是燒傷整形外科提出的應(yīng)用在各類創(chuàng)面/傷口的新的診治原則，其操作簡單，風(fēng)險小，容易掌握。但在診治的過程中，要注意患者對各診治護(hù)理措施落實(shí)的依從性，尤其是在凍傷肢體的大角度持續(xù)抬高方面，責(zé)任護(hù)士要督促患者落實(shí)執(zhí)行好。另外還要關(guān)注到凍傷患者的并發(fā)癥、傷口護(hù)理、疼痛和心理變化。