231例脊柱結(jié)核患者耐藥情況分析

王潮虹 孫晴 廖鑫磊 晏君 王晨倩 姜廣路 王芬 薛毅 黃海榮 王桂榮

骨關(guān)節(jié)結(jié)核是肺外結(jié)核常見的表現(xiàn)形式，主要由結(jié)核分枝桿菌引起，通過呼吸道或消化道進入人體，經(jīng)原發(fā)病灶如肺、腎和淋巴結(jié)等的血行播散進入骨關(guān)節(jié)，進而形成骨關(guān)節(jié)結(jié)核，發(fā)病率僅次于淋巴結(jié)結(jié)核和結(jié)核性胸膜炎[1-2]。脊柱結(jié)核是最常見最嚴重的骨關(guān)節(jié)結(jié)核[3]，約占骨關(guān)節(jié)結(jié)核的50%[4]。脊柱結(jié)核早期通常無癥狀，隨著病程進展由于骨骼破壞、脊椎塌陷、神經(jīng)受壓而出現(xiàn)疼痛、截癱和畸形等癥狀[5-7]，從而造成患者預(yù)后不良和較高的病亡率[8]。2007—2008年全國結(jié)核病耐藥性基線調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，中國肺結(jié)核患者中耐藥結(jié)核病、多耐藥結(jié)核病和耐多藥結(jié)核病的發(fā)生率分別為37.79%、8.36%和8.32%[9]。結(jié)核分枝桿菌的高度耐藥性，作為嚴重的公共衛(wèi)生問題，很大程度上增加了臨床治療難度，越來越受到社會的廣泛關(guān)注。脊柱結(jié)核也面臨著耐藥問題，由于脊柱結(jié)核具有起病時間長、病灶范圍廣、易復(fù)發(fā)等特點，因此脊柱結(jié)核患者在整個治療過程中，除了徹底清創(chuàng)和穩(wěn)定內(nèi)固定等輔助治療外，進行科學(xué)規(guī)范的抗結(jié)核藥物治療才是其治愈的關(guān)鍵和基礎(chǔ)[10-11]。筆者通過分析231例脊柱結(jié)核患者的耐藥情況，以期為臨床醫(yī)生制定脊柱結(jié)核患者合理的化療方案提供理論依據(jù)。

對象和方法

一、 研究對象

選取2016年1月至2021年12月就診于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院的臨床診斷脊柱結(jié)核住院患者231例。納入標準：患者組織或膿液標本經(jīng)分枝桿菌培養(yǎng)和菌種鑒定為結(jié)核分枝桿菌；患者標本進行了16種抗結(jié)核藥物的藥物敏感性試驗(簡稱“藥敏試驗”)。

本研究共納入231例結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性脊柱結(jié)核住院患者，其中初治患者174例(75.30%)，復(fù)治患者57例(24.70%)；男性129例(55.84%)，女性102例(44.16%)。年齡范圍9～83歲，其中21～30歲(27.71%)和51～60歲(19.05%)的患者占比較高(表1)。農(nóng)民患者98例，占42.42%。231例患者中，腰椎結(jié)核發(fā)生率最高，占45.89%(106/231)；其次為胸椎結(jié)核，占32.03%(74/231)，腰椎合并胸椎結(jié)核占15.58%(36/231)(表1)。

表1 不同社會學(xué)和臨床特征在初治和復(fù)治脊柱結(jié)核患者中的分布

二、 研究方法

1. 分枝桿菌培養(yǎng)：按照《結(jié)核病診斷實驗室檢查規(guī)程》[12]推薦的方法，膿液或組織標本采用改良羅氏培養(yǎng)法進行培養(yǎng)。

2. 菌種鑒定：對于在含對硝基苯甲酸培養(yǎng)基上不生長，初步鑒定為結(jié)核分枝桿菌的菌株，參照文獻[13-15]的方法聯(lián)合測定16S rRNA、rpoB、16S～23S rRNA間隔區(qū)(ITS)和hsp65基因序列，基因測序結(jié)果在http：//www.ncbi.nlm.nih.gov網(wǎng)站上進行Blast比對，確定菌種。

3. 藥敏試驗：應(yīng)用分枝桿菌微孔板藥敏檢測試劑盒(培養(yǎng)法)(珠海銀科醫(yī)學(xué)工程股份有限公司)測定結(jié)核分枝桿菌對鏈霉素(Sm)、異煙肼(INH)、利福平(RFP)、乙胺丁醇(EMB)、利福噴丁(Rft)、左氧氟沙星(Lfx)、阿米卡星(Am)、卷曲霉素(Cm)、丙硫異煙胺(Pto)、對氨基水楊酸異煙肼(Pa)、莫西沙星(Mfx)、對氨基水楊酸(PAS)、克拉霉素(Clr)、利福布汀(Rfb)、卡那霉素(Km)和氯法齊明(Cfz)的敏感性。

三、 相關(guān)定義

單耐藥指結(jié)核分枝桿菌經(jīng)體外藥敏試驗證實對一種抗結(jié)核藥物耐藥；多耐藥指結(jié)核分枝桿菌經(jīng)體外藥敏試驗證實對一種以上的一線抗結(jié)核藥物耐藥但不包括同時對RFP和INH耐藥；耐多藥指結(jié)核分枝桿菌經(jīng)體外藥敏試驗證實至少同時對RFP和INH耐藥；交叉耐藥是指結(jié)核分枝桿菌經(jīng)體外藥敏試驗證實對一種抗結(jié)核藥物耐藥后，同時對另一種結(jié)構(gòu)近似或作用性質(zhì)相同的抗結(jié)核藥物也發(fā)生耐藥。

初治患者是指從未因結(jié)核病應(yīng)用過抗結(jié)核藥物治療的患者，或使用抗結(jié)核藥物治療<1個月的患者；復(fù)治患者是指既往不規(guī)律使用抗結(jié)核藥物治療≥1個月，以及初治失敗和復(fù)發(fā)的患者[16]。

四、 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 24.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料以“例(株)”“率(%)”描述，各組間耐藥率的比較采用卡方檢驗或Fisher精確概率檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、 脊柱結(jié)核患者總體耐藥情況

1. 總耐藥率：脊柱結(jié)核患者的231株結(jié)核分枝桿菌總耐藥率為34.63%(80/231)，復(fù)治患者的總耐藥率(75.44%，43/57)顯著高于初治患者(21.26%，37/174)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=55.660，P<0.001)(表2)。

2. 任一耐藥率順位： 231株結(jié)核分枝桿菌對16種抗結(jié)核藥物任一耐藥順位為：Sm(24.68%，57/231)>INH(22.51%，52/231)>Rft(19.05%，44/231)>RFP(18.18%，42/231)>Pa(15.58%，36/231)>Rfb(13.85%，32/231)>Lfx(7.79%，18/231)>PAS(7.36%，17/231)>Cm(5.63%，13/231)>Km(4.76%，11/231)=Cfz(4.76%，11/231)>Pto(4.33%，10/231)=Clr(4.33%，10/231)>EMB(3.90%，9/231)>Am(3.46%，8/231)>Mfx(2.60%，6/231)(表2)。初治患者任一耐藥順位為：Sm(13.79%，24/174)>INH(7.47%，13/174)>Rft(6.32%，11/174)>RFP(5.75%，10/174)>PAS(5.17%，9/174)>Pa(4.60%，8/174)>Cm(4.02%，7/174)>Rfb(3.45%，6/174)>Lfx(2.87%，5/174)=Clr(2.87%，5/174)>Pto(2.30%，4/174)=Km(2.30%，4/174)=Cfz(2.30%，4/174)>Am(1.72%，3/174)>Mfx(0.57%，1/174)>EMB(0.00%，0/174)。復(fù)治患者任一耐藥順位為：INH(68.42%，39/57)>Sm(57.89%，33/57)=Rft(57.89%，33/57)>RFP(56.14%，32/57)>Pa(49.12%，28/57)>Rfb(45.61%，26/57)>Lfx(22.81%，13/57)>EMB(15.79%，9/57)>PAS(14.04%，8/57)>Km(12.28%，7/57)=Cfz(12.28%，7/57)>Cm(10.53%，6/57)=Pto(10.53%，6/57)>Am(8.77%，5/57)=Clr(8.77%，5/57)=Mfx(8.77%，5/57)(表2)。

表2 不同任一耐藥類型在初治和復(fù)治脊柱結(jié)核患者中的分布

二、 脊柱結(jié)核患者的耐藥類型分布

1. 單耐藥情況：231株結(jié)核分枝桿菌分離株中，對一種抗結(jié)核藥物耐藥的有17株，單耐藥率為7.36%(17/231)，其中初治患者單耐藥率為8.62%(15/174)，復(fù)治患者單耐藥率為3.51%(2/57)，初復(fù)治患者單耐藥率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2. 多耐藥情況：231株結(jié)核分枝桿菌分離株中，共有多耐藥菌株27株，多耐藥率為11.69%(27/231)，復(fù)治患者的多耐藥率(19.30%, 11/57)顯著高于初治患者(9.20%, 16/174)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.246，P=0.039)(表3)。

表3 不同多耐藥類型在初治和復(fù)治脊柱結(jié)核患者中的分布

續(xù)表3

3. 耐多藥情況：231株結(jié)核分枝桿菌分離株中，同時對INH和RFP耐藥的菌株有36株，總耐多藥率為15.58%(36/231)，復(fù)治患者的耐多藥率(52.63%, 30/57)顯著高于初治患者(3.45%, 6/174)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=46.980，P<0.001)(表4)。

表4 不同耐多藥類型在初治和復(fù)治脊柱結(jié)核患者中的分布

4. 交叉耐藥情況：RFP與Rfb、Rft的交叉耐藥率分別為71.43%(30/42)和97.62%(41/42)；Rfb與RFP、Rft的交叉耐藥率分別為93.75%(30/32)和96.88%(31/32)；Rft與RFP、Rfb的交叉耐藥率分別為93.18%(41/44)和70.45%(31/44)。

三、 復(fù)治脊柱結(jié)核患者初治時抗結(jié)核治療方案及其耐藥情況

57例復(fù)治脊柱結(jié)核患者中，初治時48例為敏感患者，9例為耐藥患者。48例敏感患者中，70.83%(34/48)的患者在初治采用了規(guī)范的HREZ抗結(jié)核治療方案，29.17%(14/48)的患者在初治時采用HREZ聯(lián)用氟喹諾酮類抗結(jié)核藥物。初治采用規(guī)范HREZ抗結(jié)核治療的脊柱結(jié)核復(fù)治患者中，本次藥敏試驗結(jié)果顯示70.59%(24/34)的患者對一線抗結(jié)核藥物任一耐藥；采用HREZ聯(lián)用氟喹諾酮類藥物的復(fù)治患者中，78.57%(11/14)的患者對一線抗結(jié)核藥物任一耐藥，21.43%(3/14)的患者對任一氟喹諾酮類藥物耐藥。

討 論

臨床外科手術(shù)在輔助治療脊柱結(jié)核起著重要作用，而抗結(jié)核藥物的正確使用才是治療和治愈脊柱結(jié)核的根本手段[17-18]，若患者在抗結(jié)核治療過程中未行系統(tǒng)有效規(guī)范的藥物治療會導(dǎo)致結(jié)核分枝桿菌菌株發(fā)生變異，產(chǎn)生繼發(fā)性耐藥，使初治患者進展成復(fù)治患者，同時也增加了結(jié)核病耐多藥的風(fēng)險[19]。鑒于脊柱結(jié)核嚴峻的耐藥形勢，為了幫助臨床醫(yī)生針對不同耐藥類型的脊柱結(jié)核患者制定合理的化療方案，因此本文就脊柱結(jié)核的患者信息、發(fā)病部位及耐藥情況進行統(tǒng)計分析。

本研究顯示，231例脊柱結(jié)核患者的總耐藥率、多耐藥率和耐多藥率分別為34.63%(80/231)、11.69%(27/231)和15.58%(36/231)，初治患者分別為21.26%(37/174)、9.20%(16/174)和3.45%(6/174)，復(fù)治患者分別為75.44%(43/57)、19.30%(11/57)和52.63%(30/57)。與2007—2008年全國結(jié)核病耐藥性基線調(diào)查的最新數(shù)據(jù)相比，總耐藥率略低于基線調(diào)查數(shù)據(jù)，多耐藥率和耐多藥率高于基線調(diào)查數(shù)據(jù)，且統(tǒng)計分析結(jié)果顯示復(fù)治脊柱結(jié)核的耐藥率明顯高于初治患者[9]?？梢?，脊柱結(jié)核同肺結(jié)核一樣存在著耐藥問題，且形勢不容樂觀。數(shù)據(jù)顯示初治脊柱結(jié)核的耐藥情況仍處于一個較低水平，因此臨床醫(yī)生對其進行治療時，有必要采取適當(dāng)?shù)牟呗詠肀ＷC治療的連續(xù)性，減少其復(fù)發(fā)的可能。

Rft、Rfb和RFP同屬于利福霉素家族，利福霉素類藥物主要是通過與結(jié)核分枝桿菌的RNA多聚酶結(jié)合，減少磷酸酯鏈形成，使結(jié)核分枝桿菌無法完成轉(zhuǎn)錄過程以及蛋白質(zhì)合成過程，進而達到抑制結(jié)核分枝桿菌生長的效果[20]。RFP是敏感結(jié)核病治療的核心藥物之一，但會出現(xiàn)胃腸道癥狀、皮疹等不良反應(yīng)，長期服用對肝功能有一定程度的損傷[21-23]。Rft、Rfb對人體不良反應(yīng)相對較小，經(jīng)口服后會廣泛分布在機體血液及組織中，隨后進入肝細胞后會加速代謝，充分發(fā)揮治療作用，該藥物不易被胃腸道吸收，對胃腸道刺激較小，可以減少其不良反應(yīng)的發(fā)生[24]。因此，患者對RFP不耐受的情況下，臨床上可以考慮選擇其家族成員進行代替治療。本研究結(jié)果顯示，脊柱結(jié)核患者中RFP與Rfb、Rft的交叉耐藥率分別為71.43%(30/42)和97.62%(41/42)，與國內(nèi)文獻報道的利福霉素類藥物之間有交叉耐藥現(xiàn)象吻合，RFP和Rft之間為完全交叉耐藥，RFP和Rfb之間為非完全耐藥[25]。約有30%的RFP耐藥株對Rfb仍然敏感，對于這類患者，可以選擇Rfb作為聯(lián)合治療的有效藥之一[26]。

本研究的231例脊柱結(jié)核患者中，年齡最小的9歲，最大的83歲，其中21～30歲和51～60歲的患者所占比例較高，分別為27.71%和19.05%，與國內(nèi)外其他學(xué)者研究結(jié)果一致[17, 27]，21～30歲患者所占比例高可能與該年齡段的人群學(xué)習(xí)、工作、生活壓力大有關(guān)。本研究的231例脊柱結(jié)核患者主要職業(yè)是農(nóng)民，占總數(shù)的42.42%(98/231)。分析原因可能是農(nóng)民從事耕種活動，勞動強度大易損傷骨骼，且農(nóng)民健康意識薄弱，對結(jié)核病的重視度低，從而增加了其患脊柱結(jié)核的概率。本研究的231例脊柱結(jié)核患者中，最常見的受累部位是腰椎，占45.89%(106/231)，其次是胸椎，占32.03%(74/231)，腰椎合并胸椎結(jié)核占15.58%(36/231)，與國內(nèi)其他學(xué)者的研究結(jié)果一致[17]。分析原因可能是該病主要通過血行傳播，而脊柱血供緩慢充沛，當(dāng)椎體感染發(fā)生后容易隨血流擴散到鄰近組織，使相鄰椎體受累造成合并感染。

對于57例復(fù)治脊柱結(jié)核患者，初治采用規(guī)范HREZ方案抗結(jié)核治療的脊柱結(jié)核患者中，本次藥敏試驗結(jié)果顯示70.59%(24/34)的患者對一線抗結(jié)核藥物任一耐藥；采用HREZ聯(lián)用氟喹諾酮類藥物治療的患者中，78.57%(11/14)的患者對一線抗結(jié)核藥物任一耐藥，21.43%(3/14)的患者對任一氟喹諾酮類藥物耐藥，可見復(fù)治脊柱結(jié)核患者的耐藥情況與初次治療方案存在一定的相關(guān)性。

綜上所述，脊柱結(jié)核耐藥形勢嚴峻，耐多藥的發(fā)生率較高，臨床上應(yīng)重視脊柱結(jié)核初治患者，對膿液或組織標本培養(yǎng)陽性的患者積極進行藥敏試驗，根據(jù)不同的耐藥特點定制個體化的治療方案，保證治療的連續(xù)性，減少繼發(fā)性耐藥的產(chǎn)生，降低耐多藥結(jié)核病發(fā)生的風(fēng)險。期望本次對脊柱結(jié)核患者耐藥情況的研究分析為結(jié)核病的治療工作提供科學(xué)的參考。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻王潮虹：采集數(shù)據(jù)、統(tǒng)計分析、論文撰寫和修改；孫晴、廖鑫磊、晏君和王晨倩：采集數(shù)據(jù)和統(tǒng)計分析；姜廣路、王芬和薛毅：數(shù)據(jù)錄入；黃海榮：獲取科研經(jīng)費和行政、技術(shù)或材料支持；王桂榮：醞釀和設(shè)計實驗、文章修改和指導(dǎo)