1例強直性脊柱炎伴嚴(yán)重胸腰椎后凸畸形病人分期行截骨矯形術(shù)的麻醉護(hù)理配合

強直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是慢性進(jìn)行性脊柱關(guān)節(jié)炎癥，晚期常合并嚴(yán)重胸腰椎后凸畸形，病人脊柱僵硬，無法平視，雙下肢活動受限等，使病人的生活質(zhì)量和身心健康受到嚴(yán)重影響。手術(shù)矯形是主要的治療手段

。AS合并嚴(yán)重胸腰椎后凸畸形病人插管難度大，術(shù)中護(hù)理及術(shù)后拔管護(hù)理復(fù)雜，此類病人對麻醉護(hù)理提出了更高的要求。我院于2020年4月19日收治1例AS伴重度胸腰椎后凸畸形病人，通過2期截骨矯形手術(shù)，幫助病人重建脊柱平衡，恢復(fù)了平視，病人術(shù)后轉(zhuǎn)歸良好?，F(xiàn)將圍術(shù)期麻醉護(hù)理配合經(jīng)驗報道如下。

1 病例介紹

病人，女，23歲，身高150 cm，體重41 kg，美國麻醉協(xié)會分級(ASA) Ⅲ級，Mallampati Ⅳ級。因“駝背伴晨僵12年余”收入院。病人12年前無明顯誘因下出現(xiàn)駝背，伴有晨僵，起初為雙髖關(guān)節(jié)與骶髂關(guān)節(jié)，后逐漸發(fā)展至全身，同時伴有雙腿部疼痛，脊柱與雙下肢活動受限。表現(xiàn)為上半身彎曲折疊，弓向大腿，髖關(guān)節(jié)僵硬，雙腿嚴(yán)重屈曲蜷縮，直立行走困難，無法平視、平躺，睡覺時只能側(cè)蜷。立位全脊柱側(cè)位X線攝片示AS，胸腰椎后凸畸形，全脊柱后凸最大角(global kyphosis,GK)：95°，見圖1。心電圖提示：竇性心律，左心室高電壓。肺功能提示：限制性通氣功能障礙。營養(yǎng)風(fēng)險篩查(NRS2002)評分5分，提示存在營養(yǎng)風(fēng)險；體質(zhì)指數(shù)為18.2 kg/m

，身體消瘦；血常規(guī)示血紅蛋白78 g/L，中度貧血。結(jié)合病人的病情及營養(yǎng)狀況差、體質(zhì)虛弱、貧血等基礎(chǔ)條件，經(jīng)脊柱外科、關(guān)節(jié)外科、麻醉手術(shù)科、呼吸內(nèi)科、心血管內(nèi)科、臨床輸血科、營養(yǎng)科、重癥醫(yī)學(xué)科討論決定分期行脊柱截骨矯形手術(shù)，即2020年5月12日側(cè)臥位下行“脊柱后路L3經(jīng)椎弓根椎骨截骨+腰骶椎融合術(shù)”，改善GK角后，再于2020年6月1日俯臥位下行“脊柱后路T12經(jīng)椎弓根椎骨截骨+胸腰椎融合術(shù)”。2次手術(shù)均取得成功，術(shù)后恢復(fù)良好。見圖2。

葉嘉瑩教授說：“其實詩的好處，你是終生受用的。你想我們中國這么千百年來，能夠流傳到現(xiàn)在的詩詞，像李白、杜甫的，一定是萬千人中最好的。那些不夠好的已經(jīng)篩選、淘汰——‘使窮賤易安，幽居靡悶，尚莫詩矣?！钦f詩有什么作用。你就是在貧困卑賤的地位之中，你還能安分不亂動，不想為非作歹，不想貪贓枉法。你內(nèi)心有一種平靜，你不追求物欲，不為了追求而膽戰(zhàn)心驚。當(dāng)你一個人幽靜地獨處，你就是沒有朋友，也沒有煩悶，你有詩作為伴侶?！?/p>

2 麻醉護(hù)理

2.1 側(cè)臥位氣管插管麻醉護(hù)理配合

2.1.1 術(shù)前麻醉訪視

綜上所述,針對免疫性不孕不育患者,促進(jìn)中西醫(yī)結(jié)合治療方法的應(yīng)用,其對應(yīng)的應(yīng)用效果相對顯著,明顯優(yōu)于常規(guī)西藥方法的單獨使用效果。能夠有效提高免疫性抗體的轉(zhuǎn)陰率,值得推廣。

術(shù)前1 d跟隨麻醉醫(yī)生去病房訪視病人，評估要點包括：①頸椎活動度：病人頸椎僵直固定于前屈位，后伸、側(cè)屈和旋轉(zhuǎn)活動明顯受限；②張口度：張口度約兩橫指，輕度張口受限；③甲頦間距5.0 cm；④四肢關(guān)節(jié)功能：病人雙上肢活動能力正常，雙下肢活動受限，日常睡覺取左側(cè)臥位；⑤直立行走困難，活動量??；⑥心功能I級；⑦無青光眼等眼部疾病。

①可視纖維軟鏡引導(dǎo)下清醒插管；②可視喉鏡插管；③光棒插管。

2.1.2 制定插管計劃

二里半為了生氣，他的白眼球立刻多過黑眼球。他的熱情立刻在心里結(jié)成冰。李青山不與他再多說一句，望向窗外天邊的樹，小聲搖著頭，他唱起小調(diào)來。二里半臨出門，青山的女人在廚房向他說：

病人頸椎僵直，在進(jìn)行體位擺放過程中，麻醉護(hù)士應(yīng)密切關(guān)注氣道，注意保護(hù)病人頭頸及氣管導(dǎo)管，防止造成頸椎骨折及氣管導(dǎo)管脫出；當(dāng)病人體位變化時，氣囊壓力隨之改變，所以在病人體位改變前后監(jiān)測氣囊壓力，維持氣囊壓力在25～30 cmH

O(1 cmH

O=0.098 kPa)。在進(jìn)行復(fù)位時，麻醉護(hù)士應(yīng)當(dāng)密切監(jiān)測動脈血壓變化，警惕假性低血壓發(fā)生

。術(shù)中注意加強保溫，使用暖風(fēng)機進(jìn)行保暖，術(shù)中液體及血液制品加溫后輸入病人體內(nèi)；手術(shù)中床頭抬高10°，使其頭部與心臟基本處于同一水平，可縮短病人術(shù)中喚醒時間，提高蘇醒質(zhì)量

。

術(shù)中除了常規(guī)監(jiān)測生命體征，還需監(jiān)測麻醉深度，使用代謝快的藥物來維持麻醉，術(shù)中及時調(diào)整維持藥物的速度及用量，當(dāng)脊柱矯形金屬固定棒置入完成前逐漸減量或停藥，密切監(jiān)測腦電傳感器(BIS)數(shù)值及各項生命體征，仔細(xì)觀察病人肢體反應(yīng)，呼喚病人姓名，讓其按照指令活動雙腳趾同時屈曲背伸，喚醒時注意保護(hù)好病人頭部及氣管導(dǎo)管，防止導(dǎo)管脫出，控制病人雙臂，防止動靜脈管路脫出。喚醒完成后，立即重建麻醉。2次矯形手術(shù)術(shù)中喚醒時，病人均配合良好，一次性喚醒成功，喚醒時無煩躁反應(yīng)。

病人入室時面容沮喪，不愿與人交流，考慮到清醒氣管插管會給病人造成痛苦，病人可能無法配合，為了避免對病人心理造成打擊，故放棄清醒氣管插管改行另2種插管方式。病人在手術(shù)推床上，取日常睡覺體位左側(cè)臥位，3方核查后，開放靜脈通道，給予面罩通氣5 L/min，囑病人做深呼吸動作，麻醉醫(yī)生開始麻醉誘導(dǎo)，藥物包括咪達(dá)唑侖2 mg、丙泊酚80 mg、芬太尼0.2 mg、地塞米松10 mg。同時靜脈泵輸注右美托咪定負(fù)荷量 0.5 μg/kg給予鎮(zhèn)靜，緩解病人的緊張情緒。為避免肌松藥造成病人氣道塌陷而對插管造成困難，故插管時未使用肌松藥。麻醉誘導(dǎo)藥物起效后，放置口咽通氣道進(jìn)行面罩通氣，因病人面頰瘦弱，通氣時面罩漏氣，于是在病人面頰兩側(cè)放置紗布，從而提高面罩通氣的密閉性。協(xié)助麻醉醫(yī)生行氣管插管，首先嘗試經(jīng)口視頻喉鏡插管法，由于病人左側(cè)臥位，頸椎僵直固定于前屈位，可視喉鏡插管結(jié)果為困難喉鏡顯露，改為光棒插管。為減少插管應(yīng)激反應(yīng)，使用利多卡因噴霧劑進(jìn)行咽喉部表面麻醉，根據(jù)病人頸椎前屈程度將氣管導(dǎo)管前端連同光棒呈“J”形塑形，麻醉醫(yī)生左手輕輕提起病人下頜，打開病人口腔，右手持光棒，沿門齒正中插入氣管導(dǎo)管，確認(rèn)氣管導(dǎo)管在位后，連接麻醉機行機械通氣，潮氣量設(shè)定8～10 mL/kg，通氣頻率為12/min，吸呼比1∶2。插管過程動作輕柔，避免損傷病人頸椎。用膠布和貼膜妥善固定氣管導(dǎo)管及保護(hù)性牙墊，防止術(shù)中氣管導(dǎo)管脫出。在第2期脊柱矯形手術(shù)中，吸取第1次插管經(jīng)驗，仍采取左側(cè)臥位行光棒插管，插管一次成功，縮短了氣管插管時程，保證了病人通氣，為手術(shù)進(jìn)行提供了保障。

2.2 體位擺放及復(fù)位配合

可視纖維軟鏡；可視喉鏡；光棒；7.0#加強氣管導(dǎo)管；喉麻管；利多卡因噴霧劑；口咽通氣道；自制保護(hù)性牙墊(雙層紗布卷成圓柱形，用膠布纏繞而成)；聽診器；醫(yī)用喉罩；無菌小紗布；麻醉藥品及搶救藥品。

2.3 術(shù)中喚醒的麻醉護(hù)理配合

2.1.4 氣管插管配合過程

2.1.3 插管用物準(zhǔn)備

2.4 預(yù)防眼部損傷

全身麻醉后，部分病人眼瞼閉合不全，手術(shù)時間長，導(dǎo)致病人角膜干燥甚至充血水腫

。用手術(shù)薄膜閉合病人雙眼，防止角膜損傷；左側(cè)臥位手術(shù)時，在病人左側(cè)顴部貼上泡沫敷料，并在頭下墊軟枕，在不影響術(shù)者操作的前提下，每隔30 min將病人頭部抬起，進(jìn)行局部按摩，減輕眼部受力。俯臥位進(jìn)行脊柱矯形手術(shù)時，俯臥位時間長，導(dǎo)致眼內(nèi)壓增高，容易造成視力損傷，術(shù)中需采取措施避免眼部直接壓迫

。在病人額部及雙顴貼上泡沫敷料，術(shù)中用小鏡子觀察病人眼部受壓情況，根據(jù)病人頭面部大小調(diào)整頭架位置，防止頭面部及眼睛受壓

。

納稅評估屬于柔性執(zhí)法范疇，對納稅人的威懾力存在明顯不足。剛開始構(gòu)建評估體系時由于出現(xiàn)執(zhí)法機構(gòu)、程序及文書不確定，評估人員對工作定位不準(zhǔn)確，有些納稅人不配合甚至拒絕提供資料等問題，評估人員在調(diào)查的過程中遇到很多阻礙。在納稅評估實踐中，指導(dǎo)納稅人自查多于進(jìn)行評估核查，納稅評估最終成果就是要讓“納稅人自己解決自己納稅遵從風(fēng)險”，文書要體現(xiàn)信息采集、疑點分析、實地核查、自查自糾這樣一個過程和納稅評估內(nèi)在的邏輯關(guān)系。但同時評估文書又要兼?zhèn)浞尚Я?，否則納稅人不配合評估的有關(guān)工作，評估人員在到戶核查時經(jīng)常會遇到文書該不該發(fā)、該怎么發(fā)的問題。

2.5 術(shù)后氣管導(dǎo)管拔除的護(hù)理

術(shù)畢將病人轉(zhuǎn)入麻醉復(fù)蘇室進(jìn)行蘇醒，使用暖風(fēng)機進(jìn)行保暖，使病人蘇醒時間縮短，蘇醒質(zhì)量提高

。30 min后病人清醒，恢復(fù)自主呼吸，肌力基本恢復(fù)，讓病人按指令進(jìn)行雙腳趾屈曲背伸動作，配合良好。經(jīng)麻醉醫(yī)生充分評估后，給予拔除氣管導(dǎo)管，安撫病人緊張情緒，先用吸痰管吸凈病人氣管導(dǎo)管及口腔痰液，然后輕輕撕掉臉頰兩側(cè)的貼膜及膠布，用注射器緩慢抽凈氣囊內(nèi)空氣，避免引起嗆咳反應(yīng)，囑病人張口，輕輕將氣管導(dǎo)管拔出，拔管后，囑病人咳嗽兩聲，立即給予病人面罩吸氧3 L/min。主動與病人溝通，了解其心理需求；因病人手術(shù)時間長、創(chuàng)傷大，為病人安全考慮，將病人送入麻醉后重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療，術(shù)后第1天轉(zhuǎn)入病房。

3 小結(jié)

AS伴嚴(yán)重胸腰椎后凸畸形病人分期行截骨矯形手術(shù)的圍術(shù)期麻醉護(hù)理配合是一項具有挑戰(zhàn)性的工作，麻醉護(hù)士應(yīng)當(dāng)做到以下幾點：術(shù)前充分評估，做好困難氣道物品準(zhǔn)備及氣管插管配合；體位擺放與復(fù)位時，密切關(guān)注病人的氣道和血壓，同時注意加強體溫監(jiān)測及眼部損傷；術(shù)中喚醒時，抬高床頭，提高蘇醒質(zhì)量；術(shù)后拔管時，把握拔管時機，減少嗆咳反應(yīng)。

[1] QIAN B P,MAO S H,JIANG J,

Mechanisms,predisposing factors,and prognosis of intraoperative vertebral subluxation during pedicle subtraction osteotomy in surgical correction of thoracolumbar kyphosis secondary to ankylosing spondylitis[J].Spine,2017,42(16):E983-E990.

[2] HUA W B,ZHANG Y K,GAO Y,

Analysis of sagittal parameters in patients undergoing one- or two-level closing wedge osteotomy for correcting thoracolumbar kyphosis secondary to ankylosing spondylitis[J].Spine,2017,42(14):E848-E854.

[3] 李偉偉,王錫陽,弓立群,等.頸胸段后凸畸形強直性脊柱炎頸椎骨折的手術(shù)治療[J].中華骨科雜志,2017(4):242-251.

[4] 韓靜,芮琳.胸腰椎側(cè)后凸畸形經(jīng)椎弓根不對稱截骨重建雙平面平衡的手術(shù)護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)雜志,2017,32(24):40-42.

[5] 杜萍,董媛媛,李雪云.術(shù)中不同頭部體位對行脊柱后路截骨矯形術(shù)患者喚醒時間和蘇醒質(zhì)量的影響[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理,2016,15(11):53-56.

[6] 趙征華,陳慶紅,胡少飛,等.強直性脊柱炎伴嚴(yán)重脊柱后凸畸形患者術(shù)中體位的護(hù)理[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理,2016,15(6):48-50.

[7] 錢維明,成雯雯,徐立胤,等.強直性脊柱炎重度脊柱后凸畸形患者行截骨矯形術(shù)的體位護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2018,53(9):1047-1049.

[8] 李雪云,王巧桂,楊健,等.強直性脊柱炎手術(shù)患者術(shù)中壓瘡預(yù)防的管理[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2017(3):412-414.

[9] 許立倩,曹艷冰,戴紅霞,等.充氣式保溫毯用于麻醉復(fù)蘇室全麻恢復(fù)期患者的效果觀察[J].護(hù)理學(xué)雜志,2019,34(14):31-32.