婦科癌癥病人術(shù)后下肢淋巴水腫發(fā)生風(fēng)險及預(yù)防的最佳證據(jù)總結(jié)

下肢淋巴水腫(lower limb lymphedema，LLL)是指因為手術(shù)、放療等因素造成淋巴管的狹窄、阻塞,甚至纖維化病變，而引起的區(qū)域淋巴回流功能障礙，最終導(dǎo)致下腹部和下肢的皮膚以及皮下組織的淋巴液、組織間液滯留，出現(xiàn)肢體腫脹。近年來，由于醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展，婦科癌癥病人生存率大大提高，術(shù)后下肢淋巴水腫發(fā)病率也明顯增加，據(jù)研究報道其發(fā)生率為4.3%～48.0%，是目前婦科癌癥手術(shù)治療后常見的并發(fā)癥之一，已引起國內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注

。婦科癌癥術(shù)后的下肢淋巴水腫，在疾病的早期階段可表現(xiàn)為患側(cè)肢體的水腫，隨著病情的發(fā)展，患肢的組織纖維化和脂肪沉積加重，使得患肢逐漸增粗、皮膚和皮下組織逐漸變硬、皮膚表面過度角化、粗糙，最終形成象皮腫。除此之外，病人自覺肢體上有不同程度的腫脹感、沉重感、麻木、刺痛，若繼續(xù)發(fā)展下去則可導(dǎo)致病人下肢關(guān)節(jié)功能障礙，甚至出現(xiàn)下肢關(guān)節(jié)活動受限、行動不便，進(jìn)而機體功能下降。與此同時，頻發(fā)的淋巴管和周圍組織炎癥(丹毒、急性蜂窩織炎)也嚴(yán)重影響著病人日常生活

。雖然婦科癌癥術(shù)后的下肢淋巴水腫不會對病人生命造成威脅，但由于肢體形態(tài)改變，不同程度地導(dǎo)致病人自我形象受損，自尊心受到很大的挫傷，并極易導(dǎo)致焦慮、抑郁等心理問題。此外，下肢淋巴水腫一旦發(fā)生，常常是終生伴隨，難以治愈，給病人造成嚴(yán)重的生理以及心理負(fù)擔(dān)

。因此，盡早識別其危險因素，采取有效措施預(yù)防與管理非常關(guān)鍵。

調(diào)查證實，宮頸癌病人手術(shù)治療后的下肢淋巴水腫發(fā)生率為2.3%～47.6%

，并且針對危險因素的研究尚未達(dá)成一致意見

。而Tada等

對婦科癌癥病人深入研究后指出，雖然盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)后淋巴水腫的發(fā)生率與手術(shù)步驟無關(guān)，但放射性治療可引起淋巴系統(tǒng)的損傷，從而導(dǎo)致淋巴水腫發(fā)生。但是，目前對婦科癌癥手術(shù)治療后下肢淋巴水腫發(fā)生情況以及危險因素的相關(guān)研究較少，危險因素并不完全統(tǒng)一。僅有研究人員指出，宮頸癌病人術(shù)后下肢淋巴水腫的主要風(fēng)險因素包括年齡、持續(xù)站立時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目以及術(shù)后輔助放療

。本研究運用循證的方法，對婦科癌癥術(shù)后下肢淋巴水腫的危險因素進(jìn)行證據(jù)分析總結(jié)，以明確婦科癌癥術(shù)后下肢淋巴水腫的危險因素，并提出預(yù)防其發(fā)生和相應(yīng)干預(yù)對策，從而改善病人的生活質(zhì)量，為進(jìn)一步臨床篩查和針對性地進(jìn)行預(yù)防干預(yù)提供重要依據(jù)。

眾所周知，我國的文字屬于象形文字，而對“酒”字的演變進(jìn)行考察后不難發(fā)現(xiàn)，酒字的甲骨文中就包含了陶罐的表現(xiàn)形式，也就是說，在酒出現(xiàn)的初期，就是被保存在陶罐之中的。

復(fù)雜工程在多年的實踐作業(yè)中，積累了大量的領(lǐng)域知識，其中包括各種標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、設(shè)計施工手冊、招投標(biāo)合同和科技文獻(xiàn)等文本性的顯性知識，以及復(fù)雜工程案例、專家經(jīng)驗、相關(guān)實驗與仿真分析數(shù)據(jù)等隱性知識。復(fù)雜工程突發(fā)事件呈現(xiàn)的多源異構(gòu)數(shù)據(jù)的復(fù)雜性并非簡單的數(shù)據(jù)融合就可以有效解決，需要針對大數(shù)據(jù)環(huán)境下復(fù)雜系統(tǒng)突發(fā)事件的需求信息結(jié)構(gòu)內(nèi)容與特征，結(jié)合復(fù)雜工程突發(fā)事件的全生命周期，系統(tǒng)地梳理以情報為視角的分析框架，根據(jù)各知識庫的關(guān)聯(lián)與推理規(guī)則客觀地支撐突發(fā)事件的決策問題。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

根據(jù)證據(jù)的“6S”證據(jù)資源金字塔模型按從上到下的次序開展檢索。中文關(guān)鍵詞包括：“婦科癌癥/婦科腫瘤/婦科惡性腫瘤/宮頸癌/宮頸腫瘤/子宮內(nèi)膜癌/外陰癌/卵巢癌/卵巢腫瘤”“危險因素/風(fēng)險因素/預(yù)防/肥胖/體質(zhì)指數(shù)/BMI”“淋巴清掃/放療/化療/淋巴水腫”等。英文關(guān)鍵詞包括：“gynecological cancer/gynecological tumor/cervical cancer/cervical tumor/endometrial cancer/endometrial tumor/vulvar cancer/vulvar tumor/ovarian cancer/ovarian tumor” “risk factor/risk screen/risk predict/risk assess/risk evaluat/prevent”“overweight/obesity/BMI” “l(fā)ymphectomy/radiotherapy/chemotherapy/lymphedema/lymphedema/lymphatic edema/lymphatic oedema/lymph edema”等。

本研究納入2篇臨床決策

，默認(rèn)為高級別證據(jù)。

882例患者中，男性466例（52.8%），女性416例（47.2%），發(fā)病年齡1～92歲，中位數(shù)51歲，其中發(fā)病年齡主要在31～70歲（見表1）。

①關(guān)于原發(fā)性淋巴水腫的相關(guān)證據(jù)；②關(guān)于下肢淋巴水腫診斷、預(yù)防及治療的研究；③各項信息不全的系統(tǒng)評價、臨床實踐指南、專家共識、證據(jù)總結(jié)、推薦實踐或以上證據(jù)的發(fā)表摘要。

1.2 證據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

本研究納入1篇指南

，由2名研究者根據(jù)AGREE Ⅱ進(jìn)行質(zhì)量評價，指南評價結(jié)果：范圍和目的的標(biāo)準(zhǔn)化百分比為66.6%，涉及人員為73.8%，指南開發(fā)的嚴(yán)謹(jǐn)性為77.7%，指南呈現(xiàn)的清晰性為73.8%，指南的適用性為78.6%，編撰的獨立性為67.9%，推薦意見為A級。

本研究通過循證的方法，對婦科癌癥手術(shù)治療后下肢淋巴水腫危險因素進(jìn)行最佳證據(jù)總結(jié)，從而為臨床早期識別高危病人提供參考。本研究分別從病人相關(guān)因素和疾病相關(guān)因素2個方面提供建議。

①研究對象：婦科癌癥術(shù)后下肢淋巴水腫成人女性病人(年齡≥18歲)；②研究內(nèi)容：婦科癌癥術(shù)后下肢淋巴水腫發(fā)生的危險因素；③文獻(xiàn)類型：指南、臨床決策、最佳實踐、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價、Meta分析、專家共識、推薦實踐這6種類型；④語種：中文或者英文。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.6 設(shè)置抗菌藥物管控專職藥師 藥學(xué)部設(shè)置1名抗菌藥物管控專職藥師，負(fù)責(zé)統(tǒng)計分析全院抗菌藥物使用情況，每月將相關(guān)數(shù)據(jù)上報醫(yī)務(wù)處與質(zhì)控科，作為科室績效考評的指標(biāo)，對不合理用藥行為進(jìn)行通報和經(jīng)濟(jì)懲罰。

區(qū)域供水受到來水條件、工程建設(shè)等多方面因素影響，主要包括地表水供水、地下水供水、其他水源供水等。通常由于來水條件、徑流豐枯狀況發(fā)生變化，使得河川徑流和蓄水量較常年偏少，難以滿足需水要求而發(fā)生水文干旱。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

采用2種評價方法，指南的質(zhì)量評價運用2012年臨床指南研究與評價系統(tǒng)Ⅱ(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE Ⅱ)

；專家共識和系統(tǒng)評價運用2016年澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心相對應(yīng)的質(zhì)量評價工具

。文獻(xiàn)質(zhì)量評價由2名具有循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)的研究者獨立按照文獻(xiàn)質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價，若出現(xiàn)無法達(dá)成一致意見的分歧，由第3名研究者參與討論，并最終達(dá)成一致結(jié)論。若不同來源的證據(jù)結(jié)論存在沖突時，充分考慮循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、最新優(yōu)先，并將本土化特點納入。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)一般特征

本研究初步檢索到相關(guān)文獻(xiàn)533篇，經(jīng)去重和篩選后，最終納入12篇文獻(xiàn)

，其中指南1篇

，臨床決策2篇

，專家共識2篇

，證據(jù)總結(jié)1篇

，系統(tǒng)評價6篇

。納入文獻(xiàn)的一般特征見表1。

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評價結(jié)果

式中（Cs-P)—可承載人口數(shù)量與實際人口數(shù)量之差；Ps—臨界偏離值，其評判意義為：Ps=0時，承載力處在臨界狀態(tài)；Ps>0時的值代表了承載力富余的度；Ps<0時的值代表了承載力超載的度。

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

2.2.2 納入臨床決策的質(zhì)量評價結(jié)果

計算機檢索BMJ Best Practice、Up To Date、JBI循證衛(wèi)生保健全球協(xié)作中心圖書館、世界衛(wèi)生組織(WHO)、國際指南協(xié)作組(GIN)、美國國立指南數(shù)據(jù)庫(NGC)、蘇格蘭學(xué)院指南網(wǎng)(SIGN)、英國國家臨床優(yōu)化研究所(NICE)、新西蘭指南研究組(NZGG)、加拿大安大略注冊護(hù)士協(xié)會(RNAO)、美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)、中國臨床指南文庫、醫(yī)脈通指南庫、國際淋巴學(xué)水腫協(xié)會網(wǎng)站(International Society of Lymphology，ISL)、國際淋巴水腫網(wǎng)站(National lymphedema Network)、PubMed、Web of Science、CINAHL、EMbase、the Cochrane Library、EBSCO、中國知網(wǎng)(CNKI)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、萬方(WanFang Database)、維普(VIP)等數(shù)據(jù)庫中婦科癌癥手術(shù)治療后發(fā)生下肢淋巴水腫危險因素的相關(guān)證據(jù)。檢索時限均為建庫至2021年4月。

2.2.3 納入專家共識和證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評價結(jié)果

本研究納入2篇專家共識

，1篇來源于BMJ最佳實踐

，條目1“是否明確標(biāo)注了觀點的來源”為“不清楚”，其余條目的評價結(jié)果均為“是”；1篇來源于中國知網(wǎng)

，所有條目的評價結(jié)果均為“是”，整體質(zhì)量較高。本研究納入1篇證據(jù)總結(jié)

，來源于萬方數(shù)據(jù)庫，追溯其相關(guān)原始文獻(xiàn)，得到3篇系統(tǒng)評價

和1篇專家共識

。其中，系統(tǒng)評價

與本研究納入文獻(xiàn)重復(fù)，專家共識

除條目1“是否明確標(biāo)注了觀點的來源”為“不清楚”，其余條目評價結(jié)果均為“是”，整體質(zhì)量較高。

2.2.4 納入系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.1 納入指南的質(zhì)量評價結(jié)果

本研究納入6篇系統(tǒng)評價

，其中2篇中文文獻(xiàn)

、4篇英文文獻(xiàn)

。由2名研究者獨立進(jìn)行質(zhì)量評價，結(jié)果顯示，有1篇文獻(xiàn)

在條目6“是否由2名或2名以上的研究者獨立完成文獻(xiàn)質(zhì)量評價”為否，2篇文獻(xiàn)

在條目7“提取資料時是否采用一定的措施減少誤差”為“不清楚”，其余條目均為“是”，研究設(shè)計較完整，整體質(zhì)量較高。見表2。

皂化、甲酯化后的樣品用光譜純正己烷稀釋，稀釋后樣品用GC-MS測試3次，最終取9次平均值。檢測條件：HP-5MS色譜柱，進(jìn)樣器溫度280 ℃，檢測器溫度280 ℃，載氣為氦氣，氦氣流速為：0.8 mL/min，分流比20∶1，進(jìn)樣體積 1.0 μL。升溫程序：初始溫度100 ℃，保持 1 min；繼續(xù)以 15 ℃/min升溫至200 ℃，保持2 min；再以1.5 ℃/min升溫至240 ℃，保持4 min；總共41 min。

2.3 證據(jù)總結(jié)

使用2014版Joanna Briggs Institute(JBI)循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)，對納入證據(jù)進(jìn)行評級及推薦級別劃分。依據(jù)JBI關(guān)于證據(jù)的FAME評價表將提取的20條證據(jù)進(jìn)行評價，并將描述相同的證據(jù)進(jìn)行合并，經(jīng)2名研究者嚴(yán)格篩選和整理后，最終從危險因素(年齡、腫瘤分期、BMI、手術(shù)方式、淋巴結(jié)清掃、放療、感染)和預(yù)防(預(yù)防性手術(shù)、體重與運動、定期隨訪、健康宣教、早期監(jiān)測)2個維度共12個方面總結(jié)出20條證據(jù)，見表3。

3 討論

3.1 婦科癌癥術(shù)后下肢淋巴水腫的危險因素證據(jù)分析

對于每一個電視節(jié)目來說必須以反映一定的社會意義為依據(jù)，積極傳達(dá)深刻的創(chuàng)作意圖，其中，前期拍攝的素材所發(fā)揮的作用有限，要想達(dá)到預(yù)期的效果，必須針對電視節(jié)目制作的實質(zhì)要求，積極加強不同組織形式的緊密聯(lián)系和互動，保障大量素材的合理利用和配置，為后期的制作提供有效依據(jù)。其中，不管是后期制作的編輯還是畫面資料的采集，都對創(chuàng)作意圖的表達(dá)有著關(guān)鍵的作用和價值，其中，相關(guān)技術(shù)工作人員必須立足于后期制作的相關(guān)要求，了解真正的創(chuàng)作意圖。

條目1～條目4描述了病人相關(guān)的危險因素。在年齡上，高齡會增加外陰癌手術(shù)治療后淋巴水腫的發(fā)生風(fēng)險，但對于其他婦科癌癥手術(shù)治療后下肢淋巴水腫的發(fā)生尚未發(fā)現(xiàn)明顯關(guān)聯(lián)性

；在BMI上，肥胖(BMI≥30 kg/m

)和術(shù)后體重增加是婦科腫瘤術(shù)后下肢淋巴水腫發(fā)生的主要危險因素，BMI≥25 kg/m

是淋巴水腫發(fā)生的風(fēng)險因素，其中肥胖(BMI≥30 kg/m

)比超重(BMI 25～30 kg/m

)病人發(fā)生淋巴水腫風(fēng)險更高，BMI>50 kg/m

可能會導(dǎo)致淋巴水腫的發(fā)生。建議醫(yī)務(wù)人員應(yīng)關(guān)注高齡的外陰癌術(shù)后病人以及BMI≥25 kg/m

的婦科癌癥病人，尤其是BMI≥30 kg/m

的肥胖病人，指導(dǎo)病人合理控制體重

。

條目5～條目10指出婦科癌癥手術(shù)治療后病人發(fā)生下肢淋巴水腫的疾病相關(guān)的危險因素。在腫瘤分期上，宮頸癌病人FIGO分期(Ⅲ～Ⅳ期)是婦科癌癥治療后下肢淋巴水腫發(fā)生的主要危險因素

；在手術(shù)方法上，去除淋巴結(jié)的外科手術(shù)治療方法會顯著提高發(fā)生下肢淋巴水腫的風(fēng)險，淋巴結(jié)清掃是淋巴水腫發(fā)生的危險因素，其中盆腔淋巴結(jié)清掃會增加婦科癌癥術(shù)后下肢淋巴水腫發(fā)生風(fēng)險，腹股溝淋巴結(jié)清掃會增加外陰癌術(shù)后淋巴水腫發(fā)生風(fēng)險

。在放療和感染的問題上，放療、淋巴結(jié)清掃術(shù)后早期感染、傷口感染、術(shù)后蜂窩織炎均是婦科癌癥術(shù)后下肢淋巴水腫發(fā)生的危險因素

。2019年美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)推薦使用前哨淋巴結(jié)活檢代替淋巴結(jié)清掃

。因此，臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)考慮如何優(yōu)化治療方案，并且對術(shù)后病人加以隨訪，關(guān)注病人術(shù)后感染情況，從而提高病人的生存質(zhì)量。

3.2 婦科癌癥術(shù)后下肢淋巴水腫的預(yù)防證據(jù)分析

婦科癌癥手術(shù)治療后下肢淋巴水腫的預(yù)防證據(jù)包括預(yù)防性手術(shù)、體重與運動、定期隨訪、健康宣教、早期監(jiān)測5個方面。

條目11為預(yù)防性手術(shù)方面的預(yù)防證據(jù)。主要是預(yù)防性淋巴靜脈分流術(shù)可作為高危病人的預(yù)防措施，減少術(shù)后淋巴水腫的發(fā)生。但由于該干預(yù)措施國外少有、國內(nèi)尚無報道，處于小樣本研究階段，因此，證據(jù)支持并不充分

。

條目12～條目15為體重與運動方面的預(yù)防證據(jù)。在日常體重和活動管理方面，要求病人要保持正常的體重或BMI，并且主動測量BMI、活動水平和評估運動能力。其次，體育鍛煉可降低繼發(fā)性淋巴水腫的風(fēng)險，但要求病人開始進(jìn)行患肢或高危肢體的體力活動之前，應(yīng)考慮佩戴特殊的加壓裝置，并由淋巴水腫專家進(jìn)行相關(guān)評估。2019年美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)的腫瘤生存指南提出，淋巴水腫并非體力活動的禁忌證，參加有氧運動和輕度的力量訓(xùn)練時不需要特別的預(yù)防措施，并且應(yīng)鼓勵病人進(jìn)行適度的日常鍛煉，以保證病人有一定的肌肉力量和活動能力

。建議醫(yī)務(wù)人員重視體重管理和運動在預(yù)防下肢淋巴水腫方面的作用，根據(jù)病人的體力和個人興趣，為病人制定個性化運動方案，提供正確的運動指導(dǎo)。

條目16、條目17為定期隨訪方面的預(yù)防證據(jù)。臨床醫(yī)生應(yīng)重視婦科腫瘤病人術(shù)后3年內(nèi)的隨訪，及時判斷發(fā)現(xiàn)與下肢淋巴水腫相關(guān)的癥狀和體征，定期評估病人患淋巴水腫的情況

。病人應(yīng)在婦科癌癥初步治療后進(jìn)行定期隨訪，開展淋巴水腫有關(guān)的教育，這些措施有助于早期診斷和發(fā)現(xiàn)癥狀后的及時治療

。

條目18、條目19為健康宣教方面的預(yù)防證據(jù)。建議外科醫(yī)生在術(shù)前和隨訪時對病人進(jìn)行淋巴水腫風(fēng)險教育。宣教內(nèi)容包括：①提高機體抵抗力，盡量避免泡溫泉或者洗桑拿；②日常生活中佩戴壓力襪(推薦3級壓力)，有意識地進(jìn)行預(yù)防性手法淋巴引流；③禁止在患肢靜脈輸液，同時做好皮膚的護(hù)理

。因此，建議臨床醫(yī)師定期對病人淋巴水腫情況進(jìn)行隨訪和評估，并重視健康宣教的作用，強化病人預(yù)防淋巴水腫的健康促進(jìn)行為，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。

條目20為早期監(jiān)測方面的預(yù)防證據(jù)。目前已經(jīng)開發(fā)了前瞻性監(jiān)視模型來解決淋巴水腫的早期發(fā)現(xiàn)。前瞻性監(jiān)視模型涉及術(shù)前癌癥治療評估，其中建立了基線肢體體積和功能活動性測量

。前瞻性監(jiān)測模型通過運用一些設(shè)備定期(如術(shù)后住院期間、治療后3個月)，然后檢測組織液積聚的變化，如：生物阻抗譜(bioimpedance spectroscopy，BIS)、生物阻抗分析(bioimpedance analysis，BIA)、組織介電常數(shù)(tissue dielectric constant，TDC)或其他測量設(shè)備，從而早期識別亞臨床淋巴水腫

。基于此，各醫(yī)療機構(gòu)可結(jié)合不同醫(yī)療條件、不同場所和不同類型的病人選擇最合適的工具，建立前瞻性監(jiān)視模型，加強對婦科腫瘤術(shù)后病人的隨訪和淋巴水腫的早期識別。

4 小結(jié)

早期識別婦科癌癥手術(shù)治療后下肢淋巴水腫的危險因素，對臨床早預(yù)防、早診斷、早治療尤為重要。本研究對婦科癌癥術(shù)后下肢淋巴水腫的危險因素和預(yù)防措施進(jìn)行了分析與總結(jié)，其中高齡、BMI、腫瘤分期、手術(shù)方式、淋巴結(jié)清掃、放療、感染是主要危險因素，臨床醫(yī)務(wù)人員可從預(yù)防性手術(shù)、體重與運動、定期隨訪、健康宣教、早期監(jiān)測5個方面制定病人個性化預(yù)防方案。未來可進(jìn)一步開展多中心、大樣本的婦科癌癥術(shù)后下肢淋巴水腫的研究，構(gòu)建并驗證相關(guān)預(yù)測模型，開發(fā)預(yù)測工具，從而進(jìn)一步確定婦科癌癥術(shù)后下肢淋巴水腫發(fā)生的高危病人。

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