護理專業(yè)自主性的概念分析

“十四五”規(guī)劃強調目前護理事業(yè)的發(fā)展重點是拓展護理教育專業(yè)內涵，增強護理專業(yè)自主性

。自主性是指行為主體按自己意愿行事的動機、能力或特性等，是一個多學科領域都涉及的論題

。對于護理專業(yè)來說，自主性作為專業(yè)獨立的一個重要特征，是提高護士心理體驗及病人照護質量的關鍵因素，缺乏專業(yè)自主性是導致護理人員流失及護士工作倦怠的主要原因

。目前，國內護理專業(yè)自主性的研究多討論其影響因素，缺少對專業(yè)自主性概念和內涵的深入研究，并且隨著中國衛(wèi)生保健事業(yè)不斷發(fā)展，新的?？谱o士角色的產(chǎn)生

，護士工作自由程度和執(zhí)業(yè)范圍的不斷擴大，護理專業(yè)自主性的概念被不斷豐富

。本研究通過檢索文獻并運用Walker & Avant概念分析法對專業(yè)自主性進行概念分析，旨在正確認識和辨別專業(yè)自主性，提高護理領域專家和護士對專業(yè)自主的重視程度，為護士自主實踐和專業(yè)自主性的研究提供參考。

此次《通知》專門對高品位步行街進行了“畫像”：區(qū)位優(yōu)越，商業(yè)資源豐富；環(huán)境優(yōu)美，公共設施健全；功能完善，名品名店集聚；特色鮮明，文化底蘊深厚；消費吸引力和輻射帶動力明顯，在國內國外享有較高知名度和美譽度。據(jù)了解，商務部將組織制定高品位步行街評價指標，對重點培育步行街進行跟蹤指導、定期評價。

1 選定概念

專業(yè)自主性是一個多維度的概念，汪暉等

通過文獻分析發(fā)現(xiàn)臨床自主性、工作自主性、專業(yè)自主性、個人自主性、實踐自主性及組織自主性等概念之間混雜使用，缺乏嚴格區(qū)分。本研究綜合護理專業(yè)自主性的概念，確定護理專業(yè)自主性概念研究的范圍既存在于個人層面，又存在于團體層面，既包含護理專業(yè)特征，又涉及自主屬性。

2 研究方法

2.1 文獻檢索策略

計算機檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫(WanFang Database)、PubMed、Web of Science等數(shù)據(jù)庫，檢索時限均為1990年至2021年。中文檢索策略為：(“自主性”O(jiān)R“專業(yè)自主性”AND“護理”O(jiān)R“護士”)；英文檢索策略為：("nursing" OR"nurse" AND"professional autonomy"OR "autonomy")。初步檢索獲得中文文獻71篇、英文文獻447篇。通過閱讀題目、摘要，納入護理領域自主性概念、屬性、前因后果、測量指標相關內容的文獻，剔除重復、不相關、不完整、難以獲取全文、非英文文獻，最終保留43篇文獻，包括中文文獻8篇、英文文獻35篇。

2.2 文獻分析方法

本研究采用Walker & Avant概念分析法

，包括8個步驟：①選定概念；②明確概念分析目的；③確定概念在文獻中的應用；④確定定義屬性；⑤構建案例；⑥構建臨界和相反案例；⑦分析前因后果；⑧提供實證測量指標。

3 自主性概念在文獻中的應用

3.1 區(qū)分文獻中的概念

專業(yè)自主性的分類，從個人到團體，從臨床到專業(yè)，從結構到態(tài)度，不同學者站在不同角度看待自主性。綜合專業(yè)自主性是護理追求專業(yè)地位的必要屬性，既存在于個人層面，又存在于團體層面

，個人自主性指的是個人控制工作環(huán)境的自由，而團體自主性則指的是群體控制工作環(huán)境的自由。個人自主性又有個人道德和個人職業(yè)2個維度，個人道德維度又稱個人心理維度，是指支持個人作出判斷和決策并保持行動和決策一致的自由和信仰

；個人職業(yè)維度的自主性是指控制工作情況的自由

，比如工作的節(jié)奏、工作安排或在工作活動上花費的時間。當基于任務的自主被授予工作組時，就會發(fā)生團體自主

。

實踐和管理模式是護士工作的框架，好的管理模式可以通過使護士積極參與決策、承擔責任和對決策負責來增強自主，如共享管理、參與式?jīng)Q策和權力下放

。

3.2 概念在文獻中的定義

自主性是專業(yè)獨立的標志。自護理專業(yè)形成以來，因為女性執(zhí)業(yè)以及“家長式作風”等問題，被稱為“半職業(yè)”，護士缺少獨立執(zhí)業(yè)的權利和能力，于是女權主義學者將專業(yè)自主性引入護理領域

。研究者從不同的研究目的出發(fā)，給專業(yè)自主性不同的定義，Pankratz等

以設計護理態(tài)度量表為目的，在護理和女性角色社會化的背景下定義專業(yè)自主性，定義中強調護患關系和護理關懷的理念；Kramer等

則以對臨床自主的概念和理論進行深入分析為目的，定義中包括決策、專業(yè)合作關系等屬性。隨著護理事業(yè)的發(fā)展，專業(yè)自主不僅強調專業(yè)獨立還要求專業(yè)合作，可見不同時代背景下，專業(yè)自主性的定義有所不同。國內外學者在文獻中對專業(yè)自主性的定義見表1。

通過選用好的控制方法和求解參數(shù)進行控制系統(tǒng)模型搭建。主要是完成計算機控制程序的功能，實現(xiàn)接收、計算和輸出控制?？刂葡到y(tǒng)環(huán)節(jié)如圖3所示。接收模塊主要是慣組數(shù)據(jù)的接收，并由導航系統(tǒng)模塊得出姿態(tài)信息，最后給出舵機的控制指令完成對飛行器的滾轉控制，整體控制模型環(huán)節(jié)如圖4所示。

⑶在地下害蟲輕，玉米絲黑穗病發(fā)病也重（發(fā)病率大于5%）的地區(qū)，要根據(jù)不同的情況，采取不同的措施：干中直播地區(qū)，可選擇2%的立克秀拌種劑或25%的粉銹寧可濕性粉劑，按種子質量的0.3～0.4%拌種；催芽坐水種的地區(qū)，可用“千斤頂”兌水進行種子催芽后，將種子晾干后，再用2%的立克秀按種子質量的0.3%拌種。

4 專業(yè)自主性的屬性

屬性是概念的特征，是概念之間相互區(qū)別的品質。本研究將護理專業(yè)自主性的屬性根據(jù)用法分為2個方面，一方面是專業(yè)自主的權力，包括權力、自由、獨立屬性；另一方面是以自我為導向的有意義工作方法，包括自我管理、積極為病人倡導、批判性反思、決策并付諸行動。

4.2 減少人員，降低成本。如果采用自動化喂料、集蛋、清糞設備，且人工授精技術操作熟練的情況下，正常6天1輪輸精周期管理，5人可以完成 （包括日常工作和人工授精等）16000套種雞的飼養(yǎng)管理任務。輸精周期延長為8天1輪，工作量不變，工作強度相應減少，工作人員可減少1人。

4.1 專業(yè)自主的權力

當專業(yè)自主性被認為是學科追求專業(yè)地位所需的必要條件時，從專業(yè)和個人2個維度來看，權力、獨立和自由是其必要的屬性，3個屬性相互聯(lián)系，權力為專業(yè)獨立和自由提供條件，獨立和自由也是對權力屬性的實踐。

4.1.1 權力

從專業(yè)維度來看，自主是指社會及法律賦予的護理專業(yè)的自由裁決權，是指不受外界控制在自己執(zhí)業(yè)范圍內擁有設定自己標準和道德規(guī)范的權力

。個人維度的自主是指授權，被授權護士在病人照護和病房管理方面享有權利和義務，亦是一種能對實踐活動結局負責的決策權和在護理活動方面擁有安排組織實踐活動的話語權和決定權

。

當專業(yè)自主性落實到護理實踐，可以看作個人維度對專業(yè)自主權力實踐的過程，是個人對權力、獨立和自由屬性的詮釋，也是一種以自我為導向，自主實踐的工作方法。“以自我為導向”從關系自主的角度看

，向內指的是符合自我認知的自我管理，向外指的是辨別有益于個人自我實現(xiàn)和創(chuàng)造性活動的社會關系。專業(yè)自主實踐的本質是以自我為導向，以病人為中心，通過理性思考做出決策的工作方法。

專業(yè)維度的獨立即指護理不受外部控制，獲得專業(yè)獨立的自由。強調醫(yī)護之間平等的關系，而不是支配與被支配的關系，護士執(zhí)行醫(yī)囑是護理工作職責之一，但涉及護理業(yè)務范圍內的問題應由護士自己決策；個人維度的獨立是指護士不需要依靠命令，能動的采取行動

，達到控制護理實踐的自由，包括規(guī)劃工作日程、安排工作優(yōu)先級和協(xié)調病人護理等。

4.2 以自我為導向的工作方法

4.1.2 獨立和自由

4.2.1 積極為病人倡導

天津市濱海新區(qū)第二大街跨津山鐵路立交三期工程，在建設的過程中，需要建設的內容是杭州道側引道以及橋梁，還有橋梁南北兩側的輔道。在三期工程當中，主要包含了道路工程、橋梁工程、交通工程等一系列內容。

倡導是護理的核心特質

，自主態(tài)度是以病人為中心，為病人倡導的信念

，護士作為病人/顧客的倡導者，要以病人為中心，與病人建立良好的護患關系，做出護理決策時，從病人角度出發(fā)，維護病人的最大利益。

4.2.4 決策

自我管理是自主的核心，也是以自我為導向實踐的要求，要以法律和道德等形成的社會規(guī)范為基礎。護理實踐中的自由，部分是由外部獲得的，受到社會規(guī)范等外界因素的約束，根據(jù)Krapiec理論，個人只有將社會和專業(yè)的要求轉化為自我約束，才能實現(xiàn)積極的自由

。另有學者站在職業(yè)群體的角度看待自我管理，認為自我管理是護理個人或者團隊不受外界控制，享有組織管理執(zhí)業(yè)范圍內的護理實踐活動的自由

。

綜上所述，專業(yè)自主概念有2種相互關聯(lián)但又截然不同的用法，第一是專業(yè)自主的權力，社會及法律賦予的護理專業(yè)的自由裁決權，護士以授權方式獲得的對護理實踐的控制權；第二是一種以自我為導向的工作方法。

4.2.3 批判性反思

自主將批判性反思和決策聯(lián)系起來，批判性反思需要個體進行理性思考。如果自主反映的是對自我管理的把握，那么必須從做出自己的判斷開始。換言之，自主個體在遵從社會規(guī)范時，首先要對其進行理性的反思，內化為自己的認知習慣，以此規(guī)范自己的行為

。

4.2.2 自我管理

獨立決策是專業(yè)自主性的必要屬性，獨立決策意味著護士對責任病人擁有護理決策的權力，也指不受權威人士和同伴群體影響的能力

。獨立決策能充分調動護士的知識和能力，護士根據(jù)自己的經(jīng)驗和專業(yè)知識，選擇自己的護理方式

。關系自主對決策提出了新的要求，決策的制定要考慮社會聯(lián)系和社會條件支持

，社會聯(lián)系即以病人為中心，考慮病人利益，在學科合作的情況下相互依賴決策，社會條件支持即物質資源以及個人素質為決策制定提供的選擇空間。

5 專業(yè)自主性案例

5.1 模型案例

SPF(Specific pathogen free，無特定病原體級)小鼠，體重18～22 g，雄性，購于遼寧中醫(yī)藥大學實驗動物中心。

5.2 相反案例

李明(化名)，66歲，5 d前因為腦出血住院，現(xiàn)在已經(jīng)完全清醒，身體除右側活動障礙之外不存在其他問題，按照常規(guī)處理的話，應該送到康復中心進行康復鍛煉，麗麗(化名)是他的責任護士，為主管護師，在與同事的聊天中了解到，李明是一名體育老師，因為家庭原因著急出院，麗麗由此得出結論，李明有自我康復訓練的能力，可以安排出院，于是在查房時告訴病人出院安排，病人后因無法按時出院與醫(yī)院發(fā)生矛盾。案例中麗麗護士沒有根據(jù)準確信息，通過理性思考就下結論，是對病人的健康的不負責任，沒經(jīng)醫(yī)生同意告知病人出院安排，逾越執(zhí)業(yè)權限，引發(fā)護患糾紛。

李明(化名)，66歲，是1名體育老師，5 d前因為腦出血住院，現(xiàn)在已經(jīng)完全清醒，身體除右側活動障礙之外不存在其他問題。麗麗(化名)是他的責任護士，為主管護師，并擁有10年以上工作經(jīng)驗。目前按照李明的病情，常規(guī)處理的話，應該送到康復中心進行康復鍛煉，但是通過溝通了解到，李明有康復訓練知識，日常維持體育鍛煉，并且因為家庭原因著急出院，麗麗首先安撫病人的情緒，根據(jù)臨床經(jīng)驗理性思考后，對其進行健康教育，教授康復鍛煉的方法及注意事項，與康復師以及主管醫(yī)生商討后，決定由其回家恢復并辦理出院。案例中麗麗護士作為責任護士，行使對病人的決策權，對病人進行健康教育，在臨床決策時以病人為中心，作為倡導者積極協(xié)調醫(yī)生等關系，為病人做出合理安排。

6 前因

前因是指概念的先決因素，先決因素增加了自主發(fā)生的可能性，因此，以往研究常把先決因素作為干預手段，提高護士的自主性。缺乏對先決條件的敏感認識，會影響對自主屬性的判斷。比如：“如果我們對自主的認識是建立在一個獨立、善于決策的個體身上，那么我們容易忽略個人自主所需要的能力和個人素質；一個組織結構要做到自主實踐，也要考慮到實踐和管理的模式以及社會環(huán)境對自主的支持”。

6.1 個人素質

教育、臨床經(jīng)驗以及能力是個人自主實踐的先決因素

。教育方式的多種多樣，比如，由高級護士進行角色示范，通過課程整合向護生傳遞護理自主和職業(yè)化的概念，除此之外，獲得碩士或者博士學位，得到高級護理角色資質認證，將獲得更大的自主權。另外Amini等

認為，工作經(jīng)驗豐富的護士在工作中更能表現(xiàn)出高度的自主性，隨著工作經(jīng)驗的累積，護士掌握更多的專業(yè)技能，個人能力得到提升，而且經(jīng)驗豐富的護士更有可能成為領域的專家，獲得更大的自主權。護士的能力包括專業(yè)技能和個人能力，專業(yè)技能是指護士能夠運用專業(yè)知識評估護理需求并及時采取行動的能力

，個人能力能幫助護士更好地運用臨床技能。研究表明在醫(yī)院接受具有更高自主性的護士護理的病人，能得到更好的護理結果，而當護士沒有能力實踐其專業(yè)知識的時候，病人的安全是受到威脅的

。

6.2 支持性社會條件

6.2.1 實踐和管理模式

另有學者從態(tài)度和結構2個維度概括自主性為社會和法律賦予的，在不受外部力量影響的情況下，對職業(yè)活動進行自我管理和控制的自由

。結構自主性是指員工根據(jù)工作要求自由地做出決策

。態(tài)度自主是指自主實踐過程中產(chǎn)生的對職業(yè)工作的感受和看法

。決策的制定不僅受到工作要求的限制，還受個人態(tài)度的影響。關系自主是對個人自主的修訂，關系自主的提出使自主進行重新定義，關系自主彌補了綜合專業(yè)自主性個人到群體的空白，個人是通過社會聯(lián)系參與到群體合作中的

。臨床護理中，絕對的個人自主是不可能實現(xiàn)的

，護士不僅需要和病人建立聯(lián)系，又需要在專業(yè)內和專業(yè)間建立密切的聯(lián)系。關系自主改變了臨床決策的方式，由獨立決策向多學科合作時相互依賴決策

和護患之間共享決策

轉變，將護士放在真實社會聯(lián)系中，使專業(yè)自主性轉變?yōu)橐环N切實可行的工作方法。

6.2.2 健康的工作環(huán)境

例如，《燭之武退秦師》一文主要記敘秦、晉圍鄭，鄭國大夫燭之武奉命退秦軍的事情，作者集中筆墨來塑造燭之武的形象，詳細地敘述了燭之武說秦王的過程，一曰：亡鄭，鄰厚君?。欢唬荷徉?，有益無害；三曰：助晉，西封闕秦。燭之武在說服秦王的過程中以退為進、分析利害、離間秦晉，層層深入、步步緊逼，文中筆墨將燭之武的形象躍然紙上，讓我們看到了燭之武的機智善辯、智勇雙全、不卑不亢等。與“燭之武說秦王”這一環(huán)節(jié)相比，本文首尾幾段的敘事卻極為簡潔，如開頭對事件發(fā)生原因的介紹不過“以其無禮于晉，且貳于楚也”一句，對故事的結局也只是用了寥寥數(shù)語，簡略交代。

最后，學前教師職后培訓體系不盡完善。當前，山東省學前教師職后培訓體系局限于省、市、縣三級培訓網(wǎng)絡，不便于廣大農(nóng)村地區(qū)學前教師參加培訓，影響了他們專業(yè)素質和專業(yè)能力的提升。

健康的工作環(huán)境可以提高護士的自主性，包括融洽的工作氛圍、明確的單位協(xié)議、充足的資源、適當?shù)墓ぷ髁?/p>

。管理者支持以及良好的醫(yī)護關系有助于形成融洽的工作氛圍提高護士的工作滿意度

，明確的單位協(xié)議能減少沖突的產(chǎn)生，充足的資源是支持性環(huán)境的保障，繁重的工作減少護士的自由程度，限制了護士自主性。

7 后果

7.1 責任和問責

有研究表明問責是自主的主要后果

。自主實踐范圍的擴大，意味著護士擁有更大的自主權，責任是權力的代名詞，自主行動的責任主要包括：持續(xù)性學習提高專業(yè)能力的責任、對決策負責、對行動后果負責等。

(3) 同時摻入納米氧化鈣和納米氧化硅后的膨潤土，孔徑大于0.1μm的孔隙分布曲線峰值向左平移，而孔徑小于0.1μm的分布曲線峰值向右平移。在限制膨脹過程中，由于納米氧化鈣形成的膠結結構限制了吸水膨脹，保證了膨潤土具有較高的密實度。

7.2 有意義工作

自主性被視為有意義工作的重要前提，有意義工作是對工作存在意義的主觀體驗

，當護士獲得授權實現(xiàn)基于任務的自我管理，能夠根據(jù)任務重要程度安排和調整任務時，他們會對自己的工作更滿意，在職業(yè)上更投入，能在心理上獲得授權感

，同時工作有意義體驗又是自主實踐的表現(xiàn)。

8 實證測量指標

實證性測量工具的研究有助于展示專業(yè)自主性在護理專業(yè)的存在和重要性，目前專業(yè)自主性的測量工具主要有護理專業(yè)自主性量表(Professional Nursing Autonomy Scale,PNAS)、護理自主權與自主性量表(the Nursing Authority and Autonomy Scale，NAAS)和中文版護理專業(yè)自主性量表。PNAS由Schutzenhofer

在1987年設計，是衡量專業(yè)自主性最常用的工具。量表由30個條目組成，范圍涵蓋各科室的實際工作活動和行為，并列出了護理工作中所必需的專業(yè)自主權力，信度和效度良好。NAAS是由Blanchfield等

設計的一個專門從護士和護理管理者的角度來衡量護理權威和自主權的工具。NAAS包括3個部分，第1部分包括28個條目，用來衡量護士對其權威和自主權的看法；第2部分由10個項目組成，用來衡量護士對護理實踐重要性的看法；第3部分包括人口統(tǒng)計學資料。中文版PNAS由臺灣學者歐李美智

自行設計，包含 41個條目，主要由專業(yè)特性和外在因素2大領域組成。其中專業(yè)特性含23個條目，包括專業(yè)能力(5個條目)、專業(yè)承擔性(3個條目)、專業(yè)角色認同(7個條目)、工作態(tài)度(5個條目)和專業(yè)領域的界定(3個條目)5個維度；而外在因素有18個條目，可分為護理教育模式(4個條目)、主管領導風格(9個條目)和社會對護理專業(yè)的認同感(5個條目)3個維度，本量表信效度良好，在國內研究中較常引用。

9 小結

綜上所述，定義護理專業(yè)自主性為：在真實社會聯(lián)系中，以自我為導向，以病人為中心，行使社會賦予護理專業(yè)的自主權，通過理性思考決策，實現(xiàn)對臨床實踐控制的一種有意義工作方法。本研究定義專業(yè)自主性為一種切實可行的工作方法，便于指導臨床實踐。另外，概念的定義受到國家政策、地方法規(guī)、歷史文化的影響，護理專業(yè)自主性的定義需要扎根中國護士自己的感受，這僅靠回顧文獻或者量性研究是不夠的，需要結合質性研究，綜合考慮中國衛(wèi)生服務體系、護理事業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀和臨床護士的切身感受等因素，最終形成規(guī)范性定義。

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