艾滋病合并空洞性肺病變患者的臨床和影像學(xué)特征

許飛龍 郭朋樂 謝志偉 鄧西子 江松峰 丁巖 李青青 李凌華 蔡衛(wèi)平 陳諧捷

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬市八醫(yī)院感染病中心 510060

艾滋病患者出現(xiàn)空洞性肺病變?cè)谂R床實(shí)踐中很常見，部分病例通過臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查、痰菌檢查、纖維支氣管鏡檢查等可確診，但部分病例診斷困難，病理診斷是肺部病變?cè)\斷的金標(biāo)準(zhǔn)。 CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)（CT-PTLB）因其準(zhǔn)確率高、安全性好而應(yīng)用于艾滋病合并肺部病變的臨床診斷[1]。本研究回顧性分析接受CT-PTLB 的艾滋病合并空洞性肺病變患者的臨床資料，探討其臨床特征，為治療提供可靠證據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

收集2015年1月至2021年1月廣州醫(yī)科大學(xué)附屬市八醫(yī)院治療的52例艾滋病患者臨床資料，其中男 44例，女 8例，年齡為（34.5±7.3）歲，范圍 27~65歲。 所有納入患者均符合《中國(guó)艾滋病診療指南（2021 版）》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，且經(jīng) CT 檢查提示肺部組織出現(xiàn)空洞性病變。 本研究通過廣州醫(yī)科大學(xué)附屬市八醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（審批號(hào)：市八倫字號(hào)科201816107）。

二、活檢組織檢查

病理學(xué)檢查： 采用肺部CT-PTLB 取肺活檢組織，常規(guī)4%甲醛固定，石蠟包埋，4 μm 厚切片，HE染色。 由兩位高年資病理醫(yī)師閱片， 采用特殊染色及免疫組化染色進(jìn)行病理學(xué)檢查。 特殊染色： 切片脫蠟至水， 按病理技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范進(jìn)行六胺銀染色、糖原染色及抗酸染色。免疫組化：切片脫蠟至水，采用丹麥DAKO 全自動(dòng)免疫組化系統(tǒng)，操作步驟按兩步法試劑盒說明書進(jìn)行。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用描述性流行病學(xué)方法對(duì)患者臨床特征、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行描述， 計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和率表示。

結(jié) 果

一、一般情況

52例患者中，13例確證 HIV 感染 2~9年，入院院時(shí)已接受抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療（ART）2~8年；39例確證 HIV 感染 1~12 個(gè)月，入院時(shí)未接受 ART。 52例患者中 28例（53.8%）吸煙史>5年。

二、肺組織病理結(jié)果

52例患者肺活組織病理檢查結(jié)果顯示感染性病變43例， 其中分枝桿菌感染8例； 真菌感染35例，包括新型隱球菌感染13例，馬爾尼菲籃狀菌感染19例，未分型真菌感染3例；腫瘤病變9例，其中非小細(xì)胞肺癌5例（腺癌4例，鱗狀細(xì)胞癌1例），小細(xì)胞肺癌4例。1例34歲男性艾滋病合并分枝桿菌感染患者、1例56歲男性艾滋病合并肺腺癌患者、1例31歲男性艾滋病合并馬爾尼菲籃狀菌感染患者的胸部計(jì)算機(jī)斷層成像和肺組織在光學(xué)顯微鏡下的表現(xiàn)見圖1~3。

圖1 艾滋病合并分枝桿菌感染患者的胸部計(jì)算機(jī)斷層成像（）和肺組織在光學(xué)顯微鏡下的表現(xiàn) （）

圖2 艾滋病合并肺腺癌患者的胸部計(jì)算機(jī)斷層成像（）和肺組織在光學(xué)顯微鏡下的表現(xiàn)（）

圖3 艾滋病合并馬爾尼菲籃狀菌感染患者的胸部計(jì)算機(jī)斷層成像（）和肺組織在光學(xué)顯微鏡下的表現(xiàn)（）

三、感染組和腫瘤組患者的臨床特征比較

根據(jù)肺活組織病理檢查結(jié)果， 將患者分為感染組（43例）和腫瘤組（9例）。 感染組患者男性 38例，以<40歲患者為主，共27例；腫瘤組患者男性6例，以>50歲患者為主， 共 8例。 52例患者中有 42例（80.8%）CD4+T 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)<200 個(gè)/μL，其中感染組 41例，腫瘤組 1例。 52例患者中接受 ART 的患者僅占 25.0%（13例）， 其中感染組 5例， 腫瘤組 8例。 兩組患者中乏力（44例）、淺表淋巴結(jié)腫大（30例）均較明顯，且感染組患者發(fā)熱也較明顯（39例）。兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果都主要表現(xiàn)為白細(xì)胞計(jì)數(shù)、 血紅蛋白、 血小板計(jì)數(shù)的下降， 而肝腎功能（ALT、肌酐）基本處于正常范圍。 預(yù)后轉(zhuǎn)歸方面，感染組治愈或好轉(zhuǎn)高達(dá)42例,而腫瘤組僅2例。 具體結(jié)果見表1。

表1 艾滋病合并空洞性肺病變感染組和腫瘤組患者的臨床特征比較（例）

四、感染組和腫瘤組患者胸部CT 檢查的影像學(xué)特征比較

胸部計(jì)算機(jī)斷層成像檢查的影像學(xué)表現(xiàn)方面，感染組和腫瘤組的病變位置均為雙肺上、下葉；感染組中58.1%患者（25例）病變直徑≥2 cm，腫瘤組為7例；病變表現(xiàn)方面，感染組和腫瘤組患者均主要表現(xiàn)為厚壁空洞（27例和6例），且伴隨有縱隔/肺門淋巴結(jié)腫大（33例和4例）；感染組患者多見內(nèi)壁光滑（37例），病變邊緣可見衛(wèi)星灶（18例），而腫瘤組多見外壁毛糙（8例），病變可見邊緣分葉及毛刺（8例和 9例）。 具體結(jié)果見表 2。

表2 艾滋病合并空洞性肺病變感染組和腫瘤組患者胸部計(jì)算機(jī)斷層成像檢查的影像學(xué)特征（例）

討 論

空洞性肺病變是一種非特異性的影像學(xué)表現(xiàn)，諸多良惡性病變均可出現(xiàn)空洞[3]。 在艾滋病患者中，空洞性肺病變不僅見于肺結(jié)核、 非結(jié)核分枝桿菌性肺病、肺膿腫、肺真菌病等諸多良性病變，也可見肺腫瘤、 腫瘤肺轉(zhuǎn)移等惡性病變。 不同疾病的空洞呈現(xiàn)的影像學(xué)特征、臨床表征有相似性，鑒別診斷存在一定困難，應(yīng)用CT-PTLB 對(duì)空洞性肺病變良惡性的診斷具有十分重要的臨床意義， 為目標(biāo)治療提供有力的依據(jù)。

一、 感染和腫瘤是造艾滋病合并空洞性肺病變的主要病因

本研究中艾滋病合并空洞性肺病變主要病因?yàn)楦腥荆ǚ种U菌與真菌）和腫瘤，與江松峰等[4]和Canan 等[5]的報(bào)道一致。分枝桿菌感染的臨床表現(xiàn)受免疫缺陷程度的影響[6-7]，當(dāng)分枝桿菌量多、毒力強(qiáng)時(shí)，可出現(xiàn)以壞死為主的病理變化，壞死灶亦可出現(xiàn)液化，液化物質(zhì)促使分枝桿菌大量繁殖，液化壞死物質(zhì)可經(jīng)肺支氣管排出，形成了空洞性病變[8]。 真菌主要侵襲肺血管，病灶周圍組織水腫、出血和壞死，形成單個(gè)或多個(gè)實(shí)性肺結(jié)節(jié)， 病灶中的壞死物通過肺支氣管排出后，殘存真菌菌絲，進(jìn)而形成了空洞性肺病變[9]。 肺腫瘤的空洞性病變是腫瘤組織液化壞死后發(fā)展而來。

二、感染組和腫瘤組的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)各有不同

艾滋病患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果常見白細(xì)胞下降、貧血與血小板下降，這與多因素有關(guān)，包括HIV 感染、機(jī)會(huì)性感染（分枝桿菌、真菌與寄生蟲等）、腫瘤、營(yíng)養(yǎng)不良及ART 等[10]。 本研究發(fā)現(xiàn)感染組（分枝桿菌感染與真菌感染）與腫瘤組的臨床表現(xiàn)各有異同：兩組均表現(xiàn)有咳痰、乏力、淺表淋巴結(jié)腫大及體重下降， 感染組更常見發(fā)熱癥狀。 臨床表現(xiàn)可能有助于肺部空洞性病變的鑒別診斷，急性發(fā)作的發(fā)熱、咳嗽提示感染，而慢性咳嗽、體重下降往往提示惡性腫瘤[5]。

兩組肺部空洞CT 檢查的影像學(xué)表現(xiàn)顯示，感染組與腫瘤組的肺部空洞都可以發(fā)生于雙肺上、下葉，病灶大小不一，厚壁空洞、內(nèi)壁光滑，且伴隨有縱隔/肺門淋巴結(jié)腫大。 兩組不同之處在于：感染組多數(shù)患者病變邊緣可見衛(wèi)星灶，腫瘤組空洞偏大，病灶邊緣多見分葉、毛刺，腫瘤空洞內(nèi)壁由于含有不同大小的壞死性結(jié)節(jié)突入到空洞內(nèi)而表現(xiàn)為偏大空洞。病原體感染病灶邊緣毛刺征是腫瘤組織沿支氣管、血管或小葉間隔浸潤(rùn)生長(zhǎng)， 伴明顯纖維結(jié)締組織增生牽拉周圍的小葉間隔所致， 適用于良惡性空洞病灶的鑒別； 合并腫瘤患者分葉毛糙可能與腫瘤內(nèi)組織的分化程度、 肺內(nèi)小葉及血管支氣管阻擋引起腫瘤受限有關(guān)，也可能與腫瘤邊緣呈實(shí)體向外生長(zhǎng)，且生長(zhǎng)速度不一致以及腫瘤內(nèi)纖維組織增生收縮有關(guān)[11-12]。金艷鳳等[13]研究認(rèn)為影像學(xué)特征與病理學(xué)存在一定相關(guān)性：空洞越大、外形不規(guī)則，伴空泡征、支氣管充氣征、分葉或毛刺，多提示浸潤(rùn)性或微浸潤(rùn)腺癌。

三、不同水平CD4+T 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)患者合并疾病類型有差異

本研究結(jié)果顯示，接受ART 且CD4+T 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)>200 個(gè)/μL 的患者出現(xiàn)空洞性肺病變，以腫瘤居多； 而 CD4+T 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)<200 個(gè)/μL 的患者（包括接受ART 和未接受ART），肺空洞性病變以感染居多。 有報(bào)道顯示， 結(jié)核分枝桿菌感染可出現(xiàn)在任何CD4+T 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)水平的HIV/AIDS 患者中，但病理結(jié)果受免疫缺陷程度影響；免疫功能相對(duì)完整的結(jié)核病患者表現(xiàn)出肉芽腫性或壞死性炎癥，可出現(xiàn)空洞性肺病變，隨著免疫缺陷程度加劇，肉芽腫逐漸減小、消失，空洞性病變少見[14]。 非結(jié)核分枝桿菌感染在CD4+T 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)<50個(gè)/μL 的患者中較為常見，可出現(xiàn)空洞性肺病變[7]。

綜上所述， 艾滋病患者合并空洞性肺病變的主要病因有感染（分枝桿菌感染與真菌感染）與腫瘤。二者的CT 檢查影像學(xué)特征有部分差異，臨床癥狀、是否接受ART 與基線CD4+T 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)水平對(duì)判斷病因有一定意義。采用CT-PTLB 進(jìn)行活組織檢查對(duì)病因診斷有極大幫助， 為個(gè)性化精準(zhǔn)治療提供依據(jù)，提高疾病診治的效益。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明許飛龍：數(shù)據(jù)收集、論文撰寫；郭朋樂、謝志偉、鄧西子：數(shù)據(jù)分析、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；江松峰、丁巖、李青青：數(shù)據(jù)采集；李凌華、蔡衛(wèi)平：對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批判性審閱；陳諧捷：研究指導(dǎo)