產(chǎn)后腹直肌分離的超聲診斷與分型分類研究

闞曉純, 尤玲英, 顧娟芬, 范 健

(江蘇省無錫市錫山人民醫(yī)院, 1. 超聲科, 2. 產(chǎn)后康復(fù)中心, 江蘇 無錫, 214105)

腹直肌分離(DRA)是妊娠期及產(chǎn)后常見并發(fā)癥之一，其導(dǎo)致的相關(guān)功能障礙和伴隨癥狀易被忽略或與其他疾病混淆，臨床誤診率、誤治率較高[1]。近年來，臨床上已逐步認(rèn)識(shí)到DRA是影響產(chǎn)后整體康復(fù)的重要風(fēng)險(xiǎn)因素，尤其對產(chǎn)后軀體骨骼肌肉功能障礙性疾病的發(fā)生發(fā)展影響較大[2]。目前，臨床尚無公認(rèn)的產(chǎn)后DRA的診斷、分型和分類標(biāo)準(zhǔn)，本研究就這一問題進(jìn)行探討，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利序貫采集法抽取2020年1—12月在無錫市錫山人民醫(yī)院住院分娩后常規(guī)復(fù)診(產(chǎn)后3 d、6周和3個(gè)月)的產(chǎn)婦326例，采用高頻超聲對腹直肌間距進(jìn)行定期追蹤研究。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有研究對象均簽署相關(guān)知情同意書，并自愿配合產(chǎn)后定期腹直肌間距超聲檢查。326例產(chǎn)婦產(chǎn)后42 d復(fù)診時(shí)平均年齡(29.1±4.0)歲，平均身高(160.9±5.3) cm, 平均體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為(21.94±3.57) kg/m2; 初產(chǎn)婦242例，經(jīng)產(chǎn)婦84例; 自然分娩178例，剖宮產(chǎn)148例; 單胎妊娠317例，多胎妊娠9例。

1.2 檢測方法

采用GE Voluson E10超聲診斷儀，選擇高頻線陣探頭，頻率為7.5 MHz, 選擇肌骨條件。對于分離值>5 cm者，通過全景超聲視圖(FOV)擴(kuò)展檢查視野; 對于分離值>8 cm者，采用雙側(cè)分別檢測疊加方法，取仰臥靜息位和卷腹位進(jìn)行測量。所有測量指標(biāo)檢測3次，取平均值。

1.3 改良產(chǎn)后DRA分型標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 傳統(tǒng)產(chǎn)后DRA分型標(biāo)準(zhǔn): ① 正常，即分離值<3 cm(≤2指); ② 輕度分離，即分離值為3～<5 cm(>2～3指); ③ 中度分離，即分離值為5～8 cm(>3～4指); ④重度分離，即分離值>8 cm(>4指)[3-4]。

1.3.2 改良產(chǎn)后DRA分型標(biāo)準(zhǔn): 改良標(biāo)準(zhǔn)分為正常、疑似、輕度、中度、重度、特重度共6個(gè)等級。① 正常，即分離值1～<2指(尺測或超聲顯示≤2 cm); ② 疑似，即分離值為2指(>2～<3 cm); ③ 輕度，即分離值>2～<3指(≥3～≤5 cm); ④ 中度，即分離值≥3～≤5指(>5～≤7 cm); ⑤重度，即分離值>5～≤7指(>7～≤10 cm); ⑥ 特重度，即分離值>7指(>10 cm)。

1.4 改良產(chǎn)后DRA分類標(biāo)準(zhǔn)

改良產(chǎn)后DRA分類標(biāo)準(zhǔn)按DRA距離分為5個(gè)類型，即Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型，其中Ⅳ型又分為4個(gè)亞型，見表1、圖1。

表1 改良產(chǎn)后DRA分類標(biāo)準(zhǔn)

圖1 改良產(chǎn)后DRA分類圖

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 產(chǎn)后DRA分型結(jié)果

根據(jù)改良分型標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估, 326例產(chǎn)婦中疑似和輕度分離者占多數(shù)，產(chǎn)后42 d復(fù)診時(shí)，疑似和輕度分離患者比率分別為39.88%、28.83%; 產(chǎn)后3個(gè)月復(fù)查時(shí)，分離恢復(fù)正常(≤2 cm)者比率為92.64%。見表2。

表2 326例產(chǎn)婦產(chǎn)后DRA評估結(jié)果

2.2 產(chǎn)后42 d超聲檢測DRA>3 cm的類型分布

產(chǎn)后6周分離>3 cm者有101例，根據(jù)改良分類標(biāo)準(zhǔn)分為Ⅰ型(臍上分離)72例(71.29%), Ⅳ-a型(臍上=臍下)1例(1.00%), Ⅳ-b型(臍上>臍下)20例(19.80%), Ⅳ-c型(臍下>臍上)1例(1.00%), Ⅲ型(臍部型)6例(5.94%), Ⅴ型1例(1.00%), 臍上和臍環(huán)區(qū)為最大分離距離。見表3。

表3 產(chǎn)后42 d超聲檢測DRA>3 cm類型分布

3 討 論

3.1 高頻超聲診斷DRA的價(jià)值

與指測法、尺測法等傳統(tǒng)方法相比，超聲檢測的數(shù)據(jù)更為可靠; 相較于CT和磁共振成像(MRI), 超聲檢測具有安全、無輻射、可重復(fù)操作、方便快捷、費(fèi)用較低、患者依從性好等優(yōu)點(diǎn)，能更清晰地顯示腹直肌、腱鞘和腹白線等解剖結(jié)構(gòu)。超聲作為DRA診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，已成為臨床共識(shí)，是臨床篩查和檢測的首選方法[5]。

3.1.1 DRA的檢測位點(diǎn): 依據(jù)最大分離距離發(fā)生位置的概率，經(jīng)數(shù)學(xué)建模和統(tǒng)計(jì)分析，經(jīng)可靠性分析和臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，提出統(tǒng)一采用臍上4.5 cm、臍上3.0 cm、臍水平、臍下2.0 cm、臍下4.0 cm共5個(gè)檢測點(diǎn)位置。約91%的最大分離距離位置位于臍環(huán)部和臍上3.0 cm處，可最大化地覆蓋最大分離的位置，全面反映DRA情況。

3.1.2 DRA的檢測體位: 超聲檢測腹直肌不同狀態(tài)下的分離距離結(jié)果均較為可靠，多數(shù)分娩后產(chǎn)婦卷腹?fàn)顟B(tài)下腹直肌間距變窄。臨床靜息與收縮體位檢測間距表現(xiàn)不一致的情況通常為: ① 正常情況下，靜息與收縮體位的檢測差距<2 cm, 少數(shù)表現(xiàn)為差距>3 cm, 極個(gè)別差距>5 cm。究其原因?yàn)榭祻?fù)治療后腹直肌強(qiáng)度首先恢復(fù)，而白線由結(jié)締組織構(gòu)成，修復(fù)進(jìn)程相對延后，使兩種體位出現(xiàn)較大差距。② 少數(shù)產(chǎn)婦在收縮體位時(shí)的間距反而輕度增寬，多出現(xiàn)在腹直肌功能強(qiáng)度明顯較弱者中。當(dāng)前腹壁主要支撐力量的腹直肌強(qiáng)度不夠時(shí)，卷腹緊縮可引發(fā)腹外斜肌代償性強(qiáng)烈收縮，若向外上牽拉力超過腹直肌肌力，反而會(huì)出現(xiàn)DRA距離變寬的現(xiàn)象。腹前區(qū)肌群強(qiáng)度恢復(fù)是DRA修復(fù)復(fù)位的最重要因素，同時(shí)各相關(guān)肌群收縮強(qiáng)度對腹直肌間距變化也有明確的影響。為統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)和康復(fù)療效評判標(biāo)準(zhǔn)，以更客觀地反映腹直肌狀況，增強(qiáng)產(chǎn)婦對產(chǎn)后DRA康復(fù)治療的信心，并根據(jù)腹直肌強(qiáng)度指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，提出建議為: ① 產(chǎn)后DRA診斷和康復(fù)療效評判的超聲檢測均應(yīng)分別采用靜息狀態(tài)體位和卷腹?fàn)顟B(tài)體位; ② 治療前診斷標(biāo)準(zhǔn)以平臥靜息體位檢測結(jié)果為主要依據(jù)(即體位不一致時(shí)，以靜息體位結(jié)果為準(zhǔn)); ③ 康復(fù)治療過程中定期檢測和治療后檢測時(shí)，采用卷腹體位作為評判療效的主要依據(jù)(即體位不一致時(shí)，以卷腹體位結(jié)果為準(zhǔn))，但最終確定疾病治愈的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)參考產(chǎn)后6個(gè)月靜息平臥位腹白線寬度檢測結(jié)果[6-7]。

3.1.3 超聲檢測時(shí)間節(jié)點(diǎn): 應(yīng)將DRA確立為產(chǎn)后常規(guī)檢測項(xiàng)目，并建立統(tǒng)一的檢測規(guī)范和診斷標(biāo)準(zhǔn)，從而提高早期康復(fù)干預(yù)率。除治療過程中檢測和治療前后檢測外，超聲常規(guī)檢測應(yīng)設(shè)定多個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)。① 產(chǎn)后24 h檢測，首選床邊超聲檢測，數(shù)據(jù)記錄存檔，并作為復(fù)診時(shí)對比和轉(zhuǎn)歸趨勢的評估參考; ② 產(chǎn)后42 d復(fù)診檢測，對分離≥3 cm者，可診斷為產(chǎn)后DRA, 并盡早開展物理康復(fù)治療; ③ 產(chǎn)后3個(gè)月檢測，對比康復(fù)治療后或自然恢復(fù)的轉(zhuǎn)歸趨勢，對自然恢復(fù)不理想者實(shí)施康復(fù)治療，對康復(fù)治療效果不佳者調(diào)整康復(fù)治療方案; ④ 產(chǎn)后6個(gè)月后檢測，經(jīng)規(guī)范化治療后療效不佳或情況加重者，在排除客觀影響因素后，應(yīng)調(diào)整康復(fù)治療方案或強(qiáng)化綜合康復(fù)治療，仍有相當(dāng)比例患者可改善或恢復(fù)正常; ⑤ 產(chǎn)后12個(gè)月檢測，經(jīng)規(guī)范康復(fù)治療后，重度DRA仍無明顯好轉(zhuǎn)并伴有嚴(yán)重癥狀或明顯腹部外形改變者，可考慮手術(shù)治療。

3.2 改良分型的標(biāo)準(zhǔn)及意義

3.2.1 DRA的診斷標(biāo)準(zhǔn)值: 目前, DRA分離距離定量診斷在國內(nèi)外尚無統(tǒng)一公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)。國內(nèi)外多個(gè)臨床研究[8-10]報(bào)道產(chǎn)后正常人群最大分離距離是2.8 cm或2.9 cm, 均未超過3.0 cm, 與本中心臨床研究結(jié)果基本一致。在確定分離正常值時(shí)，平均值和上限值是2個(gè)完全不同的概念，臨床極少采用平均值作為正常值指標(biāo)，故不應(yīng)將2個(gè)概念相互混淆?；诮陙砘A(chǔ)研究和臨床驗(yàn)證、東方人群體型特征以及分娩后的自然恢復(fù)轉(zhuǎn)歸規(guī)律，確立分離距離≥3 cm為產(chǎn)后42 d復(fù)診時(shí)DRA的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并以此為基礎(chǔ)創(chuàng)立改良分型標(biāo)準(zhǔn)。

3.2.2 DRA改良分型標(biāo)準(zhǔn): 目前臨床應(yīng)用的傳統(tǒng)分型標(biāo)準(zhǔn)與亞洲人群體型偏瘦的實(shí)際情況不符，易造成診斷和分型混亂[11-12]。本研究在多中心、大樣本臨床研究的基礎(chǔ)上創(chuàng)立了DRA改良分型標(biāo)準(zhǔn)，將國外傳統(tǒng)分型標(biāo)準(zhǔn)數(shù)值適當(dāng)下調(diào)，以符合亞洲人群的體型和臨床實(shí)際情況。改良分型標(biāo)準(zhǔn)增設(shè)疑似病例，使分型更為合理、可靠; 增設(shè)特重度病例，有助于制訂針對性的治療方案，合理判斷療效。

3.2.3 疑似病例的觀察處理: 產(chǎn)后檢測腹白線間距(IRD)>2～<3 cm可作為疑似病例進(jìn)行觀察與處理。年輕未育者腹直肌間距離的絕對正常值≤2 cm, 分娩后僅4.3%的患者在此范圍內(nèi)，產(chǎn)后3 d內(nèi)檢測疑似病例比率為52.2%, 42 d復(fù)診時(shí)仍占39.9%。產(chǎn)后42 d時(shí)絕大多數(shù)產(chǎn)婦處在生理性恢復(fù)階段，是臨床鑒別和判定生理性過程或病理性分離的難點(diǎn)。疑似病例在首次復(fù)診時(shí)應(yīng)做好以下工作: ① 說明DRA的檢測結(jié)果，結(jié)合個(gè)體具體情況如肌力、胎次、多胎型、分娩方式、BMI、體型體質(zhì)、伴發(fā)疾病等影響恢復(fù)的因素進(jìn)行綜合分析，客觀判斷轉(zhuǎn)歸，提出有效的選擇方案，充分尊重產(chǎn)婦選擇權(quán); ② 選擇隨訪觀察者，囑咐患者避免負(fù)重和增加腹壓的活動(dòng)或工作，可在醫(yī)生指導(dǎo)下先采用恰當(dāng)?shù)木蛹液诵募∪横槍π赃\(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，并定期復(fù)查; ③ 若產(chǎn)婦無禁忌證且自愿，可早期采用綜合物理康復(fù)治療，有利于加快生理性恢復(fù)或治療病理性分離; ④ 對分離無恢復(fù)趨勢、原有癥狀無明顯改善或新出現(xiàn)伴隨癥狀者，應(yīng)盡早采取相應(yīng)的物理康復(fù)干預(yù)措施。

3.2.4 特重度的康復(fù): 對產(chǎn)后42 d復(fù)診時(shí)(或此后)檢測DRA>10 cm特重度患者，首先要排除是否存在作為重要影響因素的伴發(fā)疾病，包括妊娠期糖尿病、免疫缺陷疾病(艾滋病)、潛在神經(jīng)和結(jié)締組織疾病、腹主動(dòng)脈瘤、局部先天性發(fā)育不良或結(jié)構(gòu)缺陷(或后天損傷)[13-14]。上述諸癥均會(huì)出現(xiàn)肌肉和筋膜結(jié)締組織明顯萎縮和強(qiáng)度減弱，導(dǎo)致在相同外力作用下出現(xiàn)嚴(yán)重分離，故應(yīng)注重追蹤以上疾病線索，必要時(shí)應(yīng)請?？茣?huì)診和進(jìn)一步檢查確診。本研究中1例特重度病例伴有妊娠期糖尿病，在康復(fù)治療的同時(shí)給予正規(guī)的血糖控制，分離距離從產(chǎn)后42 d的12.8 cm縮小為產(chǎn)后3個(gè)月的6.8 cm。由于上述伴隨疾病均會(huì)導(dǎo)致不同程度的修復(fù)能力減弱，康復(fù)治療難度加大、時(shí)間延長，需要制訂精準(zhǔn)的治療方案; 物理康復(fù)療效的不確定性較大，治療前應(yīng)重視加強(qiáng)與患者的溝通交流，在康復(fù)治療過程中要加強(qiáng)評估和分析研判，及時(shí)調(diào)整治療方案，若物理康復(fù)治療無明顯療效，應(yīng)考慮手術(shù)治療。

3.3 改良DRA分類標(biāo)準(zhǔn)

在Corvino分類[15]基礎(chǔ)上，依照最大分離距離所在的部位區(qū)域和相互關(guān)系，將產(chǎn)后DRA分為5個(gè)類型，其中Ⅳ型分為4個(gè)亞型。根據(jù)臨床實(shí)際情況進(jìn)行改良分類，使分類更加合理，更符合臨床實(shí)際情況。分離分類標(biāo)準(zhǔn)可提示DRA的分布區(qū)域和最大分離距離的位置，對神經(jīng)肌肉電刺激治療時(shí)電極放置位置以及手法按摩時(shí)重點(diǎn)關(guān)注區(qū)域有重要的指導(dǎo)意義，對治療過程中的超聲檢測評估和療效評判均有重要的參考價(jià)值。