重點(diǎn)方位血管預(yù)止血技術(shù)在鈥激光前列腺剜除術(shù)中的臨床應(yīng)用

黃 凱, 王業(yè)華, 顧 曉, 楊 進(jìn)

(揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 泌尿外科, 江蘇 揚(yáng)州, 225001)

良性前列腺增生(BPH)所導(dǎo)致的膀胱出口梗阻是老年男性患者出現(xiàn)下尿路癥狀的主要原因之一。目前，治療前列腺增生的主要方法是采用手術(shù)方式切除增生的前列腺增生腺體[1]。隨著技術(shù)進(jìn)步，越來(lái)越多的泌尿外科醫(yī)生采用經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù)(HoLEP)治療前列腺增生患者。HoLEP具有切除增生腺體徹底、術(shù)后留置尿管時(shí)間短、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)[2]。HoLEP術(shù)中的止血處理對(duì)良好的手術(shù)視野暴露十分重要，尤其對(duì)于大體積前列腺(體積>80 mL)進(jìn)行激光剜除手術(shù)更是如此。術(shù)中及時(shí)止血，保持術(shù)野清晰，更有利于剜除層面的正確顯露，從而保證手術(shù)順利進(jìn)行[3]。本研究在HoLEP中針對(duì)重點(diǎn)方位進(jìn)行血管預(yù)止血處理，發(fā)現(xiàn)可減少術(shù)中失血，提高手術(shù)效率，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月—2021年12月行HoLEP的大體積BPH患者88例，隨機(jī)分為觀察組42例和對(duì)照組46例。在HoLEP中，觀察組采用重點(diǎn)方位血管預(yù)止血技術(shù)，對(duì)照組采用常規(guī)方法進(jìn)行血管止血。納入標(biāo)準(zhǔn): 術(shù)前有中至重度下尿路癥狀者; 有留置導(dǎo)尿管病史者，影像學(xué)檢查、血清前列腺特異抗原 (PSA)檢查或穿刺病理活檢確診為BPH者; 國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(IPSS)>20分者; 前列腺體積>80 mL者; 無(wú)明顯心肺嚴(yán)重疾病者; 未按受抗凝治療者; 術(shù)前均行尿動(dòng)力學(xué)檢查排除膀胱收縮乏力和神經(jīng)源性膀胱者; 術(shù)后病理結(jié)果均排除前列腺癌者。所有患者均在術(shù)前進(jìn)行溝通，同意并簽署手術(shù)知情同意書。觀察組患者年齡57～78歲，平均(66.0±5.9)歲，平均前列腺體積為(88.0±6.1) mL; 對(duì)照組患者年齡55～79歲，平均(68.0±7.2)歲，平均前列腺體積為(91.0±6.1) mL。

1.2 方法

所有患者均采用經(jīng)尿道HoLEP。對(duì)照組: 麻醉成功后, F26前列腺剜除手柄直視下入鏡，觀察尿道、前列腺及膀胱情況，確認(rèn)尿道外括約肌、精阜、膀胱頸部、雙側(cè)輸尿管口等解剖標(biāo)志。以精阜為標(biāo)志，設(shè)置鈥激光參數(shù)為前列腺剜除功率80 W(2.0 J, 40.0 Hz), 凝固止血功率30 W(1.0 J, 30.0 Hz)。采用三葉法分別將增生的前列腺中葉、兩側(cè)葉予遂步剜除并推入膀胱，保留膀胱頸纖維環(huán)，剜除過(guò)程結(jié)束后，觀察前列腺窩創(chuàng)面并激光凝固止血。利用組織粉碎器將剜除后的前列腺組織粉碎并吸出，留置導(dǎo)尿并進(jìn)行膀胱沖洗，手術(shù)后前列腺組織均送病理檢查。觀察組: 在剜除前列腺兩側(cè)葉的過(guò)程中，注重2點(diǎn)、5點(diǎn)、7點(diǎn)、11點(diǎn)等方位的前列腺包膜血管顯露，在血管離斷前，先對(duì)血管進(jìn)入前列腺包膜處進(jìn)行激光照射預(yù)止血，激光光纖頭與血管距離1～2 mm, 待血管組織炭化凝固后再進(jìn)行后續(xù)的剜除手術(shù)過(guò)程。其余手術(shù)過(guò)程與對(duì)照組相同。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄并比較2組患者剜除手術(shù)時(shí)間、血紅蛋白下降量(患者均手術(shù)前48 h內(nèi)完成血細(xì)胞分析檢查，手術(shù)后6 h內(nèi)再次進(jìn)行血細(xì)胞分析檢查，記錄2次檢測(cè)的血紅蛋白水平進(jìn)行比較)，以及術(shù)后膀胱持續(xù)沖洗時(shí)間、術(shù)后留置尿管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間等臨床資料。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后均無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后留置尿管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組術(shù)中血紅蛋白下降量小于對(duì)照組，術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者臨床資料比較

3 討 論

BPH是導(dǎo)致老年男性排尿功能障礙最常見(jiàn)的原因，大部分患者需要采用手術(shù)方式治療[4]。隨著微創(chuàng)治療技術(shù)的進(jìn)步，經(jīng)尿道HoLEP遂漸被泌尿外科醫(yī)生接受并開(kāi)展[5]。HoLEP沿前列腺外科包膜層面對(duì)前列腺增生腺體進(jìn)行剜除，具有切除增生腺體徹底、膀胱頸保留完整、出血量少、降低逆行射精概率、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短以及不發(fā)生電切綜合征等諸多優(yōu)點(diǎn)[6]。有學(xué)者認(rèn)為HoLEP有望成為新的BPH手術(shù)金標(biāo)準(zhǔn)[7]。

歐洲泌尿外科協(xié)會(huì)指南[8]認(rèn)為當(dāng)前列腺體積大于80 mL時(shí), BPH患者接受經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)(TURP)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性增加，建議中度至重度BPH患者選擇HoLEP。研究[9]表明, HoLEP用于治療大體積前列腺增生患者具有臨床可行性。但有研究[10]顯示，前列腺增生隨著體積增大，組織內(nèi)血液供應(yīng)也明顯增加，尿道前列腺動(dòng)脈血流速度增快，血管阻力變化增加，血管內(nèi)徑增寬。HoLEP在手術(shù)止血過(guò)程時(shí)需點(diǎn)對(duì)點(diǎn)止血，面對(duì)大體積及血管豐富的前列腺組織，對(duì)于手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)師來(lái)說(shuō)，可能發(fā)生止血效率降低、出血量增多等問(wèn)題，進(jìn)而導(dǎo)致手術(shù)視野不清晰，手術(shù)完成難度增加。本研究對(duì)大體積前列腺增生患者行HoLEP治療過(guò)程中，和其他的手術(shù)者一樣[11], 分葉剜除前列腺時(shí)，對(duì)推撥離斷外科包膜層面的血管前進(jìn)行激光止血。在觀察組中，本研究尤其注重在剜除前列腺兩側(cè)葉的過(guò)程時(shí)，注意2點(diǎn)、5點(diǎn)、7點(diǎn)、11點(diǎn)等方位的前列腺包膜血管的良好顯露，并且在血管離斷前，對(duì)血管進(jìn)入前列腺包膜處進(jìn)行激光照射預(yù)止血。本研究發(fā)現(xiàn)，在這幾個(gè)方位往往有較為粗大的血管及一些穿支小動(dòng)脈的存在，在前列腺兩側(cè)葉剜除過(guò)程中對(duì)這些重點(diǎn)方位的血管進(jìn)行激光預(yù)止血操作，雖然會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，但可減少術(shù)中失血量，縮短術(shù)后患者康復(fù)時(shí)間。

鈥激光波長(zhǎng)為2.1 μm, 是一種固態(tài)脈沖式激光，對(duì)于結(jié)石或人體組織有良好的微爆破能力，已常規(guī)應(yīng)用于泌尿外科的微創(chuàng)手術(shù)[12]。在進(jìn)行HoLEP手術(shù)時(shí)，鈥激光對(duì)組織的穿透深度很淺，僅為0.38 mm, 且沖洗的生理鹽水可吸收大部分能量，減少對(duì)前列腺包膜組織的損傷。在手術(shù)中，設(shè)定激光功率，控制光纖與血管的距離，可以使血管組織脫水凝固起到止血作用。血管中的血液也可以吸收激光能量產(chǎn)生血液凝固，產(chǎn)生的微小血凝塊封堵血管達(dá)到手術(shù)止血目的。在推撥離斷前列腺側(cè)葉上述幾個(gè)方位血管前，對(duì)血管激發(fā)激光，可在血管離斷前預(yù)先凝固血管，避免因血管主干或數(shù)個(gè)分支同時(shí)過(guò)快離斷，引起出血而失去清晰手術(shù)視野。前列腺創(chuàng)面的確切止血有利于縮短膀胱持續(xù)沖洗時(shí)間，減輕患者術(shù)后不適感，促進(jìn)患者術(shù)后快速康。研究[13]報(bào)道，前列腺的血供大部分由膀胱下動(dòng)脈供應(yīng)。膀胱下動(dòng)脈是髂內(nèi)動(dòng)脈的分支，在膀胱兩側(cè)走行，至前列腺和膀胱交界處分成前列腺被膜動(dòng)脈和尿道前列腺動(dòng)脈。前列腺被膜動(dòng)脈沿外側(cè)下行，其表面被前列腺靜脈叢纏繞，分支供應(yīng)前列腺外側(cè)部大部分和前列腺被膜范圍。在膀胱的4點(diǎn)、5點(diǎn)和7點(diǎn)、8點(diǎn)方向處，尿道前列腺動(dòng)脈分支進(jìn)入前列腺腺體，并在靠近尿道的前列腺組織中向下繼續(xù)走行[14]。研究[15]結(jié)果顯示，在膀胱前列腺間溝的各處方向，均可有動(dòng)脈出現(xiàn)，閉孔動(dòng)脈的前列腺支可在1點(diǎn)、2點(diǎn)和10點(diǎn)、11點(diǎn)處進(jìn)入前列腺，與本研究觀察到的前列腺外科包膜層面上血管供應(yīng)情況一致。了解前列腺的血供特點(diǎn)有助于泌尿科醫(yī)生順利開(kāi)展HoLEP, 以減少術(shù)中失血。

HoLEP手術(shù)中遇到動(dòng)脈性出血，一般需要點(diǎn)對(duì)點(diǎn)精確止血才能達(dá)到血管止血效果[16]。若是碰到直徑超過(guò)1 mm的動(dòng)脈分支，可以偏向包膜照射血管斷端，并維持幾分鐘，但應(yīng)避免激光光纖直接接觸血管，否則會(huì)擴(kuò)大血管離斷面，導(dǎo)致失血過(guò)快，從而造成手術(shù)視野欠佳，增加手術(shù)難度。如果碰到靜脈性出血，可從周圍向中央遂漸包圍激光照射止血，通過(guò)形成片狀的碳化凝固層來(lái)達(dá)到靜脈止血目的。激光如直接照射靜脈叢血管的中點(diǎn)也會(huì)造成止血困難，甚至引起激光照射止血深度過(guò)深并擊穿外科包膜。

HoLEP對(duì)于大體積BPH較為適用，但泌尿外科醫(yī)生可能存在術(shù)中止血不熟練等問(wèn)題，可造成術(shù)中失血量較多，術(shù)后患者恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)，并容易導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率增高[17]。如何正確尋找前列腺外科包膜平面，減少術(shù)中出血是降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵。本研究結(jié)果顯示，在前列腺剜除手術(shù)過(guò)程中，在對(duì)前列腺的血供解剖情況具有一定了解的基礎(chǔ)上，注意在對(duì)2點(diǎn)、5點(diǎn)、7點(diǎn)、11點(diǎn)等幾個(gè)方位的前列腺包膜血管進(jìn)行激光離斷前進(jìn)行激光照射預(yù)止血操作，可有效減少術(shù)中失血量，降低手術(shù)難度，并有利于患者預(yù)后。

綜上所述，重點(diǎn)方位血管預(yù)止血技術(shù)在大體積BPH患者HoLEP中的臨床應(yīng)用效果較好，可減少術(shù)中失血量，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。