急性心肌梗死患者介入術后2年預后情況及影響因素分析

馬蘭香，陳穎，寇進，隋永杰

1.武警陜西總隊醫(yī)院心內科，陜西 西安 710054；2.陜西省人民醫(yī)院體檢中心，陜西 西安 710068

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)系指冠狀動脈缺血缺氧所致心肌壞死，以劇烈胸骨痛、心律失常、心功能失常等為主要臨床癥狀，是老年患者死亡的重要原因之一[1]。AMI 發(fā)病率逐年增長，經(jīng)皮冠狀動脈介入術(percutaneous coronary intervention，PCI)因具有可快速疏通閉塞血管、恢復患者心肌再灌注以及縮小梗死面積等優(yōu)勢，成為AMI患者重要治療方案[2]。但研究證實部分AMI患者介入治療后可出現(xiàn)再發(fā)心肌梗死[3]，較難有效/持久地維持心肌血流灌注，最終影響AMI 患者遠期預后，導致患者病死率高[4]。因此積極調查AMI患者介入術后預后情況并對其影響因素進行分析有一定臨床意義。為此，本文對我院近年來收治的AMI介入患者術后2年的預后情況及其影響因素進行回顧性分析，現(xiàn)將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析于2016 年1 月至2019年1 月在武警陜西總隊醫(yī)院心內科成功完成PCI術治療的1 200 例AMI 患者的臨床資料。納入標準：①經(jīng)動態(tài)心電圖檢查確診為AMI，且有典型AMI 癥狀；②有PCI介入術治療適應證；③AMI初次發(fā)病，且初次行PCI 術治療。排除標準：①既往有心臟病手術史；②合并重要臟器功能障礙；③合并精神疾病，無法正常溝通交流；④合并嚴重感染性疾病和惡性腫瘤者。1 200例患者中男性620例，女性580例；年齡60～80 歲，平均(70.21±2.31)歲；伴ST 段抬高840 例，非ST段抬高360 例；有吸煙史720 例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 研究方法 (1)PCI介入術：所有患者經(jīng)冠狀動脈造影檢查后行PCI術治療。PCI介入術治療成功判斷：靶血管殘余狹窄部位＜30%，術后為患者進行常規(guī)護理以及常規(guī)對癥支持治療[5]。(2)隨訪調查：術后2 年醫(yī)護團隊通過復診以及電話方式進行隨訪調查，根據(jù)患者術后是否再發(fā)心肌梗死劃分為復發(fā)組和未復發(fā)組。(3)臨床資料收集：采用本院自制調查問卷調查患者的性別、年齡、文化程度、吸煙史、PCI穿刺部位、飲食習慣以及植入支架數(shù)目等。(4)評估方法：AMI后心絞痛標準[6]：AMI 發(fā)病后第1～30 天內心絞痛持續(xù)時間短于20 min，但含服心絞痛藥后有所減輕，而心電圖顯示ST 段以及T 波明顯變化；高血壓[7]：收縮壓(systolic pressure，SBP)≥140 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)或舒張壓(diastolic pressure，DBP)≤90 mmHg；血脂正常范圍[8]：總膽固醇(total cholesterol，TC)2.80～6.50 mmol/L，三酰甘油(three acylglycerol，TG)0.38～0.45 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDLC)0～0.36 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDLC) 1.09～1.92 mmol/L；血糖正常[9]：空腹血糖3.90～6.10 mmol/L；每日吸煙＞2 支持續(xù)1 年以上定義為有吸煙史；每周飲酒＞3 次持續(xù)1年以上定義為有飲酒史；Killip 分級[10]：＜2級是指無心力衰竭征象；≥2級是指輕至中或重度或出現(xiàn)心源性休克，肺部出現(xiàn)異常。依從性：按醫(yī)師所囑用藥為依從性好，反之則為依從性差。

1.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS20.0 統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，將單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的因素納入多因素Logistic 回歸分析，均Sig 雙側檢驗。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 AMI 患者介入術后2 年預后情況 1 200 例患者術后2 年隨訪結果顯示，隨訪期間有7 例死亡，5例隨訪期間聯(lián)系不上而脫落，有效隨訪1 188例。術后2 年隨訪發(fā)現(xiàn)共有458 例患者出現(xiàn)再發(fā)心肌梗死，占38.55%(458/1 188)，730 例未再發(fā)心肌梗死，占61.45%(730/1 188)。

2.2 影響AMI患者介入術后2年預后的因素 復發(fā)組患者中，年齡＞70歲、高血壓病史、TG異常、LDLC異常、AMI后發(fā)生心絞痛、Killip 分級≥2級、服藥依從性差、冠脈病變?yōu)榘醒懿∽冋急让黠@高于未復發(fā)組，差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 影響AMI患者介入術后2年預后的因素[例(%)]

續(xù)表1

2.3 影響AMI介入術后2年預后的危險因素 以術后2年再發(fā)心肌梗死為應變量，年齡(＞70歲=1；≤70歲=0)、高血壓史(是=1；否=0)、AMI后發(fā)生心絞痛(是=1；否=0)、Killip 分級(≥2 級=1；＜2 級=0)、服藥依從性(差=1；好=0)為自變量進行賦值。經(jīng)Logistic回歸分析結果顯示，高齡、有高血壓史、AMI 后發(fā)生心絞痛、術后服藥依從性差以及Killip 分級≥2級、冠脈病變?yōu)榘醒懿∽兙茿MI介入術后2年不良預后的危險因素(P＜0.05)，見表2。

表2 影響AMI患者介入術后2年預后的多因素Logistic回歸分析結果

3 討論

AMI介入術后患者預后并不理想，明確AMI患者介入術后的預后影響因素是目前臨床研究的熱點。當前臨床上預測AMI 再發(fā)心肌梗死的風險有各種不同方案，血清學標志物或影像學檢查等為主，但考慮到其檢測流程的復雜或對患者有一定創(chuàng)傷或所需時間較長，使得臨床應用存在一定局限性[11-12]。本結果發(fā)現(xiàn)：術后2年共458 例患者出現(xiàn)再發(fā)心肌梗死，AMI患者再發(fā)心肌梗死率為38.17%，高于上述研究指出的20%，可能與兩項研究的樣本量存在差異、隨訪時間存在差異有關。此外，本研究結果提示高齡、有高血壓史、AMI后發(fā)生心絞痛、術后服藥依從性差以及Killip分級≥2 級是AMI 介入術后2 年不良預后的影響因素，與王麗榮等[13]的研究報道大體上相符。

年齡是AMI介入術后2 年不良預后的影響因素，尤其是年齡＞70歲AMI患者術后再發(fā)心肌梗死風險明顯高于年齡≤70 歲者，是因為隨著患者年齡增長，其血液流動性變差，機體代謝能力日益緩慢，疾病耐受性變差；此外，老年患者常合并多種基礎疾病，加之老年患者存在諸多不良生活習性，也加劇了患者血管閉塞進程，當病理進程累及到一定程度會誘發(fā)心肌梗死[14]。本研究還提示高血壓史是AMI介入術后2年不良預后的另一影響因素，冠狀動脈閉塞及心肌缺血是AMI的病理基礎，當患者存在高血壓史時血管將長期處于高壓狀態(tài)，易損傷患者血管內皮，致血管內膜增厚且管腔閉塞，增加AMI發(fā)病概率[15]。AMI后發(fā)生心絞痛屬于AMI常見并發(fā)癥之一，AMI后發(fā)生心絞痛患者介入術治療后再發(fā)心肌梗死概率明顯高于無心絞痛者，提示心肌梗死面積越大，AMI 患者介入術后預后不良風險越高[16]。術后服藥依從性差也是AMI 介入術后2 年不良預后的影響因素，是因為介入手術僅解決了AMI 患者當前危機，無法降低患者潛在風險，患者術后再次心肌梗死發(fā)病的病理基礎仍存在。而術后為患者進行抗凝、抗血栓藥物是減少支架內血栓以及穩(wěn)定病情的重要措施，且臨床實踐表明PCI 術后患者應至少持續(xù)服用抗凝藥物1年，但受經(jīng)濟水平、藥物過敏或藥物禁忌證等因素影響，AMI患者服藥依從性較差，較難有效控制支架內血栓產(chǎn)生，再發(fā)心肌梗死的可能性增加，因而在今后需加強對AMI介入術后患者服藥依從性的宣教工作[17-18]。Killip 分級≥2級也是AMI 介入術后2 年不良預后的影響因素。Killip 分級是評估AMI患者發(fā)病后心力衰竭嚴重程度的指標，其等級與心功能密切相關。Killip 分級越高患者心臟供血能力越低，肺部存在瘀血或水腫可能性越大。血流動力學存在不同程度障礙，當患者行PCI介入術治療后，其心臟可能存在衰竭程度變嚴重，較難有效維持心肌血流灌注，而高黏度及高凝狀態(tài)的血流會進一步促進術后血栓形成，冠脈病變?yōu)榘醒懿∽兓颊咴侔l(fā)心肌梗死風險較高[19-20]。

綜上所述，AMI介入術后2年預后并不樂觀，影響患者預后的因素眾多，臨床可據(jù)此為患者制定合理防治措施，如將高齡、有高血壓史或術后發(fā)生心絞痛及Killip 分級≥2級的AMI患者列為高危群體，重點加強此類群體的日常健康監(jiān)測工作，同時可通過視頻或電話隨訪形式加強對AMI 介入術后患者的服藥服藥依從性的宣教。