BTX-A注射與術(shù)區(qū)加壓包扎聯(lián)合應(yīng)用對單側(cè)腮腺良性腫瘤患者腮腺部分切除術(shù)后涎瘺的預(yù)防效果

王嬌嬌，譚慎興，馬旭彤，牛常英，盧小生

1 濰坊醫(yī)學(xué)院口腔醫(yī)學(xué)院，山東 濰坊 261053；2 濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院整形外科；3 濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院皮膚科

近年來，腮腺腫瘤發(fā)病率呈遞增趨勢，但大多是良性腫瘤，約占腮腺腫瘤的80%，單純手術(shù)治療即可治愈，然而腮腺良性腫瘤行手術(shù)治療時(shí)，不但考慮腫瘤切除，還要考慮腮腺分泌功能的保留、面部外觀［1-2］。目前，腮腺良性腫瘤改良術(shù)式偏向于腮腺部分切除術(shù)，即切除腫瘤及周圍小范圍的腺體而保留大部分的腺體組織，大部分腺體的唾液分泌功能仍然存在，這使得術(shù)后涎瘺的預(yù)防顯得尤其重要。傳統(tǒng)常采用顱頜繃帶對患側(cè)術(shù)區(qū)進(jìn)行長時(shí)間包扎固定，以壓迫殘余腺體使之萎縮減少分泌，在預(yù)防涎瘺起到一定的效果，但患者張口受限、功能活動(dòng)限制，舒適性較差，給患者帶來很多不便。殘余腺體A 型肉毒素（BTX-A）是一種可有效抑制唾液分泌的藥物，廣泛應(yīng)用于多汗癥、流涎癥的治療［3-4］，取得了良好的臨床療效。借鑒其原理，同時(shí)考慮BTX-A 起效時(shí)間，聯(lián)合術(shù)區(qū)短期加壓包扎3 d，既能夠達(dá)到有效抑制腺體分泌達(dá)到預(yù)防涎瘺的效果，又能夠提高患者的舒適度及滿意度。本研究將BTX-A 注射聯(lián)合短期加壓包扎應(yīng)用于單側(cè)腮腺良性腫瘤患者腮腺部分切除術(shù)后，取得良好的抑制殘余腺體分泌的效果，可有效預(yù)防術(shù)后涎瘺?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020 年1 月—2021 年12 月濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院收治的單側(cè)腮腺良性腫瘤患者58 例，男28 例，女30 例；年齡（53.64 ± 15.14）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)完善的術(shù)前檢査，初步診斷為單側(cè)腮腺良性腫瘤，擬手術(shù)治療；②肝腎功、凝血功能等檢驗(yàn)檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)果無明顯異常，無明顯的手術(shù)禁忌證；③患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)中因腫瘤位置、病理檢查確定腫瘤性質(zhì)等原因，行腮腺全切術(shù)或術(shù)中腮腺主導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)；②確診患有或疑似患有舍格倫綜合征或其他影響唾液分泌的疾??；③對肉毒素過敏者；④患有某些神經(jīng)肌肉疾病或正在使用損害神經(jīng)肌肉接頭的藥物的患者。所有患者按照術(shù)后治療方法不同分為觀察組（28例）和對照組（30 例），兩組一般無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。

1.2 BTX-A 注射及術(shù)區(qū)加壓包扎方法 兩組患者均行腮腺部分切除術(shù)，具體過程：使用氣管插管全身麻醉，頸叢神經(jīng)阻滯麻醉成功后，根據(jù)腫瘤位置，沿耳前皮折痕、耳垂周圍、耳后溝或下頜緣行C 形或S 形切口，沿耳屏邊緣將皮瓣延伸，仔細(xì)剖離皮下組織及頸闊肌，暴露腫瘤位置，小心保護(hù)耳大神經(jīng)、面神經(jīng)及腮腺導(dǎo)管，遵循無瘤原則，將腫物連同周圍0.5～1 cm 的正常腮腺組織一并切除，縫扎腺體斷面及分支導(dǎo)管，保留腮腺主導(dǎo)管和剩余腮腺組織。術(shù)中持續(xù)給予生命體征監(jiān)測，給予補(bǔ)液、給氧等生命支持。所有手術(shù)均由同一術(shù)者完成，術(shù)者為經(jīng)驗(yàn)豐富的?？婆R床醫(yī)生。觀察組患者將殘余腮腺組織以顱方向、下頜方向、耳垂方向、嘴角方向分為4 個(gè)象限，將衡力注射用A 型肉毒毒素100 U 用2 mL 生理鹽水稀釋至50 U/mL，術(shù)后即刻向每個(gè)象限單點(diǎn)注射0.1 mL，每個(gè)象限4 U，共20 U，術(shù)區(qū)加壓包扎3 d；對照組殘余腺體不作特殊處理，術(shù)區(qū)加壓包扎2 周。兩組術(shù)后均放置負(fù)壓引流管，24 h 引流量少于20 mL 時(shí)拔除引流管后加壓包扎。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 唾液分泌量記錄 術(shù)前及術(shù)后5、7、14 d 各以拭子法測定患側(cè)5 min 的靜態(tài)唾液分泌量。每次測量為清晨未進(jìn)食時(shí)，測量前漱口，并擦干口腔內(nèi)殘存水分及唾液，取平坐位。取3 個(gè)無菌棉球放在精確度為0.000 1 g 的電子天平上稱取總重量W1。將3 個(gè)棉卷分別置于腮腺導(dǎo)管口及上下兩側(cè)，5 min后取出再次測量總重量W2，計(jì)算兩次差值W2-W1即為唾液分泌量。間隔10 min 后，重復(fù)上述步驟再次測量差值，取兩次差值的平均數(shù)得到該患者5 min 的唾液分泌量。同時(shí)每次觀察測定棉球的浸濕程度。

1.3.2 總引流量、拔管時(shí)間記錄 術(shù)后1～2 d觀察引流管的負(fù)壓情況，觀察引流液的性狀及顏色，記錄引流量，每日2次，為每日早6點(diǎn)及晚6點(diǎn)；當(dāng)24 h引流量少于20 mL 時(shí)可拔除引流管，記錄拔管前的總引流量及拔管時(shí)間，拔管時(shí)間即使用負(fù)壓引流的時(shí)間。

1.3.3 舒適度及滿意度評價(jià) 參考口腔健康影響程度量表（OHIP-14），自制術(shù)后舒適度及滿意度評價(jià)量表（ASCO），從身體機(jī)能滿意度、社會(huì)滿意度、身體舒適度、心理舒適度4 個(gè)維度共12 個(gè)條目，將“從 不”、“幾 乎沒有”、“偶爾”、“相當(dāng)頻繁”、“經(jīng)常”分別賦分0～4 分，總分0～48 分。術(shù)后15～30 d 對患者隨訪，填寫量表調(diào)查患者舒適度及滿意度。

1.3.4 并發(fā)癥觀察 術(shù)后3、5、7、14 d 觀察有無涎瘺情況及涎瘺患者的轉(zhuǎn)歸情況。按涎瘺臨床表現(xiàn)將其分為Ⅰ級唾液潴留型：腮腺術(shù)區(qū)不同程度腫脹、皮下積液；Ⅱ級唾液瘺型：分泌的唾液流向皮膚表面，有瘺口形成。兩者均記為涎瘺。涎瘺患者在接受治療后切口清潔干燥，無腫脹及皮下積液，愈合情況良好即判定為治愈。術(shù)后1 周內(nèi)觀察有無面癱情 況，根據(jù)House-Brackmann（H-B）面癱分級［5］：Ⅰ級為面部功能正常，面神經(jīng)支配區(qū)域所有肌肉運(yùn)動(dòng)正常；Ⅱ級為輕度功能障礙，總體可見輕度功能障礙或聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)，靜止?fàn)顟B(tài)下面部對稱，肌張力正常，運(yùn)動(dòng)時(shí)額部肌群運(yùn)動(dòng)正常，稍用力能閉眼，口角輕微不對稱；Ⅲ級為中度功能障礙，總體可見雙側(cè)面部肌張力差異，但無外形損傷，可察覺輕度的聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)，靜止?fàn)顟B(tài)下面部對稱，肌張力正常，運(yùn)動(dòng)時(shí)額部肌群運(yùn)動(dòng)減弱，用力后能閉眼，用力后口角輕微不對稱；Ⅳ級為中重度功能障礙，總體可見有明顯的面肌癱瘓，外形有損傷，靜止?fàn)顟B(tài)下面部對稱，肌張力正常，運(yùn)動(dòng)時(shí)額部肌群無運(yùn)動(dòng)，不能閉眼，用力后口角完全不對稱；Ⅴ級為重度功能障礙，總體可見面神經(jīng)支配區(qū)域內(nèi)所有肌肉僅有輕微可見的運(yùn)動(dòng)，靜止?fàn)顟B(tài)下面部不對稱，運(yùn)動(dòng)時(shí)額部肌群無運(yùn)動(dòng)，不能閉眼，口角僅有輕微運(yùn)動(dòng)；Ⅵ級為完全麻痹，無運(yùn)動(dòng)。H-B 分級不為Ⅰ級即視為術(shù)后面癱。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS26.0 統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以-x±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)或S-W檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)前后唾液分泌量比較 手術(shù)前后唾液分泌量比較見表1。

表1 兩組手術(shù)前后唾液分泌量比較（g/5 min，±s）

表1 兩組手術(shù)前后唾液分泌量比較（g/5 min，±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05。

組別觀察組對照組n 28 30唾液分泌量術(shù)前0.29±0.03 0.29±0.02術(shù)后5 d 0.18±0.02*0.23±0.03術(shù)后7 d 0.12±0.01*0.17±0.02術(shù)后14 d 0.06±0.01*0.12±0.01

2.2 兩組術(shù)后總引流量、拔管時(shí)間比較 術(shù)后總引流量、拔管時(shí)間見表2，由表2 可知，兩組總引流量、拔管時(shí)間比較，P均＞0.05。

表2 兩組總引流量、拔管時(shí)間（±s）

表2 兩組總引流量、拔管時(shí)間（±s）

組別觀察組對照組n 28 30總引流量（mL）36.43±13.93 35.78±20.22拔管時(shí)間（d）1.86±0.36 1.63±0.49

2.3 兩組舒適度及滿意度評分比較舒適度及滿意度評分比較見表3。

表3 兩組舒適度及滿意度評分比較（分，±s）

表3 兩組舒適度及滿意度評分比較（分，±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05。

組別觀察組對照組n 28 30身體機(jī)能滿意度評分1.73±0.32*3.36±0.35社會(huì)滿意度評分1.25±0.38*2.91±0.37身體舒適度評分1.27±0.42*3.01±0.44心理舒適度評分1.23±0.45*2.66±0.69

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥 兩組患者術(shù)后切口恢復(fù)良好，均達(dá)到Ⅰ期愈合。觀察組及對照組術(shù)后2 周內(nèi)發(fā)生Ⅰ級涎瘺者分別為1、2 例，術(shù)后1 周內(nèi)發(fā)生Ⅱ級面癱者分別為2、1 例，兩組比較，P均＞0.05。兩組3 例Ⅰ級涎瘺者均對加壓包扎依從性不好，自行松解繃帶，查體可見術(shù)區(qū)腫脹，繼續(xù)原有治療方法涎瘺治愈。兩組5 例Ⅱ級面癱者系術(shù)中牽拉刺激或術(shù)后神經(jīng)水腫引起，均給予營養(yǎng)神經(jīng)藥物甲鈷胺及維生素B1，隨訪2～3 個(gè)月，均有明顯改善或完全恢復(fù)。

3 討論

單側(cè)腮腺良性腫瘤一般生長緩慢，不侵犯周圍腺體組織及面神經(jīng)，但腫瘤長期存在不會(huì)自愈，為了控制病情，避免腫瘤惡化或出現(xiàn)腫瘤壓迫癥狀，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行外科手術(shù)治療。腮腺部分切除術(shù)沿面神經(jīng)周圍分支進(jìn)行剝離，保留腮腺導(dǎo)管，切除周圍小范圍的正常腮腺組織，這種手術(shù)可以減少術(shù)后面神經(jīng)功能障礙并保留剩余腺體功能，目前被廣為接受。但鄭光勇等［6］的一項(xiàng)大鼠實(shí)驗(yàn)表明，保留腮腺主導(dǎo)管的腺體在1～2 周時(shí)才會(huì)出現(xiàn)腺體縮小、腺泡數(shù)目減少，而在1～3 d時(shí)無明顯變化。且由于術(shù)中無法精準(zhǔn)識(shí)別并結(jié)扎所有分支導(dǎo)管，所以在拔除引流管后，切口未愈合之前，剩余的腺體仍然可以分泌唾液直接從切口流出或皮下潴留，從而導(dǎo)致涎瘺。在臨床實(shí)踐中，傳統(tǒng)給予患者術(shù)區(qū)長時(shí)間加壓包扎，使剩余腺體的腺泡縮小，減少唾液分泌［7］。但是長時(shí)間的加壓包扎限制了患者張口、進(jìn)食等功能活動(dòng)，造成疼痛、皮膚干燥瘙癢等生理不適，當(dāng)壓力過大時(shí)，還會(huì)影響術(shù)區(qū)靜脈、淋巴回流，導(dǎo)致皮瓣供血不足，延遲切口愈合，從臨床上看，患者常因不適、美觀、社交等原因?qū)訅喊缽男圆睿?-9］。因此，尋找一種方法能夠達(dá)到同樣減少唾液分泌、預(yù)防涎瘺的效果，同時(shí)避免長時(shí)間加壓包扎帶來的痛苦和不便，這是臨床上一個(gè)亟待解決的問題。

BTX-A 是一種可有效抑制唾液分泌的藥物，臨床上已用于治療帕金森、Wilson 病、肌萎縮側(cè)索硬化、腦癱等的流涎癥狀，取得良好的臨床療效，其原理是BTX-A 的重鏈可與膽堿能細(xì)胞表面的受體快速、高親和度地結(jié)合，抑制突觸前乙酰膽堿酯酶的分泌，從而使腮腺腺體功能沉默，減少腮腺的分泌活動(dòng)［10-11］。考慮衡力注射用A 型肉毒毒素作用于腺體時(shí)一般3～4 d 起效，5～7 d 達(dá)到顯著效果，并可持續(xù)1～2 周［12-13］，我們將殘余腺體內(nèi)注射BTX-A 與術(shù)區(qū)短期加壓包扎聯(lián)合應(yīng)用在單側(cè)腮腺良性腫瘤患者腮腺部分切除術(shù)后涎瘺的預(yù)防。形態(tài)學(xué)實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，BTX-A 注射后腺泡數(shù)量減少，腺泡細(xì)胞纖維化，但腺泡及周圍腺管未見有壞死及炎性細(xì)胞浸潤的現(xiàn)象，當(dāng)肉毒桿菌毒素失去作用時(shí)，腺體的形態(tài)恢復(fù)正常［14-15］，由此可見，BTX-A 可暫時(shí)地、非損傷性地作用于腮腺抑制腺體分泌，達(dá)到預(yù)防涎瘺的效果，而且不會(huì)影響患者預(yù)后的唾液分泌量，臨床應(yīng)用無后顧之憂。面部使用BTX-A 最大的不良反應(yīng)是BTX-A 可作用于神經(jīng)肌肉接頭的膽堿能神經(jīng)元導(dǎo)致暫時(shí)性的面癱或肌肉無力［16］，但是，理論上注射位置靠近神經(jīng)主干則不會(huì)影響神經(jīng)肌肉接頭的神經(jīng)沖動(dòng)，國內(nèi)多研究在腮腺及下頜下腺內(nèi)注射BTX-A 治療多種病因引起的流涎，目前尚無大量不良反應(yīng)的文獻(xiàn)報(bào)道，個(gè)例不良事件是輕微且可逆的。ABBOUD 等［17］在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮注射BTX-A 治療流涎，雖然具備精準(zhǔn)識(shí)別腮腺實(shí)質(zhì)、比經(jīng)驗(yàn)注射更加安全的優(yōu)點(diǎn)，但是仍然無法避免體外注射的不良反應(yīng)，患者抱怨注射時(shí)疼痛，可見局部血腫和注射區(qū)的瘀斑。本研究提出的術(shù)中腺體內(nèi)注射技術(shù)，既能在直視情況更加直觀地識(shí)別面神經(jīng)分支的走行方向，避開神經(jīng)肌肉接頭，又能減少患者經(jīng)皮注射的疼痛及不確定性?？紤]腮腺是疏松組織，且BTX-A 濃度越低、注射劑量越大時(shí)越容易擴(kuò)散，所以參考腺體內(nèi)注射肉毒素治療流涎的推薦濃度及總用量［18］，結(jié)合腮腺手術(shù)切除了部分腮腺組織的實(shí)際情況，決定使用20 U 的藥物總用量，并且分象限注射浸潤各個(gè)區(qū)域腮腺組織，達(dá)到藥物最大化利用同時(shí)防止了藥物擴(kuò)散至周圍面神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元末梢引起不良反應(yīng)。在本研究中，我們觀察到兩組總引流量比較無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示BTX-A 在注射后1～2 d 作用效果不明顯，與衡力的藥效使用說明相對應(yīng)。我們也觀察到觀察組術(shù)后5、7、14 d 的唾液較對照組均明顯減少，結(jié)果表明我們選擇的劑量對抑制腮腺腺體分泌具有明確療效，且涎瘺發(fā)生率與對照組比較無明顯差異，由此可見，術(shù)中殘余腺體內(nèi)注射BTX-A 能夠安全、有效地預(yù)防腮腺部分切除術(shù)術(shù)后涎瘺的發(fā)生，同時(shí)觀察組加壓包扎時(shí)間可大大縮短，患者舒適度及滿意度更高。

總之，術(shù)中殘余腺體注射BTX-A 聯(lián)合短期加壓包扎能夠有效抑制腺體分泌，能夠達(dá)到預(yù)防涎瘺的效果，較傳統(tǒng)長時(shí)間加壓包扎，提高了患者愈后舒適度，臨床滿意度較好，術(shù)后未隨訪到嚴(yán)重并發(fā)癥。