不同時辰督脈灸對寒濕痹阻型腰椎間盤突出癥患者療效的影響

韓璐 王寶玉 黃雪燕

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是因腰椎間盤變性、纖維環(huán)破裂、髓核突出，刺激或壓迫神經(jīng)根表現(xiàn)出的一種綜合征，具有患病率高、易復發(fā)的特點，是世界性的公眾健康問題，中醫(yī)學將LDH 歸為“腰痛”“痹癥”范疇，寒濕痹阻型患者多以肝腎虧虛、正氣虧虛感受外邪寒濕所致，督脈灸具有溫補腎陽、消散瘀血、通絡(luò)止痛作用[1]，但《皇帝內(nèi)經(jīng)》記載“謹候其時，病可與期，失時反候者，百病不治”，督脈灸具體治療時間尚缺乏標準規(guī)范可循。本次研究對寒濕痹阻型LDH 患者進行擇時（申時15：00～17：00）督脈灸，為實現(xiàn)精準化中醫(yī)適宜技術(shù)的研究提供依據(jù)?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年10 月至2021 年6 月在杭州市中醫(yī)院住院的84 例寒濕痹阻型LDH 患者，其中男性40 例、女性44 例；年齡25～63 歲，平均年齡（43.28±7.84）歲；病程15～48 個月，平均病程（31.42±8.57）個月。所有患者均符合《臨床診療指南骨科分冊》[2]中LDH 的診斷標準，經(jīng)臨床CT 或磁共振成像等影像學輔助檢查確診為LDH；中醫(yī)辨證為寒濕痹阻型[3]；無手術(shù)指征宜非手術(shù)治療的患者，并均簽署知情同意書。并剔除：①無疼痛癥狀者；②合并其它骨關(guān)節(jié)疾病，如腰椎滑脫、脊柱腫瘤、類風濕性關(guān)節(jié)炎者；③接受其他針灸、推拿的治療方案者；④患者中途退出，或因多種原因不配合治療方案者；⑤干預后出現(xiàn)明顯不良反應者。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，應用隨機數(shù)字表法將患者分為兩組，每組各42 例。試驗組中男性17 例、女性25 例；年齡25～63 歲，平均（44.52±9.04）歲；病程16～48 個月，平均（31.78±8.12）個月；對照組中男性23 例、女性19 例；年齡27～61 歲，平均（42.27±6.81）歲；病程15～46 個月，平均（29.61±7.09）個月。兩組基線數(shù)據(jù)比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。

1.2 方法 兩組患者在入院3 d 內(nèi)接受常規(guī)推拿、中醫(yī)定向透藥治療和糖皮質(zhì)激素治療。試驗組患者在此基礎(chǔ)上采用擇時督脈灸：患者取俯臥位，充分暴露背部皮膚，沿督脈及兩側(cè)膀胱經(jīng)將溫養(yǎng)督脈方（鹿角膠20 g、骨碎補15 g、熟地20 g、黃苦20 g、桂枝15 g、白巧20 g、杜仲15 g、全蝎6 g、蜈松2 條、熟附子9 g、當歸12 g、甘草5 g，根據(jù)寒濕痹阻型增加制川烏10 g、桂枝10 g、薏苡仁20 g）均勻鋪開，用牛皮紙包裹后，將生姜泥750 g 平鋪于督脈上，姜泥上放置事先備好的艾絨，將艾絨點燃，操作人員全程監(jiān)控，防止燙傷事件發(fā)生。每次30 min，1 周干預3 次，2 周為一個療程，共干預2 個療程，施灸時間為申時。對照組施灸方法及療程同試驗組，但每次的施灸時間為申時之外的時間。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者施灸過程中的溫度變化，包括知熱溫度、舒適溫度、知降溫度。②比較兩組患者在干預前、后的日本骨科協(xié)會評估治療分數(shù)（Japanese orthopaedic association score，JOA）和視覺模擬疼痛評分（visual analogue scale，VAS）評分。③比較兩組患者干預后的臨床療效。療效評價標準參考JOA 評分量表和《中醫(yī)病癥診斷療效標準》[3]。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標準差（）表示。組間計量資料比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。設(shè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者施灸溫度比較見表1

表1 兩組患者施灸過程中的溫度比較/℃

由表1 可見，施炙干預過程中，兩組患者的知熱溫度、舒適溫度和知降溫度比較，差異均無統(tǒng)計學意義（t分別=0.54、1.24、1.51，P均＞0.05）。

2.2 兩組干預前后的JOA和VAS評分比較見表2

表2 兩組患者干預前后的JOA和VAS評分比較/分

由表2可見，干預前，兩組患者的JOA 和VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（t分別=-0.19、1.03，P＞0.05）。干預后，兩組患者JOA 高于干預前，VAS 評分低于干預前（t分別=24.43、35.19、-16.49、-17.89，P均＜0.05），且試驗組患者治療后JOA 評分高于對照組，VAS 評分低于對照組（t分別=6.78、-3.02，P均＜0.05）。

2.3 臨床療效比較 試驗組患者干預后的臨床有效率為97.62%，高于對照組（85.71%），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=8.85，P＜0.05）。

3 討論

中醫(yī)將LDH 歸屬于“腰痛病”，分為四型，其中寒濕痹阻型腰痛是由于風寒濕邪侵襲經(jīng)絡(luò)，經(jīng)絡(luò)氣血阻滯不通，“不通則痛”故而發(fā)為腰痛。根據(jù)“寒者熱之”的治療原則，和“氣血得溫則行，得寒則凝”的性質(zhì)特點可知：治療寒濕型LDH 應以“祛濕散寒，通絡(luò)止痛”為治療原則。督脈為陽脈之海，統(tǒng)攝諸陽，聯(lián)絡(luò)諸經(jīng)，上絡(luò)于腎，下絡(luò)于腦，命門屬腎，可主一身之陽，調(diào)節(jié)陽經(jīng)氣血；子午流注學說源于《內(nèi)經(jīng)》，是中國古典時間醫(yī)學，子午流注納支法認為一天十二個時辰與十二條經(jīng)脈相聯(lián)系，十二條經(jīng)脈與人體內(nèi)五臟六腑相聯(lián)絡(luò)，隨著時間的變化，十二經(jīng)脈都有氣血旺盛和衰退的時辰。在天人相應理論指導下，督陽任陰對應晝夜陰陽的規(guī)律按照十二時辰開穴，即陽日陽時開陽穴的時間，督脈亦應開穴，擇時督脈灸可最大限度發(fā)揮督脈灸在調(diào)節(jié)經(jīng)脈氣血、調(diào)理經(jīng)氣上的功效，從而溫陽補腎，疏通經(jīng)絡(luò)。因此，本次研究從子午流注理論出發(fā)進行擇時督脈灸，可改善LDH 的疼痛癥狀和臨床療效，為規(guī)范督脈灸的操作時間和豐富腰痛病中醫(yī)護理方案的辨證施技措施提供有力依據(jù)。

本次研究結(jié)果顯示，試驗組患者治療后JOA 評分高于對照組，VAS 評分低于對照組（P均＜0.05），臨床有效率明顯高于對照組（P＜0.05），證實申時督脈灸可有效改善患者腰椎功能，緩解VAS 疼痛評分，提高治療有效率。現(xiàn)代醫(yī)學證明，督脈灸可有效改善患者腫瘤壞死因子-α、白介素-6 等炎癥因子水平[4]，溫養(yǎng)督脈方可改善LDH患者神經(jīng)肽Y、神經(jīng)肽P等疼痛物質(zhì)，從而促進緩解患者疼痛，促進局部炎性物質(zhì)消散，并調(diào)節(jié)人體免疫功能。而子午流注在氣血運行最旺盛之時進行操作，可加快血液流速，有效準確地激發(fā)經(jīng)氣，恢復正常氣血運行規(guī)律。《靈柩·百病始生》中提到發(fā)病有皮膚、經(jīng)絡(luò)、經(jīng)脈、腧穴傳導的規(guī)律。督脈灸涵蓋了經(jīng)絡(luò)、中藥、熱療、艾灸、姜泥等多種因素的綜合優(yōu)勢，而擇時督脈灸更是最大限度發(fā)揮了皮膚、經(jīng)絡(luò)和腧穴的功能，以祛邪扶正，溫經(jīng)散寒。選取申時治療，主要原因與LDH 的發(fā)病機理有關(guān)，《素問·脈要精微論》中“腰者腎之府”提示了腰痛與腎臟之間的聯(lián)系。寒濕痹阻型LDH 以腎虛加之濕邪乘虛而客為主要病機，而腎經(jīng)所對應的酉時（17：00～19：00）不利于臨床操作，增加醫(yī)護人員工作負擔，根據(jù)“腎與膀胱相表里”的臟腑理論，選用足太陽膀胱經(jīng)，起于晴明，循行督俞穴、腎俞穴、膀胱俞、浮郄穴、委中穴等，止于至陰穴，而LDH 的疼痛、壓痛、放射痛正好與足太陽膀胱經(jīng)的循行相吻合，同時，督脈和膀胱經(jīng)同起于目內(nèi)眥，二經(jīng)在風門交會，選擇膀胱經(jīng)最旺盛的申時進行督脈灸，能夠補益腎精，濡養(yǎng)筋骨，與姚芳等[5]的研究時間一致。中醫(yī)認為，督脈為陽脈之海，總督全身陽經(jīng)經(jīng)氣，以督脈論治LDH，能夠溫補元陽，起到更積極的療效。其中，督灸粉采用溫養(yǎng)督脈方，補益肝腎、督脈陽氣虧虛，接除外邪，標本兼治；生姜的走竄之性，艾灸的溫經(jīng)活絡(luò)，達到溫腎壯骨，補精益髓，治腎虛之本；又可溫經(jīng)通絡(luò)，行氣活血，治督滯之標，激活督脈的壯陽固表作用[6]。

《醫(yī)宗金鑒·刺灸心決要法》中提到“凡灸諸病，火足氣到，始能求愈”；《千金要方·雜兵第七》曰“灸兩胛中各一處，至六百壯，多至千壯”，說明艾灸過程中會出現(xiàn)一系列熱感傳導、游走，甚至全身蒸熱的非局部、非表面熱感。因此，本次研究基于“子午流注”理論，選擇申時給予寒濕痹阻型LDH 患者督脈灸，更能刺激患者出現(xiàn)灸感，激發(fā)經(jīng)氣，激活人體內(nèi)源性調(diào)節(jié)功能，加快氣血運行，改善患者腰椎功能和緩解疼痛癥狀，有效提高臨床療效。由于時間、經(jīng)費等因素限制，未能進行后期療效的追蹤觀察，希望未來可采取多中心、大樣本及更客觀的指標探討擇時督脈灸干預LDH 患者的臨床療效和作用機理。