超聲引導(dǎo)下改良胸腰椎筋膜間平面阻滯與切口浸潤(rùn)治療腰椎手術(shù)后疼痛的比較

曾井芬 邵秀霞 王巖 程晨 邵大清 葉棋

有效的術(shù)后疼痛管理可使患者盡早動(dòng)員，縮短住院時(shí)間，并可減少住院感染和血栓栓塞等并發(fā)癥[1]。研究顯示，局部麻醉浸潤(rùn)（切口浸潤(rùn)）可以減少手術(shù)后阿片類物質(zhì)的消耗[2]。胸腰椎筋膜間平面（thoracolumbar interfascial plane，TLIP）阻滯通過(guò)在多裂肌和長(zhǎng)肌間注入局麻藥治療術(shù)后疼痛，但有神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)，且不利于超聲引導(dǎo)[3]。Ahiskalioglu 等[4]于2017 年提出改良胸腰椎筋膜間平面（modified thoracolumbar interfascial plane，mTLIP）阻滯技術(shù)。本次研究觀察了腰椎術(shù)后超聲引導(dǎo)下mTLIP 和切口浸潤(rùn)的鎮(zhèn)痛效果，及對(duì)術(shù)后阿片類藥物劑量的影響。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。選擇2018 年1 月至2019 年12 月在金華市人民醫(yī)院接受全麻下腰椎間盤突出癥手術(shù)的患者作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)為：年齡18～65 歲，性別不限；美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（American society of anesthesiologists，ASA）Ⅰ～Ⅱ級(jí)；MRI 提示腰4/5、腰5/骶1 單節(jié)段單側(cè)腰椎間盤突出壓迫神經(jīng)根，CT 提示椎間盤無(wú)明顯鈣化，保守治療3 個(gè)月癥狀無(wú)明顯改善或持續(xù)加重，擬在我院行顯微鏡下腰椎間盤切除術(shù)和半椎板部分切除術(shù)治療；患者對(duì)本次研究知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)為：既往有出血史、抗凝治療史；對(duì)局麻藥或阿片類藥物過(guò)敏；處于妊娠期或哺乳期；合并腰椎結(jié)核、腫瘤、腰椎不穩(wěn)；多節(jié)段腰椎間盤突出；患有精神疾病。共納入患者74 例，男性30 例、女性44 例；年齡30～63 歲，平均年齡（43.37±8.97）歲；ASA 分級(jí)Ⅰ級(jí)36 例、Ⅱ級(jí)38 例；體重指數(shù)（23.03±2.48）kg/m2；責(zé)任節(jié)段：腰4～5 節(jié)段52 例、腰5～骶1節(jié)段22 例。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為mTLIP 組和切口浸潤(rùn)組。兩組患者性別、年齡、體重指數(shù)、ASA 分級(jí)、責(zé)任節(jié)段等基線資料比較見(jiàn)表1。兩組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 麻醉方法 患者入室后開放靜脈通路，進(jìn)行心電圖、無(wú)創(chuàng)血壓和脈搏血氧飽和度等監(jiān)測(cè)。術(shù)前給予咪唑安定（由宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)）2 mg 靜脈注射。麻醉誘導(dǎo)后采用七氟醚（由魯南貝特制藥有限公司生產(chǎn)）維持，瑞芬太尼（由宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)）輸注速率為0.01～0.1 μg·kg-1·min-1?？刂菩詸C(jī)械通氣開始時(shí)潮氣量為8 ml/kg，新鮮氣體流速為2 L/min，呼吸頻率為12 次/分（即1∶2），氣道峰值壓力為30 cmH2O，潮氣末二氧化碳值為30～35 mmHg。所有患者均在顯微鏡下采用相同的技術(shù)行腰椎間盤切除術(shù)和半椎板部分切除術(shù)，所有手術(shù)均由同一手術(shù)組完成。mTLIP 組麻醉誘導(dǎo)后取俯臥位，超聲引導(dǎo)下經(jīng)外側(cè)入路行mTLIP 阻滯，在無(wú)菌條件下使用GE Vivid Q?US 設(shè)備（由美國(guó)GE Healthcare 公司生產(chǎn)）和高頻12 MHz 線性超聲探頭進(jìn)行雙側(cè)阻滯。探針垂直放置在腰3 椎體水平。在將棘突和棘間肌的高回聲陰影視為解剖引導(dǎo)點(diǎn)，將探頭向外側(cè)移動(dòng)，以顯示最長(zhǎng)肌和髂肋?。ㄒ?jiàn)封三圖3A）。使用平面內(nèi)技術(shù)，將一根22 G、50 mm 的穿刺針插入筋膜間平面內(nèi)從內(nèi)側(cè)到外側(cè)方向的肌肉之間（見(jiàn)封三圖3B）。針尖放置在筋膜間平面內(nèi)后，仔細(xì)抽吸以排除血管內(nèi)針?lè)胖?，注? ml 0.9%氯化鈉注射液以確認(rèn)注射部位的準(zhǔn)確性。然后在每側(cè)注射0.25%布比卡因（由江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)）20 ml（見(jiàn)封三圖3C）。切口浸潤(rùn)組給予0.5%布比卡因（20 ml）浸潤(rùn)創(chuàng)面。

圖3 超聲引導(dǎo)下mTLIP阻滯過(guò)程示意圖

所有患者在手術(shù)結(jié)束前30 min 靜脈注射撲熱息痛鎮(zhèn)痛，同時(shí)靜脈注射昂丹司瓊防止惡心嘔吐。手術(shù)結(jié)束時(shí)，用阿托品和新斯的明對(duì)抗神經(jīng)肌肉阻滯?；颊咴谟^察到足夠的自主呼吸后拔管，轉(zhuǎn)入麻醉后監(jiān)護(hù)室。所有患者均接受舒芬太尼自控鎮(zhèn)痛，配方為舒芬太尼（由宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)）100 μg+托烷司瓊（由山東羅欣藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司生產(chǎn)）10 mg+0.9%氯化鈉注射液100 ml，背景劑量1 ml/h，劑量3 ml，鎖定時(shí)間15 min。視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分（visual analogue score，VAS）評(píng)分≥4 分者，給予哌替啶補(bǔ)救鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者術(shù)后1 h、8 h、24 h時(shí)患者的靜息及活動(dòng)VAS 評(píng)分，VAS 評(píng)分以0 分為無(wú)痛，10 分為疼痛不可忍受，得分越高說(shuō)明患者疼痛程度越嚴(yán)重。觀察患者術(shù)后1 h、8 h、24 h 時(shí)阿片類藥物用量。記錄患者惡心、嘔吐、瘙癢等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率或百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。設(shè)P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)間靜息VAS 評(píng)分和活動(dòng)VAS評(píng)分及阿片類藥物用量比較見(jiàn)表2

表2 兩組患者不同時(shí)間靜息VAS評(píng)分和活動(dòng)VAS評(píng)分及阿片類藥物用量比較

由表2 可見(jiàn)，mTLIP 組患者在術(shù)后1 h、8 h 時(shí)靜息VAS 評(píng)分和活動(dòng)VAS 評(píng)分均低于切口浸潤(rùn)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t分別=3.88、3.48、2.91、2.34，P均＜0.05）；術(shù)后24 h 時(shí)，兩組患者靜息VAS 評(píng)分和活動(dòng)VAS 評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t分別=0.41、0.66，P均＞0.05）。mTLIP 組患者術(shù)后1 h、8 h、24 h 時(shí)阿片類藥物用量均低于切口浸潤(rùn)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t分別=3.07、6.11、8.28，P均＜0.05）。

2.2 兩組補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛發(fā)生率比較 mTLIP 組補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛人數(shù)7 例，發(fā)生率為18.92%；切口浸潤(rùn)組補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛人數(shù)18 例，發(fā)生率48.65%。mTLIP 組患者補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛發(fā)生率低于切口浸潤(rùn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.31，P＜0.05）。

2.3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 兩組患者均未發(fā)生呼吸抑制、嗜睡、尿潴留等不良反應(yīng)。mTLIP組患者的惡心嘔吐、瘙癢發(fā)生率分別為2 例（5.41%）、1 例（2.70%）；切口浸潤(rùn)組惡心、嘔吐、瘙癢發(fā)生率分別為12 例（32.43%）、8 例（21.62%）。mTLIP 組惡心嘔吐和瘙癢發(fā)生率均低于切口浸潤(rùn)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2分別=7.14、4.55，P均＜0.05）。

3 討論

切口浸潤(rùn)是一種局部麻醉溶液滲入手術(shù)區(qū)域周圍組織的技術(shù)。雖然切口浸潤(rùn)費(fèi)用低廉、操作方便、可短時(shí)間內(nèi)起效，但局麻藥注射過(guò)程是盲目的，注射組織對(duì)局麻藥吸收能力存在差異，而且僅能對(duì)給藥部位提供鎮(zhèn)痛作用[5]。TLIP 阻滯是一種以胸腰椎神經(jīng)背支為靶點(diǎn)的筋膜間平面阻滯，其經(jīng)典技術(shù)是通過(guò)將針從外側(cè)向內(nèi)側(cè)推進(jìn)，在多裂肌和長(zhǎng)肌之間注射局部麻醉劑溶液[6]。一項(xiàng)回顧性研究報(bào)告指出，TLIP 阻滯用于腰椎椎板成形術(shù)后鎮(zhèn)痛可明顯緩解患者的術(shù)后疼痛[7]。但有研究顯示，TLIP 阻滯期間，當(dāng)將針從外側(cè)推進(jìn)內(nèi)側(cè)時(shí)，存在無(wú)意中誘導(dǎo)神經(jīng)軸麻醉的風(fēng)險(xiǎn)[8]。超聲成像最長(zhǎng)肌和髂肋肌注射可能比多裂肌和最長(zhǎng)肌更容易。Ahiskalioglu 等[9]報(bào)道了通過(guò)側(cè)入路的超聲引導(dǎo)下mTLIP 阻滯，在最長(zhǎng)肌和髂肋肌之間注射局部麻醉劑，并將針從內(nèi)側(cè)向外側(cè)推進(jìn)。在使用mTLIP 技術(shù)的尸體研究中，注入的亞甲藍(lán)溶液擴(kuò)散到橫突，并在第一和第四腰神經(jīng)之間的背支著色[10]。與經(jīng)典方法一樣，腰椎手術(shù)后mTLIP阻滯具有良好的鎮(zhèn)痛效果[11]。因此，本次研究使用了mTLIP 阻滯。本次研究比較了超聲引導(dǎo)下mTLIP阻滯與傷口浸潤(rùn)用于腰椎手術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果，結(jié)果顯示，與切口浸潤(rùn)相比較，mTLIP 阻滯鎮(zhèn)痛效果更佳，患者VAS評(píng)分和阿片類藥物消耗量降低，不良反應(yīng)發(fā)生率降低（P均＜0.05），研究未見(jiàn)與阻滯相關(guān)并發(fā)癥。表明mTLIP阻滯是一種有效的腰椎手術(shù)后疼痛管理技術(shù)，明顯降低了術(shù)后阿片類藥物消耗和VAS評(píng)分，能有效緩解8 h內(nèi)活動(dòng)相關(guān)疼痛和靜息痛。

綜上所述，mTLIP 阻滯在腰椎手術(shù)后的最初8 h鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于切口浸潤(rùn)，可能是切口浸潤(rùn)的一種良好替代方法。本次研究的不足之處在于單中心研究，納入樣本量較少，研究結(jié)論尚需要大樣本、多中心的前瞻性隨機(jī)照研究進(jìn)行論證。