院前轉(zhuǎn)運(yùn)方式對(duì)急性缺血性卒中靜脈溶栓時(shí)間效率指標(biāo)及早期神經(jīng)功能改善的影響研究

曾昊 張幼林 楊衛(wèi)興 彭雅卓 宋宏杰 趙文艷 王麗靖

靜脈溶栓作為標(biāo)準(zhǔn)治療可改善急性缺血性卒中的預(yù)后[1-2]，而靜脈溶栓治療的獲益具有時(shí)間依賴性[3]，發(fā)病后能否快速轉(zhuǎn)運(yùn)到具有靜脈溶栓治療的卒中中心進(jìn)行救治至關(guān)重要。既往研究顯示，能在發(fā)病時(shí)間窗內(nèi)到達(dá)醫(yī)院接受靜脈溶栓治療的患者占全部缺血性卒中的比例不足3%[4]。一項(xiàng)中國卒中登記研究結(jié)果顯示，有21.5%(2 514/11 675)的急性缺血性卒中患者能在發(fā)病3 h內(nèi)到達(dá)急診，有12.7%(1 479/11 675)的患者符合靜脈溶栓治療適應(yīng)證，但最終接受阿替普酶靜脈溶栓治療者僅占1.6%(181/11 675)[5-6]。

在院前轉(zhuǎn)運(yùn)方面，我國目前仍以呼叫急救轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)(“120”或“999”)及自駕或乘坐出租車就診為主[7]，而通過急救轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)就診可提高卒中就診效率，減少院前延誤[8]。隨著“中國急救地圖建設(shè)”項(xiàng)目的啟動(dòng)，我國急救地圖發(fā)布地區(qū)基本實(shí)現(xiàn)了“卒中1 h救治圈”的目標(biāo)[9]。目前，針對(duì)急救系統(tǒng)轉(zhuǎn)運(yùn)與自駕就診者院內(nèi)溶栓時(shí)間效率指標(biāo)對(duì)比的研究報(bào)道較少，因此，本研究擬分析院前轉(zhuǎn)運(yùn)方式對(duì)入院后靜脈溶栓時(shí)間效率指標(biāo)及早期神經(jīng)功能改善的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

回顧性連續(xù)納入2018年6月至2021年5月北京豐臺(tái)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科接受靜脈溶栓治療的急性缺血性卒中患者302例，其中男202例(66.9%)，女100例(33.1%)；年齡24～90歲，平均(66±13)歲；高血壓病178例(58.9%)，糖尿病79例(26.2%)，高脂血癥51例(16.9%)，卒中史67例(22.2%)，冠心病61例(20.2%)，心房顫動(dòng)30例(9.9%)。根據(jù)登記的院前轉(zhuǎn)運(yùn)方式，將通過“120”或“999”等急救轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)到院的患者分為急救轉(zhuǎn)運(yùn)組，自駕或乘坐出租車等其他非急救轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)到院方式者分為自行就診組。本研究方案經(jīng)過北京豐臺(tái)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(倫理號(hào)：201811)，患者或其家屬簽署了診療知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)急性缺血性卒中的診斷參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[10]，主要依據(jù)患者出現(xiàn)急性局灶性神經(jīng)功能缺損，癥狀持續(xù)存在，并經(jīng)頭部CT或MR證實(shí)有新發(fā)梗死灶；(2)符合靜脈溶栓適應(yīng)證[10]并在院內(nèi)接受靜脈溶栓治療；(3)資料完整；(4)住院時(shí)間≥24 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)靜脈溶栓橋接取栓治療；(2)發(fā)病后經(jīng)由其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診至我院行靜脈溶栓者。

1.2 研究方法

記錄兩組患者的人口學(xué)資料(年齡、性別等)、動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素(高血壓病、糖尿病、高脂血癥、冠心病、心房顫動(dòng)、卒中史)及臨床資料[就診時(shí)指尖血糖、血壓、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分，發(fā)病前改良Rankin量表(mRS)評(píng)分，溶栓后24 h NIHSS評(píng)分等]，并進(jìn)行組間比較。

分析院前轉(zhuǎn)運(yùn)方式對(duì)早期(溶栓后24 h)神經(jīng)功能改善的影響，并進(jìn)一步將急性缺血性卒中接受靜脈溶栓治療患者分為早期神經(jīng)功能改善組和未改善組，并進(jìn)行影響因素分析。

1.3 動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素的評(píng)價(jià)

動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素的評(píng)價(jià)參照文獻(xiàn)[11]標(biāo)準(zhǔn)：高血壓病為患者自訴既往高血壓病史和(或)入院后不同時(shí)間點(diǎn)重復(fù)測量血壓≥140/90 mmHg；高脂血癥為既往具有高脂血癥病史和(或)存在以下一項(xiàng)及以上情況，即血清低密度脂蛋白膽固醇≥3.12 mmol/L、總膽固醇≥5.80 mmol/L、三酰甘油≥2.25 mmol/L；糖尿病為既往糖尿病史和(或)入院空腹血糖>7.8 mmol/L；冠心病、卒中史則根據(jù)患者已經(jīng)外院確診；心房顫動(dòng)根據(jù)患者病史或心電圖結(jié)果進(jìn)行診斷。

1.4 時(shí)間效率指標(biāo)及早期神經(jīng)功能的評(píng)價(jià)

依據(jù)患者從發(fā)病到就診接受靜脈溶栓治療過程的重要節(jié)點(diǎn)時(shí)間，計(jì)算相關(guān)時(shí)間效率指標(biāo)，包括(1)發(fā)病到就診時(shí)間，即患者開始出現(xiàn)癥狀到就診的時(shí)間間隔；(2)就診到溶栓時(shí)間，即就診到開始使用溶栓藥物(阿替普酶)的時(shí)間間隔；(3)就診到簽署靜脈溶栓知情同意書時(shí)間，即就診掛號(hào)到簽署靜脈溶栓知情同意書的時(shí)間間隔。

早期神經(jīng)功能改善：參照文獻(xiàn)[2，12]標(biāo)準(zhǔn)，將溶栓后24 h NIHSS評(píng)分較基線NIHSS評(píng)分減少≥4分或溶栓后24 h NIHSS評(píng)分為0分定義為早期神經(jīng)功能改善；小卒中定義為急性起病的局灶神經(jīng)功能缺損，且NIHSS評(píng)分≤3分[13]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 不同轉(zhuǎn)運(yùn)方式患者基線特征比較

302 例接受靜脈溶栓治療的急性缺血性卒中患者中，急救轉(zhuǎn)運(yùn)組123 例(40.7%)，自行就診組179例(59.3%)。急救轉(zhuǎn)運(yùn)組患者年齡、就診時(shí)血糖均大于自行就診組，男性及合并高血壓病、冠心病和心房顫動(dòng)比例均高于自行就診組，組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。余基線特征的組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

表1 不同轉(zhuǎn)運(yùn)方式的急性缺血性卒中接受靜脈溶栓治療患者基線特征比較

2.2 不同轉(zhuǎn)運(yùn)方式患者時(shí)間效率指標(biāo)及早期神經(jīng)功能改善情況比較

302例接受靜脈溶栓治療的急性缺血性卒中患者中，就診時(shí)NIHSS評(píng)分為1～36 分，中位評(píng)分為4(2，11)分，其中小卒中比例為40.7%(123/302)。溶栓后24 h NIHSS評(píng)分為0～36分，中位評(píng)分為2(0，7)分。急救轉(zhuǎn)運(yùn)組就診時(shí)和溶栓后24 h NIHSS評(píng)分均高于自行就診組，組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)。發(fā)病到就診時(shí)間、就診到溶栓時(shí)間、就診到簽署靜脈溶栓知情同意書時(shí)間、早期神經(jīng)功能改善比例的組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表2。

2.3 早期神經(jīng)功能不同結(jié)局患者基線特征比較

302例接受靜脈溶栓的急性缺血性卒中患者中，早期神經(jīng)功能改善組122 例(40.4%)，未改善組180 例(59.6%)。與早期神經(jīng)功能改善組比較，未改善組患者年齡更高，合并糖尿病、卒中及冠心病史的比例更高，就診時(shí)血糖水平更高，組間差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。余基線特征的組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表3。

表3 急性缺血性卒中接受靜脈溶栓治療后不同早期神經(jīng)功能結(jié)局患者基線特征比較

2.4 不同早期神經(jīng)功能結(jié)局患者時(shí)間效率指標(biāo)及轉(zhuǎn)運(yùn)方式比較

與早期神經(jīng)功能改善組比較，未改善組患者溶栓后24 h NIHSS評(píng)分更高，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。而就診時(shí)NIHSS評(píng)分、發(fā)病到就診時(shí)間、就診到溶栓時(shí)間、就診到簽署靜脈溶栓知情同意書時(shí)間、急救轉(zhuǎn)運(yùn)方式比例的組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表4。

表4 急性缺血性卒中接受靜脈溶栓治療后不同早期神經(jīng)功能結(jié)局患者時(shí)間效率指標(biāo)及轉(zhuǎn)運(yùn)方式比較

2.5 早期神經(jīng)功能改善的影響因素分析

以早期神經(jīng)功能改善為因變量，多因素Logistic回歸分析顯示，既往冠心病史和就診時(shí)高血糖水平是影響溶栓后早期神經(jīng)功能改善的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(均P<0.01)；年齡、卒中史、急救轉(zhuǎn)運(yùn)方式與接受靜脈溶栓后早期神經(jīng)功能改善無關(guān)(均P>0.05)。見表5。

表5 急性缺血性卒中接受靜脈溶栓后早期神經(jīng)功能改善的影響因素分析

3 討論

3.1 轉(zhuǎn)運(yùn)方式與就診人群基線特征

本研究結(jié)果表明，選擇不同院前轉(zhuǎn)運(yùn)方式的缺血性卒中患者基線特征存在一定的差異，通過急救系統(tǒng)就診的缺血性卒中患者年齡更大，相應(yīng)地合并高血壓病、冠心病及心房顫動(dòng)的比例更高，起病后NIHSS評(píng)分更高，神經(jīng)功能缺損更重，這與高丹丹等[14]報(bào)道的結(jié)果類似，提示高齡且具有多種伴發(fā)疾病、起始癥狀重的患者對(duì)急救系統(tǒng)轉(zhuǎn)運(yùn)的需求較高，而癥狀相對(duì)較輕(NIHSS評(píng)分更低)患者傾向選擇自行就診。

3.2 轉(zhuǎn)運(yùn)方式與院內(nèi)靜脈溶栓時(shí)間效率指標(biāo)

本研究從發(fā)病到就診接受靜脈溶栓治療過程中選擇了3個(gè)重要時(shí)間節(jié)點(diǎn)，即發(fā)病到就診時(shí)間、就診到溶栓時(shí)間、就診到簽署靜脈溶栓知情同意書時(shí)間，其中發(fā)病到就診時(shí)間的長短主要取決于患者對(duì)自身癥狀的識(shí)別，尤其是對(duì)急性缺血性卒中救治時(shí)間緊迫性的認(rèn)識(shí)；就診到溶栓時(shí)間的長短更大程度上依賴于卒中救治流程。Huang等[15]收集了2011—2014年某三甲醫(yī)院高級(jí)卒中中心202例符合靜脈溶栓治療的急性缺血性卒中患者，納入患者的中位年齡為61(51，69)歲，就診時(shí)中位NIHSS評(píng)分為9(5，12)分，發(fā)病到就診時(shí)間和就診到溶栓時(shí)間的中位數(shù)分別為110(67，164) min和116(93，135) min。另一項(xiàng)研究對(duì)院前轉(zhuǎn)運(yùn)方式與時(shí)間延誤的關(guān)系進(jìn)行探討，該研究通過北京卒中登記數(shù)據(jù)庫調(diào)查了北京市10個(gè)遠(yuǎn)郊區(qū)卒中中心的救治情況，結(jié)果顯示，不同卒中類型患者通過急救轉(zhuǎn)運(yùn)方式的院前延誤均小于其他方式[8]。本研究中，急救轉(zhuǎn)運(yùn)組和自行就診組患者發(fā)病到就診中位時(shí)間分別為81(51，144)、72(49，129) min，就診到溶栓中位時(shí)間分別為40(31，54)、43(33，55) min，兩組院前及院內(nèi)時(shí)間均短于文獻(xiàn)報(bào)道，但不同轉(zhuǎn)運(yùn)方式患者發(fā)病到就診時(shí)間、就診到溶栓時(shí)間、就診到簽署靜脈溶栓知情同意書時(shí)間的組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

既往國內(nèi)研究結(jié)果提示，既往卒中病史以及發(fā)病時(shí)神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重患者從發(fā)病到就診的時(shí)間越短[16]。國外研究表明，年齡、較高的受教育程度和通過急救系統(tǒng)轉(zhuǎn)運(yùn)患者與發(fā)病到就診時(shí)間縮短相關(guān)[17]。國內(nèi)也有研究表明，對(duì)自身疾病關(guān)注度較高的患者，其院前轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間更短[14]。本研究中，雖然急救轉(zhuǎn)運(yùn)組患者年齡更大，伴隨疾病比例更高，神經(jīng)功能缺損更重，但其發(fā)病到就診時(shí)間與自行就診組的差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可能與患者對(duì)自身癥狀的識(shí)別、對(duì)急性缺血性卒中救治時(shí)間緊迫性的認(rèn)識(shí)有所提升，且卒中救治流程不斷改善使得卒中救治整體時(shí)間縮短有關(guān)。

3.3 轉(zhuǎn)運(yùn)方式與靜脈溶栓后早期神經(jīng)功能改善

對(duì)缺血性卒中靜脈溶栓后早期神經(jīng)功能改善的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)存在不同，其中靜脈溶栓后24 h NIHSS評(píng)分較基線時(shí)改善與靜脈溶栓后3個(gè)月時(shí)神經(jīng)功能結(jié)局存在相關(guān)性[18]。因此，本研究采用溶栓后24 h NIHSS評(píng)分較基線改善≥4分或溶栓后24 h NIHSS評(píng)分為0分定義為溶栓后早期神經(jīng)功能改善，并以此作為結(jié)局變量，主要考慮到本組納入患者中存在一定比例的輕型卒中，即NIHSS評(píng)分≤3分患者占40.7%(123/302)。

已有研究證實(shí)靜脈溶栓的獲益具有時(shí)間依賴性[19]，但關(guān)于院前轉(zhuǎn)運(yùn)方式對(duì)靜脈溶栓后早期神經(jīng)功能結(jié)局影響的研究報(bào)道尚不多見。本研究單因素及多因素Logistic回歸分析均顯示不同院前轉(zhuǎn)運(yùn)方式對(duì)早期神經(jīng)功能改善無影響，可能與兩組患者靜脈溶栓時(shí)間效率指標(biāo)相當(dāng)有關(guān)。但急救轉(zhuǎn)運(yùn)組患者整體神經(jīng)功能缺損評(píng)分更高、病情更重，其早期神經(jīng)功能改善比例與自行轉(zhuǎn)運(yùn)組的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，早期神經(jīng)功能改善組患者冠心病史比例更低，就診時(shí)血糖水平更低，與未改善組的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，進(jìn)一步多因素Logistic回歸分析顯示，既往冠心病史和就診時(shí)血糖水平較高是影響溶栓后早期神經(jīng)功能改善的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(均P<0.01)。既往多項(xiàng)研究提示，較大的年齡、較高的血糖水平、較高的NIHSS評(píng)分是急性缺血性卒中靜脈溶栓后早期神經(jīng)功能改善的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[20-21]。本研究結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道一致。

本研究存在一定的局限性，首先，為回顧性分析，兩組患者的基線特征存在差異；其次，為單中心研究，樣本量受到限制，且小卒中比例較高，對(duì)結(jié)果可能有一定影響。

綜上，目前通過急救系統(tǒng)或自行就診的院前轉(zhuǎn)運(yùn)方式在急性缺血性卒中患者院內(nèi)救治的時(shí)間效率指標(biāo)和臨床早期預(yù)后方面均未見明顯不同，既往冠心病史和就診時(shí)血糖高水平是靜脈溶栓后早期神經(jīng)功能改善的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。