某社區(qū)老年人群卒中一級干預(yù)方案實施效果的初步評價

陳慶華 黃久儀 余虹 王艷 徐佩玉 郭吉平 顧楨茂 李學(xué)松

卒中是嚴重威脅中老年人健康及生命的疾病，2019年全球疾病負擔組公布的數(shù)據(jù)顯示，全球卒中的疾病負擔從1990年的第五位上升至2019年的第三位[1]。Phan等[2]對2017年全球疾病負擔組數(shù)據(jù)進行分析，結(jié)果顯示，2017年全球卒中標準化發(fā)病率為150.5/10萬，中國為226.0/10萬。Wang等[3]報道，2018年中國卒中死亡率為149.49/10萬，占總死亡人數(shù)的22.33%，為城市居民的第三死因(128.88/10萬)和農(nóng)村居民的第二死因(160.19/10萬)。積極采取一級預(yù)防措施，降低卒中發(fā)病率和死亡率是減輕疾病負擔的根本策略。為此，本研究通過對上海市奉賢區(qū)某社區(qū)2019年老年人群卒中一級預(yù)防方案的實施情況進行總結(jié)分析，擬初步評價干預(yù)方案的實施效果。

1 對象與方法

1.1 對象

選擇上海市奉賢區(qū)某社區(qū)2019年參加社區(qū)老年健康體檢并于2021年再次參加健康體檢者作為研究對象。納入標準：(1)年齡≥60歲；(2)于2019年5月27日至2019年7月4日參加社區(qū)老年健康體檢；(3)健康體檢期間接受卒中風險評估。排除標準：(1)健康體檢資料不完整；(2)2021年未參加健康體檢；(3)2021年未進行卒中風險評估；(4)有卒中病史。

1.2 方法

以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為依托，以社區(qū)老年人年度健康體檢結(jié)果為數(shù)據(jù)來源，在體檢過程中進行一般情況調(diào)查，包括血壓、身高、體質(zhì)量、血脂、血糖、糖化血紅蛋白(對糖尿病或血糖升高者進行檢測)等，并在體檢過程中進行卒中風險評估和首診干預(yù)。

使用腦血管血流動力學(xué)分析儀(CV-3000型，上海神州高特醫(yī)療器械有限公司)檢測腦功能，檢測部位為雙側(cè)頸總動脈甲狀軟骨上緣水平。卒中風險評估指標為《中國腦血管病一級預(yù)防指南2019》推薦的腦血管功能積分[4]。該積分主要根據(jù)腦血流速度、血流量、外周阻力、脈搏波速等10對腦血管血流動力學(xué)指標進行評分，其規(guī)則為按照各項指標的因子貢獻賦予權(quán)重，再根據(jù)各指標偏離正常值的幅度確定扣分比例。分值范圍為0～100分，其中75～100分為非高危，50～<75分為輕度危險，25～<50分為中度危險，0～<25分為重度危險[5-6]。腦血管功能檢測由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的技術(shù)人員完成。

首診干預(yù)采取個體化和面對面的方式，在體檢過程中由高年資腦血管病防治研究人員逐一完成。首診干預(yù)內(nèi)容：腦血管功能檢測報告解讀，遵循《中國腦血管病一級預(yù)防指南2019》[4]進行生活方式的干預(yù)、危險因素的治療和控制以及對卒中高危個體的治療性干預(yù)[7]。完成健康體檢、篩查和首診干預(yù)后，對家庭醫(yī)師團隊進行卒中一級預(yù)防培訓(xùn)，并由家庭醫(yī)師團隊結(jié)合日常工作內(nèi)容，在高血壓病、糖尿病等?？萍膊》揽刂校瑢嵤ψ渲懈呶Ｈ巳哼M行持續(xù)干預(yù)管理方案。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 某社區(qū)健康體檢人群的基本情況

2019年參加健康體檢并完成腦血管功能檢測者共2 828名，按納入與排除標準且完成2021年卒中風險評估的健康體檢人群共2 333名被納入研究。2 333名健康體檢人群中，男1 039名，女1 294名；2019年初篩與2021年復(fù)檢的健康體檢人群的平均年齡分別為(67.6±5.0)歲(年齡范圍60～92 歲)、(69.6±5.0)歲(年齡范圍62～94 歲)。2019年初篩時健康體檢人群的年齡、性別分布見表1。

表1 2019年上海市奉賢區(qū)某社區(qū)健康體檢人群年齡及性別分布[例(%)]

2.2 干預(yù)前后血壓水平分布的比較

干預(yù)前后男性收縮壓、舒張壓和女性舒張壓水平分布的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，但女性健康體檢人群干預(yù)前后收縮壓水平分布的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 上海市奉賢區(qū)某社區(qū)健康體檢人群干預(yù)前后血壓水平分布比較[例(%)]

年份人數(shù)(名)收縮壓(mmHg)<140140～159≥160舒張壓(mmHg)<9090～99≥100女性 2019年1294583(45.1)477(36.9)234(18.1)883(68.2)306(23.6)105(8.1) 2021年1294597(46.1)495(38.3)202(15.6)993(76.7)245(18.9)056(4.3)χ2值2.84828.166P值0.241<0.0100

2.3 干預(yù)前后空腹血糖和糖化血紅蛋白水平的比較

干預(yù)前后，男性和女性空腹血糖水平的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)；干預(yù)前后，男性和女性糖化血紅蛋白的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表3。

表3 上海市奉賢區(qū)某社區(qū)健康體檢人群干預(yù)前后空腹血糖和糖化血紅蛋白的比較[M(P25，P75)]

年份男性人數(shù)(名)糖化血紅蛋白(%)女性人數(shù)(名)糖化血紅蛋白(%)2019年0907.6(6.7,8.6)1437.7(6.8,8.8)2021年1127.6(6.7,8.7)1687.6(6.7,8.7)Z值1.656-0.976P值0.098-0.331

2.4 干預(yù)前后血脂水平的比較

干預(yù)前后，男性和女性三酰甘油、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，男性和女性總膽固醇的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表4。

表4 上海市奉賢區(qū)某社區(qū)健康體檢人群干預(yù)前后血脂水平的比較(mmol/L)

性別人數(shù)(名)TG[M(P25,P75)]TC(x-±s)LDL-C(x-±s)HDL-C[M(P25,P75)]女性 2019年12941.44(1.03,1.98)4.89±0.902.96±0.741.60(1.40,1.82) 2021年12941.39(1.01,1.99)4.85±0.912.67±0.681.43(1.25,1.63)檢驗值-2.593a-1.935b-18.788b-20.692aP值-0.010b-0.053b<0.010<0.010

2.5 卒中風險指標的比較

干預(yù)后，腦血管功能積分分布發(fā)生明顯變化(χ2=11.351，P=0.010)，其中中度危險(25～<50分)和重度危險(0～<25分)的比例降低，非高危(75～100分)和輕度危險(50～<75分)的比例升高。見表5。

表5 上海市奉賢區(qū)某社區(qū)健康體檢人群干預(yù)前后腦血管功能積分分布比較[例(%)]

3 討論

國內(nèi)外針對卒中一級預(yù)防進行了長期、深入的研究，均發(fā)布了腦血管病一級預(yù)防指南[4，7]。對于卒中一級預(yù)防策略已經(jīng)有明確的共識，包括通過卒中風險評估篩查高危個體并對其進行治療性干預(yù)，以降低高危個體的卒中風險。在現(xiàn)有的社區(qū)醫(yī)療體制和機制下，建立社區(qū)卒中一級預(yù)防路徑是慢性病防控工作亟待解決的重要問題。

本研究以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為依托，以老年人健康體檢為切入點，以腦血管病一級預(yù)防指南為依據(jù)，探討了社區(qū)卒中一級預(yù)防方案，即在老年人健康體檢的過程中進行卒中風險評估、首診干預(yù)和復(fù)檢，由家庭醫(yī)師團隊在服務(wù)過程中進行持續(xù)干預(yù)管理，篩查手段及干預(yù)方案均為指南推薦和建議。與干預(yù)前比較，干預(yù)2年后的復(fù)檢結(jié)果顯示，在平均年齡增長2歲的前提下，社區(qū)男性血壓、女性舒張壓及健康體檢人群的三酰甘油和低密度脂蛋白均有所下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，但女性人群干預(yù)前后收縮壓水平、人群總膽固醇的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，提示在危險因素控制方面取得了良好的效果。干預(yù)前后腦血管功能積分值的比較顯示，干預(yù)后卒中風險等級分布發(fā)生了顯著變化(P<0.05)，且中度和重度危險的比例下降，非高危和輕度危險的比例上升，即本干預(yù)方案使卒中風險等級有一定程度的改善。因此，本研究中的社區(qū)卒中一級預(yù)防方案能否有效降低卒中發(fā)病率還有待于隨訪數(shù)據(jù)進一步探討。干預(yù)后復(fù)檢時發(fā)現(xiàn)，空腹血糖水平略有上升，高密度脂蛋白水平下降，該結(jié)果是否與年齡增長及血脂整體水平降低有關(guān)尚有待進一步研究。

高危人群篩查的工具選擇國家科技攻關(guān)等系列課題的研究成果腦血管功能檢測[5-6]，該項工具也是最新指南推薦的社區(qū)卒中預(yù)防與控制的適宜技術(shù)，其可以定量評估未來10 年卒中的發(fā)病概率[8]和卒中的相對危險度[8-9]。有研究報道，在社區(qū)實施卒中高危人群篩查和干預(yù)管理方案，能夠顯著降低卒中發(fā)病率[10]。篩查卒中高危人群應(yīng)該是社區(qū)老年人共同期待的醫(yī)療服務(wù)項目。本研究以某社區(qū)參加年度體檢的老年人群為對象，為整群選取的某一時段參加體檢的老年人，對于當?shù)乩夏耆巳壕哂幸欢ǖ拇硇浴１靖深A(yù)方案中腦血管功能檢測作為卒中高危人群篩查手段，干預(yù)管理方案均為基于現(xiàn)有社區(qū)醫(yī)療的家庭醫(yī)師團隊服務(wù)，即在社區(qū)醫(yī)療日常的工作中結(jié)合風險評估結(jié)果進行持續(xù)的干預(yù)管理，預(yù)防方案具有一定的可行性。評價指標為2次健康體檢及其檢測的客觀指標，較為真實可靠。因此，篩查結(jié)果可為家庭醫(yī)師團隊開展卒中一級預(yù)防，尤其是高危個體的治療性干預(yù)提供參考。

本研究設(shè)計為自身干預(yù)前后的對比研究，相隔2年復(fù)檢時人群平均年齡已增加2歲，年齡因素對于干預(yù)后的危險因素暴露水平以及卒中的風險水平均會產(chǎn)生一定的影響，干預(yù)效果受年齡增長的影響可能會被低估。

總之，對某社區(qū)老年人健康體檢結(jié)果的初步分析表明，實施卒中高危人群篩查與干預(yù)管理方案，在年齡增長2歲的前提下，對降低血壓、血脂等危險因素的暴露水平及卒中風險等級等方面有一定作用。