子宮前壁肌瘤導(dǎo)致妊娠子宮嵌頓1例病例報(bào)告

朱 曄,尹秀菊,張曉紅

(北京大學(xué)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100044)

1 病例簡(jiǎn)介

患者，31歲，G1P0。孕前B超提示子宮前壁肌瘤約6cm，未予處理。孕13周超聲提示子宮多發(fā)肌瘤，最大者位于前壁，8.1cm×8.8cm×7.2cm，未處理?；颊咭蛲＝?jīng)15+周突發(fā)腹痛、排尿困難，超聲提示：子宮明顯呈過(guò)度后傾后屈，宮底位于陰道后方，可疑子宮嵌頓癥?；颊咴谕庠簢L試手法復(fù)位失敗，膝胸臥位后癥狀明顯好轉(zhuǎn)。產(chǎn)科查體可觸及巨大的子宮肌瘤位于子宮前壁、臍右下方，直徑約10cm，質(zhì)韌，無(wú)壓痛等不適。陰道檢查可及宮頸重度前移于恥骨聯(lián)合后方，暴露困難，陰道后穹窿飽滿，可觸及質(zhì)軟宮體。超聲顯示胎盤(pán)位于后壁，子宮前壁中段可見(jiàn)多個(gè)低回聲結(jié)節(jié)，大者直徑9.1cm，于最大子宮肌瘤處宮體向后反折，將宮腔分為上下兩部分，下段宮腔處于閉合狀態(tài)，胎兒位于子宮上段。下段宮腔后壁與上段宮腔后壁緊密相貼。見(jiàn)圖1。

圖1 超聲及MRI

結(jié)合患者病史、查體及輔助檢查診斷子宮嵌頓癥。入院后嘗試結(jié)腸鏡復(fù)位失敗，遂行全麻下腹腔鏡吊帶提拉結(jié)合經(jīng)陰道手法復(fù)位基本成功。定制一條50cm×5cm無(wú)菌無(wú)彈力紗布帶，通過(guò)“trocar”將此紗布帶放置于子宮后壁與宮頸后壁之間，術(shù)者向患者頭側(cè)提拉紗布帶，結(jié)合助手陰道內(nèi)向上對(duì)子宮后穹窿的子宮底部加壓，手術(shù)成功。術(shù)后予抗炎、抑制宮縮治療。術(shù)后當(dāng)日及術(shù)后第5d復(fù)查超聲：胎頭上升至骶骨，部分宮體及胎盤(pán)仍嵌頓于骶尾骨處。患者妊娠子宮較軟，過(guò)度操作可能導(dǎo)致胎盤(pán)早剝等并發(fā)癥，遂未進(jìn)行再次復(fù)位。術(shù)后第7d患者突發(fā)下腹痛，超聲檢查發(fā)現(xiàn)宮體位置完全恢復(fù)正常，考慮復(fù)位成功。術(shù)后所有孕期超聲均提示宮體位置正常，胎盤(pán)后壁，胎兒大小均符合孕周。孕39周試產(chǎn)過(guò)程中因子宮肌瘤影響胎頭下降，行剖宮產(chǎn)終止妊娠。

2 討 論

妊娠子宮嵌頓(incarceration of the gravid uterus，IGU)是一種罕見(jiàn)的妊娠并發(fā)癥，是指妊娠子宮局限于恥骨聯(lián)合和骶骨岬之間的盆腔，發(fā)生率為1/10 000～1/3000[1-2]。自孕14周起妊娠的子宮逐漸長(zhǎng)入腹腔，若孕14周后子宮仍留在盆腔內(nèi)則考慮為子宮嵌頓，因此妊娠子宮嵌頓常于妊娠中期被診斷出來(lái)。目前導(dǎo)致妊娠子宮嵌頓的原因不明，可能因素有子宮后傾、子宮肌瘤、既往盆腹腔手術(shù)史、子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔粘連、既往子宮嵌頓病史、性傳播疾病等[3-4]。

2.1 IGU的臨床癥狀 子宮嵌頓女性于孕中晚期可能出現(xiàn)不同的臨床癥狀，宮頸和陰道上段向頭側(cè)移位時(shí)，導(dǎo)致尿潴留，甚至腎積水；子宮位置異常阻礙子宮動(dòng)脈的血流，增加子宮出血及宮內(nèi)胎兒生長(zhǎng)受限的風(fēng)險(xiǎn)；其他并發(fā)癥，如流產(chǎn)、羊水過(guò)少、胎兒死亡、胎兒先露異常、胎盤(pán)異常、子宮/膀胱/宮頸破裂、剖宮產(chǎn)時(shí)膀胱/宮頸切口等[4-6]。本病例在孕15+周突發(fā)腹痛及排尿障礙后就診診斷子宮嵌頓。

2.2 IGU的診斷 IGU的診斷主要基于母體臨床癥狀和體征。在陰道檢查期間，可感知子宮嵌頓獨(dú)特的臨床癥狀：子宮頸通常重度前移，位于恥骨聯(lián)合后方，暴露困難；陰道后穹窿飽滿可觸及質(zhì)軟宮體；子宮底高度與妊娠孕周不符；恥骨后膀胱過(guò)度擴(kuò)張。當(dāng)患者出現(xiàn)上述獨(dú)特癥狀時(shí)，臨床醫(yī)生應(yīng)高度重視并考慮子宮嵌頓的可能，并行進(jìn)一步的影像學(xué)檢查，包括MRI及超聲。這兩種檢查對(duì)于IGU的診斷和鑒別診斷是互補(bǔ)且安全的。但由于多平面成像能力、更大的掃描視野以及對(duì)于子宮與其相鄰器官之間的出色對(duì)比度，MRI在診斷子宮嵌頓方面具有更好的作用[7-8]。值得注意的是，如果胎盤(pán)位于嵌頓子宮的底部，超聲或MRI診斷時(shí)可能被誤判為前置胎盤(pán)。

2.3 治療 診斷IGU后，首先應(yīng)嘗試復(fù)位嵌頓的子宮，恢復(fù)子宮極性。復(fù)位子宮極性建議應(yīng)在妊娠20周前進(jìn)行，尤其是15周前成功率更高[9]。手法復(fù)位是首選治療方式[10]，也可通過(guò)結(jié)腸鏡輔助進(jìn)行無(wú)創(chuàng)式復(fù)位。如無(wú)創(chuàng)復(fù)位方法失敗，可通過(guò)剖腹手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)復(fù)位，但手術(shù)復(fù)位導(dǎo)致恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)，并可能導(dǎo)致母兒發(fā)病率增加。本例患者曾嘗試手法+胸膝臥位+腸鏡輔助復(fù)位均未成功，考慮與其子宮前壁巨大子宮有關(guān)。針對(duì)此患者，邀請(qǐng)婦科專家與產(chǎn)科專家進(jìn)行充分術(shù)前評(píng)估與溝通，術(shù)中按術(shù)前討論方式進(jìn)行，手術(shù)效果滿意。但需注意的是，妊娠子宮較軟，術(shù)中操作應(yīng)輕柔以防發(fā)生胎盤(pán)早剝等并發(fā)癥，同時(shí)操作中結(jié)合超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)子宮位置及胎兒狀態(tài)。嘗試各種方法后子宮極性仍無(wú)法糾正時(shí)，推薦的分娩方式是剖宮產(chǎn)。IGU的預(yù)后很大程度上取決于診斷時(shí)間。妊娠期應(yīng)盡可能提前做出IGU的診斷以獲得良好的預(yù)后，若在剖腹產(chǎn)期間首次診斷IGU時(shí)，可能會(huì)發(fā)生子宮出血，膀胱、子宮頸、陰道或子宮壁的意外損傷。成功復(fù)位后，建議患者睡眠俯臥位及清醒時(shí)盡可能保持胸膝位，以有助于保持正常的子宮位置，也可考慮置入子宮托預(yù)防復(fù)發(fā)。同時(shí)動(dòng)態(tài)行超聲檢查確認(rèn)子宮及胎兒情況，避免無(wú)法及時(shí)發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)IGU。本例患者存在子宮嵌頓病史，且巨大的子宮肌瘤是直接原因，如有再生育意愿，建議行腹部肌瘤切除術(shù)。