妊娠中期前置胎盤引產(chǎn)方式探討*

吳 丹,唐曉彤,吳劉鑫,蔣偉菊,胡慧穎,張芬芬**

(1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院(南京市婦幼保健院)產(chǎn)科，南京 210004；2.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，南京 210029)

前置胎盤狀態(tài)是指妊娠28周前胎盤邊緣靠近、達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，其發(fā)生率達(dá)10%～20%[1-2]。妊娠中期胎盤處于動(dòng)態(tài)變化，并隨著孕周的增加，新的子宮下段不斷形成，大多數(shù)前置胎盤狀態(tài)逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)檎Ｎ恢茫瑑H有0.5%～1%的患者在孕晚期被診斷為前置胎盤[3-5]。在此期間行引產(chǎn)時(shí)可因前置胎盤狀態(tài)導(dǎo)致產(chǎn)時(shí)出血量劇增，患者轉(zhuǎn)歸不良風(fēng)險(xiǎn)增加。究其原因，妊娠中期前置胎盤狀態(tài)引產(chǎn)過程中，胎盤附著部位低于胎先露且絕大多數(shù)附著于子宮下段，引產(chǎn)過程胎盤與子宮壁分離后血竇開放、子宮下段收縮不良，導(dǎo)致血竇關(guān)閉不良，子宮下段胎盤剝離面活動(dòng)性出血，產(chǎn)婦結(jié)局轉(zhuǎn)歸不良[6-7]。因此，妊娠中期前置胎盤狀態(tài)的引產(chǎn)方式成為產(chǎn)科研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。鑒于目前臨床上對(duì)中孕期完全性胎盤前置狀態(tài)引產(chǎn)方式尚無定論，本研究回顧分析了2020年1月至2021年12月南京市婦幼保健院產(chǎn)科收治的94例前置胎盤狀態(tài)患者，分別根據(jù)引產(chǎn)方式和前置胎盤不同進(jìn)行分組，比較分析患者的一般情況和引產(chǎn)轉(zhuǎn)歸，分析近年應(yīng)用于妊娠中期前置胎盤狀態(tài)的引產(chǎn)方式特征及利弊關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 資料來源 回顧分析2020年1月至2021年12月南京市婦幼保健院產(chǎn)科收治的94例前置胎盤狀態(tài)患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)本院2次及以上產(chǎn)科B超診斷為前置胎盤狀態(tài)；(2)14～27+6孕周的孕婦因社會(huì)因素或醫(yī)學(xué)手術(shù)指征終止妊娠；(3)告知引產(chǎn)方式利弊，由孕婦自主選擇。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)重要臟器功能嚴(yán)重障礙；(2)B超提示嚴(yán)重的胎盤植入或穿透性胎盤植入；(3)存在其他陰道分娩禁忌。所有患者均簽訂知情同意書。

1.2 方法 (1)根據(jù)引產(chǎn)方式不同將94例妊娠中期前置胎盤狀態(tài)孕婦分為3組：米非司酮+米索前列醇組(10例)、米非司酮+乳酸依沙吖啶羊膜腔注射組(61例)、剖宮取胎術(shù)組(23例)。米非司酮+米索前列醇組：口服米非司酮組，50mg/次，2次/d，持續(xù)用藥2d，第3d開始口服米索前列醇0.6mg。服藥后觀察患者癥狀，考慮是否重復(fù)療程。米非司酮+乳酸依沙吖啶羊膜腔注射組：入院檢查肝腎功能正常后予以米非司酮50mg，2次/d*5d，服用米非司酮第5d后予以超聲引導(dǎo)下行羊膜腔穿刺并注入依沙吖啶100mg。若上述兩種引產(chǎn)方式失敗，則轉(zhuǎn)為剖宮取胎術(shù)。(2)根據(jù)前置胎盤的類型將患者分為完全性前置胎盤組(47例)和非完全性前置胎盤組(47例)。(3)依據(jù)是否采用子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)(uterine artery embolism,UAE)，進(jìn)一步將藥物引產(chǎn)患者分為藥物引產(chǎn)組(46例)和藥物引產(chǎn)+UAE組(25例)。

1.3 觀察指標(biāo) 收集比較米非司酮+米索前列醇組、米非司酮+乳酸依沙吖啶羊膜腔注射組和剖宮取胎組間相關(guān)的臨床指標(biāo)：(1)患者的一般情況：患者的年齡、孕次、產(chǎn)次、流產(chǎn)次數(shù)、既往剖宮產(chǎn)史及不同引產(chǎn)方式中完全性前置胎盤的比例；(2)前置胎盤患者的引產(chǎn)轉(zhuǎn)歸：引產(chǎn)的孕周、引產(chǎn)出血量、引產(chǎn)時(shí)間(從引產(chǎn)藥物開始口服計(jì)時(shí)，直至引產(chǎn)成功，娩出胎兒)、住院天數(shù)、輸注血制品情況、使用UAE率、引產(chǎn)后清宮率、胎盤殘留和胎盤植入的發(fā)生率。收集比較完全性前置胎盤組和非完全性前置胎盤組的臨床指標(biāo)：(1)引產(chǎn)轉(zhuǎn)歸：引產(chǎn)孕周、不同引產(chǎn)方式(米非司酮+米索前列醇、米非司酮+乳酸依沙吖啶羊膜腔注射和剖宮取胎)使用率、胎盤植入、胎盤殘留、引產(chǎn)后清宮率、住院天數(shù)和引產(chǎn)出血量等。

2 結(jié) 果

2.1 患者的一般情況 3組患者的年齡、孕次、產(chǎn)次、流產(chǎn)次數(shù)和既往剖宮產(chǎn)次數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3組的完全性前置胎盤患者比例比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)。見表1。

表1 3組患者一般情況比較

2.2 患者引產(chǎn)轉(zhuǎn)歸比較 3組的引產(chǎn)孕周比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，米非司酮+米索前列醇組的引產(chǎn)孕周集中于孕15周，早于米非司酮+乳酸依沙吖啶羊膜腔注射組和剖宮取胎術(shù)組近5周，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.002)。3組的引產(chǎn)時(shí)出血量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.002)，米非司酮+米索前列醇組較米非司酮+乳酸依沙吖啶羊膜腔注射組產(chǎn)時(shí)出血量少近68mL，較剖宮取胎術(shù)組出血量少近325mL，進(jìn)一步行兩兩的事后檢驗(yàn)，兩兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與之趨勢(shì)相符的是，剖宮取胎術(shù)組的輸血率(26.6%)顯著高于米非司酮+米索前列醇組(20.0%)和米非司酮+乳酸依沙吖啶羊膜腔注射組(19.7%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.03)。與引產(chǎn)時(shí)出血趨勢(shì)相反的是，剖宮取胎術(shù)組患者的引產(chǎn)時(shí)間顯著短于米非司酮+米索前列醇組和米非司酮+乳酸依沙吖啶羊膜腔注射組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.007)。引產(chǎn)術(shù)后復(fù)查B超，結(jié)果提示剖宮取胎術(shù)組患者引產(chǎn)后胎盤殘留率(17.4%)明顯低于米非司酮+米索前列醇組(30%)和米非司酮+乳酸依沙吖啶羊膜腔注射組(52.5%)。3組其它方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組患者引產(chǎn)結(jié)局比較

2.3 不同前置胎盤類型引產(chǎn)轉(zhuǎn)歸比較 完全性前置胎盤的患者中，59.6%采取米非司酮+乳酸依沙吖啶羊膜腔注射的引產(chǎn)方式，38.3%采取剖宮取胎的引產(chǎn)方式，2.1%采取口服米非司酮+米索前列醇的引產(chǎn)方式。在非完全性前置胎盤組中，70.2%的患者采取米非司酮+乳酸依沙吖啶羊膜腔注射的引產(chǎn)方式，19.1%的患者采取米非司酮+米索前列醇的引產(chǎn)方式，其余非完全性前置胎盤患者采用剖宮取胎的引產(chǎn)方式(10.6%)。在米非司酮+米索前列醇和剖宮取胎的引產(chǎn)方式方面，兩組間差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.019,P=0.002)。而進(jìn)一步分析兩組中剖宮取胎的原因，完全性前置胎盤組中，12.5%患者采用米非司酮+乳酸依沙吖啶羊膜腔注射的引產(chǎn)失敗后轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)。非完全性前置胎盤組中，42.9%患者采用米非司酮+米索前列醇引產(chǎn)失敗后轉(zhuǎn)為剖宮取胎，5.7%患者因米非司酮+乳酸依沙吖啶羊膜腔注射的引產(chǎn)失敗后轉(zhuǎn)為剖宮取胎。在米非司酮+乳酸依沙吖啶羊膜腔注射的引產(chǎn)方面，非完全性前置胎盤患者的引產(chǎn)成功率顯著高于完全性前置胎盤患者。完全性前置胎盤組的UAE使用率明顯高于非完全性前置胎盤組(P=0.024)。見表3。

表3 不同前置胎盤類型引產(chǎn)轉(zhuǎn)歸[n(%)]

2.4 藥物引產(chǎn)組與藥物引產(chǎn)+UAE組的引產(chǎn)轉(zhuǎn)歸比較 2組患者的引產(chǎn)孕周、產(chǎn)時(shí)出血量、引產(chǎn)時(shí)間、清宮率和胎盤殘留率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 藥物引產(chǎn)組與藥物引產(chǎn)+UAE組的引產(chǎn)轉(zhuǎn)歸

3 討 論

在妊娠16～28周期間胎盤發(fā)育基本完善，其面積約占宮腔總面積近1/2，是前置胎盤狀態(tài)發(fā)生率增高的時(shí)間段[8]，因此妊娠中期引產(chǎn)時(shí)胎盤前置狀態(tài)是導(dǎo)致引產(chǎn)過程出血量增加的重要因素之一。目前適用于妊娠中期前置胎盤狀態(tài)患者引產(chǎn)方式主要分為陰道分娩和剖宮取胎[9-10]，不同的分娩方式具有不同的適應(yīng)證和禁忌證，熟練掌握并根據(jù)患者的情況選取合適的引產(chǎn)方式，改善患者引產(chǎn)轉(zhuǎn)歸是產(chǎn)科的重中之重。

研究結(jié)果表明,相較于剖宮取胎，選擇經(jīng)陰道引產(chǎn)的引產(chǎn)時(shí)間、術(shù)后胎盤殘留率和術(shù)后清宮的幾率明顯增加[11-12]。本研究通過分析比較經(jīng)陰道引產(chǎn)和剖宮取胎患者的引產(chǎn)轉(zhuǎn)歸，其結(jié)論與其一致，剖宮取胎的優(yōu)點(diǎn)在于手術(shù)時(shí)間短，可在直視下進(jìn)行止血，且前置胎盤狀態(tài)的患者可能合并胎盤粘連或胎盤植入，剖宮取胎可在直視下徹底剝除胎盤，減少術(shù)后因胎盤殘留導(dǎo)致清宮對(duì)子宮的二次損傷[13]。本研究結(jié)果還表明，剖宮取胎患者的出血量顯著多于經(jīng)陰道引產(chǎn)，增加術(shù)中及產(chǎn)后的輸血率，其原因在于妊娠中期子宮下段尚未形成，且妊娠狀態(tài)子宮血供豐富，子宮體部的切口可導(dǎo)致手術(shù)創(chuàng)面大，出血量顯著增加[14-15]。有研究隨訪引產(chǎn)術(shù)后患者再次妊娠的情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)剖宮取胎術(shù)后患者再次妊娠時(shí)，發(fā)生前置胎盤、胎盤植入等異常胎盤狀態(tài)的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[16]。

經(jīng)陰道分娩的引產(chǎn)方式主要為藥物引產(chǎn)和藥物引產(chǎn)+UAE，包括米非司酮+米索前列醇、米非司酮+乳酸依沙吖啶羊膜腔注射及上述藥物合并UAE術(shù)[17]。米非司酮+米索前列醇引產(chǎn)術(shù)是孕16周前前置胎盤狀態(tài)的常用引產(chǎn)方式[18-19]。米索前列醇作為前列腺素制劑，可同時(shí)提高宮縮強(qiáng)度、減少引產(chǎn)期間的陰道出血量[20-21]。相較于米非司酮+米索前列醇，米非司酮聯(lián)合羊膜腔內(nèi)注射依沙吖啶引產(chǎn)方式應(yīng)用更為廣泛[22-23]。其作用機(jī)制主要是：(1)米非司酮為抗孕酮藥物，其通過結(jié)合孕酮受體，促進(jìn)蛻膜組織水腫、變形、壞死和凋亡，同時(shí)促進(jìn)絨毛組織水腫，旨在促進(jìn)胎盤胎膜從子宮壁上剝離、軟化宮頸。(2)依沙吖啶是一種強(qiáng)力殺菌劑，通過將其注射至羊膜腔內(nèi)，蛻膜和胎盤組織可發(fā)生不同程度的變性壞死，減少胎盤血供；此外，依沙吖啶也可導(dǎo)致胎兒中毒死亡，降低胎兒-胎盤的循環(huán)血量，減少引產(chǎn)期間陰道大出血的風(fēng)險(xiǎn)。在此過程中，內(nèi)源性前列腺素增多，促進(jìn)子宮收縮及胎盤胎兒的娩出。其操作簡(jiǎn)便、價(jià)格便宜、引產(chǎn)時(shí)間短。單純羊膜腔內(nèi)注射依沙吖啶由于中期妊娠宮頸不成熟引產(chǎn)過程中潛伏期時(shí)間過長(zhǎng)、子宮收縮不良、陰道出血量增多，因此米非司酮和羊膜腔內(nèi)注射依沙吖啶聯(lián)合用藥可起協(xié)同作用。本研究中94例妊娠中期前置胎盤狀態(tài)的患者僅有10例采取米非司酮+米索前列醇術(shù)，其中42.9%的患者引產(chǎn)失敗，轉(zhuǎn)為剖宮取胎術(shù)。近65%的患者采用米非司酮和羊膜腔內(nèi)注射依沙吖啶，其成功率可達(dá)近80%。表明隨著孕周的增長(zhǎng)，米非司酮加米索前列醇的引產(chǎn)成功率逐漸降低，而米非司酮和羊膜腔內(nèi)注射依沙吖啶聯(lián)合用藥的引產(chǎn)成功率逐漸增加，是目前臨床上常用的引產(chǎn)方式之一。

本研究為進(jìn)一步分析3種引產(chǎn)方式的特點(diǎn)，根據(jù)前置胎盤的類型，將94例劃分為完全性前置胎盤狀態(tài)和非完全性前置胎盤狀態(tài)，分析發(fā)現(xiàn)90%以上的非完全性前置胎盤患者首選經(jīng)陰道引產(chǎn)，較完全性前置胎盤患者明顯增多。完全性前置胎盤組中UAE利用率和輸血率較非完全性前置胎盤組顯著增加，但兩組的住院天數(shù)、引產(chǎn)時(shí)出血量、清宮率等方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明UAE的使用和圍產(chǎn)期預(yù)防性輸注血制品可顯著降低引產(chǎn)時(shí)大出血的風(fēng)險(xiǎn)。從上述結(jié)果可以看出，UAE用于中孕期完全性胎盤前置狀態(tài)引產(chǎn)，存在出血少、減少子宮損傷等優(yōu)勢(shì)[24-25]。但研究中剖宮取胎組中胎盤植入的比例顯著高于經(jīng)陰道引產(chǎn)組，表明針對(duì)前置胎盤合并胎盤植入的患者，剖宮取胎優(yōu)于經(jīng)陰道分娩組，其原因與胎盤植入導(dǎo)致胎盤不完全剝離，影響子宮收縮，導(dǎo)致引產(chǎn)大出血風(fēng)險(xiǎn)劇增有關(guān)[26-27]。

本研究總結(jié)分析上述的研究結(jié)果，認(rèn)為對(duì)于非完全性前置胎盤的患者可首選考慮經(jīng)陰道分娩的方法終止妊娠，但妊娠中期前置胎盤狀態(tài)的藥物引產(chǎn)可增加引產(chǎn)期間陰道大出血的風(fēng)險(xiǎn)，因此主要適用于具有陰道分娩條件，無藥物過敏、自身疾病(心臟病、哮喘)、無活動(dòng)性陰道流血等藥物引產(chǎn)禁忌證。同時(shí)醫(yī)院應(yīng)具備足夠的醫(yī)療設(shè)備以解決產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后大出血等急癥情況，如子宮動(dòng)脈栓塞、剖宮取胎等[28]。對(duì)于完全性前置胎盤的患者，在缺乏UAE及其他有效搶救措施的前提下，可首選剖宮取胎[29]。而針對(duì)合并嚴(yán)重胎盤植入的完全性前置胎盤患者，剖宮取胎也是首選的引產(chǎn)方式之一[30]。由于此引產(chǎn)方式推遲育齡期女性再次妊娠的時(shí)間至少18個(gè)月，且疤痕子宮再次妊娠時(shí)發(fā)生疤痕妊娠、前置胎盤、胎盤植入、子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，因此在決定首次妊娠或未來有生育要求的育齡期女性的引產(chǎn)方式時(shí)，應(yīng)謹(jǐn)慎考慮最適用的引產(chǎn)方式。

隨著醫(yī)學(xué)和醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，各種類型的妊娠中期前置胎盤患者，如有醫(yī)學(xué)指征或需引產(chǎn)，可根據(jù)自身情況，在引產(chǎn)前進(jìn)行評(píng)估，藥物引產(chǎn)、減胎后的藥物引產(chǎn)，子宮動(dòng)脈栓塞輔助引產(chǎn)和剖宮產(chǎn)均可做為引產(chǎn)方式的選擇，但各種方法各有利弊，因此評(píng)價(jià)患者的個(gè)體情況，選擇最佳終止妊娠方法具有重要意義。