子宮內膜和卵巢同期雙原發(fā)癌的臨床特征及分子分型特點分析*

陳雙鳳，朱晨辰，周晴晴，陳晶晶，劉昱婕，吳大保，翁海燕，趙衛(wèi)東，周 穎**

[1.安徽醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院，合肥 230001；2.中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)a.婦產(chǎn)科;b.公共科研平臺;c.病理科，合肥 230001]

在婦科惡性腫瘤中，子宮內膜癌和卵巢癌并存是一種相對少見但并不罕見的現(xiàn)象，約10%的卵巢癌患者及5%的子宮內膜癌患者可能存在這種情況，病理類型以子宮內膜樣腺癌多見[1]。目前，針對這種同期雙原發(fā)癌的臨床研究較缺乏，其發(fā)病機制尚未明確，在疾病的臨床診斷及治療上也缺乏相應的共識和指南。本研究對2015年至2022年在中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)婦產(chǎn)科診治的12例子宮內膜和卵巢同期雙原發(fā)癌患者的基線特征、病理特征、分子分型、治療及預后特點進行分析，并結合相關文獻展開討論。

1 資料與方法

1.1 資料收集 收集2015年1月至2022年1月于中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)婦產(chǎn)科診治的子宮內膜和卵巢同期雙癌患者信息，本研究依據(jù)Scully制定的雙原發(fā)癌組織病理學標準：(1)子宮和卵巢部位癌灶相互獨立，無直接聯(lián)系；(2)一般無子宮肌層浸潤或有淺肌層浸潤；(3)一般無脈管浸潤；(4)病灶主要局限于子宮內膜和卵巢；(5)子宮內膜常伴有不典型增生；(6)卵巢內可合并子宮內膜異位癥；(7)子宮和卵巢部位的癌灶組織學類型可相同,也可不同。以前五項為主要診斷標準。排除部分子宮或卵巢的轉移癌，最終入組12例子宮和卵巢同期雙原發(fā)癌患者。臨床資料包括患者的年齡、身體質量指數(shù)(body mass index,BMI)、絕經(jīng)狀態(tài)、生育情況、家族腫瘤史遺傳史、首發(fā)癥狀、術前腫瘤指標、手術記錄、病理特征、分期(2014年FIGO分期)、輔助治療、分子特點、隨訪等。本研究為回顧性研究，已通過醫(yī)院倫理委員會審批(2022KY045)。研究數(shù)據(jù)均從臨床真實病例中獲取，以患者確診惡性腫瘤的時間作為隨訪的起始時間，患者均隨訪至2022年2月28日。

1.2 二代測序技術(NGS) 取6～8張5～10μm厚的石蠟切片，HE染色確定其腫瘤細胞含量大于20%，使用TIANamp DNA提取試劑盒(TianGen,Beijing)進行DNA提取。提取的基因組DNA使用Quantus Fluorometer熒光計(Promega,Shanghai,China)檢測濃度。文庫構建試劑盒基于多重PCR擴增法進行文庫制備，基因組DNA投入量為50ng。該試劑盒為11基因Panel，覆蓋TP53、PTEN、MLH1、MSH2、MSH6、PMS2和EPCAM基因全編碼區(qū)序列，以及PIK3CA、CTNNB1和KRAS基因熱點突變區(qū)域和POLE基因核酸外切酶結構域編碼區(qū)序列，此外還包含34個微衛(wèi)星位點檢測。符合質控要求的文庫進一步變性、稀釋后上機測序，測序在NextSeq CN500平臺進行，該技術平臺由廈門飛朔生物技術有限公司免費提供。

1.3 臨床數(shù)據(jù)統(tǒng)計 采用SPSS 26統(tǒng)計學軟件，非正態(tài)分布的連續(xù)變量使用中位數(shù)(范圍)的形式描述，分類變量使用計數(shù)(百分比)的形式描述。

2 結 果

2.1 基線特征 12例患者的中位年齡為50.5歲(31～60歲)，其中3例(25%)發(fā)病年齡小于40歲，其余患者發(fā)病年齡均在40歲以上；中位BMI是20.84kg/m2(16.82～34.25kg/m2)，9例患者(75%)的BMI均處于正常范圍內；絕經(jīng)前發(fā)病8例(66.67%)，絕經(jīng)后發(fā)病4例(33.33%)，其中絕經(jīng)前患者的首發(fā)癥狀以陰道不規(guī)則流血多見，絕經(jīng)后患者以腹脹腹痛、陰道流血為主；患者均無家族腫瘤史和遺傳史。12例患者均接受了分期術或腫瘤細胞減滅術治療，其中3例在術前接受了新輔助化療，4例患者的腹水含量超過了500mL，其中2例腹水高達2000mL以上。術后除1例患者未接受其他治療，其余患者均進行了輔助治療。隨訪時間2～80個月，隨訪期間僅1例(8.33%)患者復發(fā)，該患者因鎖骨上淋巴結轉移術前接受了3個療程的新輔助化療，術后病理提示子宮為內膜樣腺癌，卵巢為高級別漿液性癌，無進展生存期為14個月，復發(fā)后繼續(xù)予以化療，病情暫未出現(xiàn)進展。見表1。

表1 12例子宮和卵巢同期雙原發(fā)癌患者的臨床基線特征

2.2 腫瘤標志物 12例患者的CA125、HE4和CA19-9中位值分別為263.95U/mL、220pmol/L、12.8U/mL。10例(83.33%)患者CA125水平高于正?；€值(>35U/mL)，8例(72.73%，8/11)患者HE4水平高于正?；€值(>70pmol/L)，4例(36.36%，4/11)患者出現(xiàn)CA19-9異常增高(>37U/mL)。所有患者的AFP及CEA均未見明顯異常表達。

2.3 病理特點 11例(91.67%)子宮內膜和卵巢具有相同的組織學類型，均為子宮內膜樣型；1例卵巢為高級別漿液性癌，子宮為內膜樣腺癌。子宮內膜腫瘤的病理學特點：75%的患者為早期患者，病灶局限于子宮內膜，組織學分級為中高分化。3例(25%)伴有子宮內膜不典型增生，11例(91.67%)無肌層浸潤或僅限淺肌層浸潤，同時無脈管或神經(jīng)侵犯?；颊呔鶡o宮旁浸潤。卵巢腫瘤的病理學特點：8例(66.67%)卵巢腫瘤分期為Ⅰ～Ⅱ期，7例(58.33%)僅為單側卵巢受累，2例(16.67%)伴有卵巢子宮內膜異位癥。8例患者接受淋巴結清掃術，其中2例(25%)出現(xiàn)淋巴結轉移，1例為腹主動脈旁淋巴結轉移，1例為鎖骨上淋巴結轉移。6例患者進行了腹水細胞學檢測，2例(33.33%)結果提示陽性。見表2。

表2 12例子宮和卵巢同期雙原發(fā)癌患者的病理學特征[n(%)]

2.4 分子分型與免疫組化特征 鑒于分子分型對蠟塊組織的檢測要求，我們僅成功送檢了7例子宮內膜和卵巢同期雙原發(fā)癌患者。子宮內膜腫瘤的分子特點：POLE突變和PTEN突變各有2例患者，p53、CTNNB1、MSH2突變各有1例患者，其余分子檢測未見異常。卵巢腫瘤的分子特點：PTEN突變有4例患者，p53突變有3例患者，MSH6突變有2例患者，POLE、CTNNB1突變及MSI-H(微衛(wèi)星不穩(wěn)定超突變型)分別各有1例患者。相較而言，在分子突變特征上，卵巢腫瘤的突變頻率更高，以PTEN和p53突變尤為常見。值得注意的是，2例(28.57%)患者子宮和卵巢具有不同的分子分型，其中1例子宮內膜為CN-L(低拷貝數(shù)型)，卵巢為MSI-H型，另1例子宮內膜為CN-L型，卵巢為CN-H(高拷貝數(shù)型)。其余5例(71.43%)子宮和卵巢分子分型相同：3例為CN-L型，1例為POLE型，1例為CN-H型，但同一例患者的不同部位在分子特點并不完全一致。見表3。

表3 7例雙原發(fā)癌患者的子宮和卵巢腫瘤的分子特征及分子分型。

約80%的患者不論是子宮還是卵巢腫瘤，ER和PR均為陽性表達，但腫瘤在不同部位的表達強度上存在差異。在p53分子上，6例(66.67%，6/9)患者卵巢腫瘤p53陽性表達，4例(50%，4/8)患者子宮內膜腫瘤p53陽性表達。有1例患者卵巢腫瘤為WT-1陽性表達，該患者卵巢為高級別漿液性癌，與子宮內膜具有不同的組織學類型；另有1例雙原發(fā)癌患者子宮內膜WT-1也呈陽性表達。本研究中有1例患者未行分子檢測，但免疫組化提示卵巢部位MLH1和PMS2共同缺失，子宮內膜MLH1和MSH2共同缺失。

二代測序(NGS)基因Panel檢測范圍：TP53、POLE、PTEN、CTNNB1、KRAS、PIK3CA；錯配修復基因(MMR)：MSH2、PMS2、MLH1、MSH6、EPCAM；34個MSI位點;MSI：微衛(wèi)星不穩(wěn)定性；MSS：微衛(wèi)星穩(wěn)定型；MSI-H：微衛(wèi)星不穩(wěn)定超突變型；-：沒有發(fā)現(xiàn)致病/可能致病突變;四種分子分型(依據(jù)子宮內膜癌TCGA分子分型)：POLE(POLE基因突變型)、MSI-H(微衛(wèi)星不穩(wěn)定超突變型)、CN-L(低拷貝數(shù)型)、CN-H(高拷貝數(shù)型)

3 討 論

子宮內膜和卵巢同期雙原發(fā)癌的病理類型可以相同也可以不同，但目前報道的以子宮內膜樣癌類型最為常見，而卵巢子宮內膜樣癌目前認為可能起源于異位的子宮內膜，病理類型相同的雙原發(fā)癌可能擁有共同的細胞起源，在特定的微環(huán)境下定向發(fā)生惡變。年輕化、肥胖、絕經(jīng)前狀態(tài)、未生育是同期雙原發(fā)癌報道較多的臨床特征[2-3]，但不同的研究存在一定差異。本研究患者中位發(fā)病年齡為50.5歲，相較子宮內膜或卵巢的單發(fā)癌有年輕化趨勢，這與既往文獻報道一致[1,4]。肥胖或超重被認為是子宮內膜癌的危險因素，但是否也是婦科同期雙原發(fā)癌的危險因素各研究結論不一。本文12例患者的中位BMI為20.84kg/m2，明顯低于Nazish報道的28.04kg/m2[2]，這可能與本研究病例數(shù)較少有關，同時不同種族在BMI上也存在一定差異，這可能也是造成不同研究結果的原因之一。雙原發(fā)癌的發(fā)病機制與代謝的關系還在進一步研究中。既往研究發(fā)現(xiàn)，同期腫瘤更常發(fā)生于未絕經(jīng)和未生育的女性中[5]，本研究中絕經(jīng)前患者占比65%以上，與既往報道一致，僅1例患者未曾生育，受樣本量和地區(qū)生育觀念的影響，可能存在一定差異。此外，子宮內膜異位癥目前被認為是卵巢子宮內膜樣癌和透明細胞癌的潛在起源，但關于同期雙原發(fā)癌的具體發(fā)病機制尚無定論[6]。本研究結果中，雙原發(fā)癌患者的內異癥發(fā)生率僅為16.67%，鑒于病例數(shù)較少，無法得出準確的統(tǒng)計學相關性。最新研究發(fā)現(xiàn)，陰道微生態(tài)失衡可能會逆行感染子宮和卵巢[7]，這一因素是否參與了婦科雙原發(fā)癌的發(fā)生發(fā)展需待進一步的研究。

同期子宮內膜癌和卵巢癌可分為三類：子宮內膜和卵巢的同期雙原發(fā)癌；轉移至子宮的卵巢癌；轉移至卵巢的子宮內膜癌[8]。鑒于分子分型的檢測費用較高，臨床上尚未普遍開展，準確鑒別雙原發(fā)癌和轉移癌仍存在一定難度。目前鑒別雙原發(fā)癌和轉移癌主要依據(jù)Ulbright、Roth和Scully等提出的組織病理學標準。本研究也是基于以上標準定義了12例同期雙原發(fā)癌，但僅依據(jù)組織學標準鑒別仍具有一定的困難和不準確性。本研究中1例患者的測序結果提示子宮和卵巢不僅具有相同的分子分型，甚至具體到分子突變特點上也是相同的，這提示該患者雙原發(fā)癌在生物學行為上可能是同時發(fā)生惡性轉化，但雙癌形成的先后順序僅依靠組織學標準仍難以界定。Schultheis和Anglesio等通過高通量測序發(fā)現(xiàn)，同期雙原發(fā)癌中子宮內膜和卵巢腫瘤存在克隆相關性[9-10]，但腫瘤擴散的能力往往比較局限。既往研究發(fā)現(xiàn)，單發(fā)的卵巢子宮內膜樣癌和子宮內膜樣癌在分子特點上存在一定的同源性[11]，但在突變頻率上存在一定差異，整體預后優(yōu)于其他組織學類型。這種雙癌惰性播散的生物學行為是否與特定的組織學類型相關以及微環(huán)境與雙癌形成順序的關系目前仍尚未定論。

研究報道，基于癌癥基因組圖譜(TCGA)將子宮內膜癌分為以下四種亞型：POLE基因突變型，MSI-H型(微衛(wèi)星不穩(wěn)定超突變型)，CN-L型(低拷貝數(shù)型)，CN-H型(高拷貝數(shù)型)。其中，POLE型預后最好，患者通常無疾病進展;其次是MSI-H型，CN-H型預后最差，CN-L型的預后界于CN-H型與MSI-H型之間；四種分子分型中以CN-L型最為常見。不同部位的病理類型及分子分型如不一致，治療上應依據(jù)疾病預后最差的病理類型為依據(jù)制定治療方案。國外的幾項多中心研究提出，子宮內膜癌的分子分型同樣可適用于卵巢子宮內膜樣癌[12]。本研究將子宮內膜癌的分子分型應用于同期雙原發(fā)癌中，發(fā)現(xiàn)7例雙原發(fā)癌患者中也是以CN-L型最為常見，其中5例患者子宮內膜為CN-L型，3例患者卵巢為CN-L型。分子分型揭示了同期雙原發(fā)癌不同部位在分子層面上的異同點，也充分說明了腫瘤的分子異質性，包含多個基因組亞型，這些亞型表現(xiàn)出不同的臨床結果和臨床病理特征。相同的分子分型預示著腫瘤的發(fā)生可能來自于某些特定分子功能的缺失，同時伴隨著不同部位腫瘤微環(huán)境的不同，突變負荷的累積可能會存在一定差異；而不同的分子分型意味著雙原發(fā)癌可能是同期發(fā)生的來源不同的獨立腫瘤，這也為進一步研究雙原發(fā)癌的發(fā)病機制和時空特點提供了參考依據(jù)。有研究報道子宮和卵巢的同期雙原發(fā)癌患者更容易出現(xiàn)錯配修復蛋白(MMR)[13]和PTEN缺失突變[6]。這與本研究結果基本一致，測序的7例患者中有4例出現(xiàn)了PTEN突變(2例子宮內膜和卵巢共突變，2例僅卵巢突變)，2例出現(xiàn)了MMR缺失突變(1例患者僅卵巢MSH6缺失突變，1例患者子宮MSH2缺失突變，卵巢MSH6缺失突變)，另有1例未測序患者的免疫組化也提示MMR缺失突變，但具體突變分子不同。在遺傳學上，目前認為BRCA1/2基因的致病突變會顯著增加罹患卵巢癌的風險[14]，而林奇綜合征的高危女性罹患子宮內膜癌的風險也會增加[15]。本研究中所有患者均無家族腫瘤史和遺傳史，其中2例接受了胚系BRCA基因檢測，均未檢測到BRCA1/2突變。本研究結果與先前的其他研究發(fā)現(xiàn)相似，即絕大多數(shù)子宮內膜和卵巢的同期雙原發(fā)癌與家系遺傳無明顯的相關性，散發(fā)的概率較大。此外，免疫組化技術在腫瘤的診斷、分型、治療上具有較強的指導意義，本研究由于是回顧性研究，部分患者的免疫組化結果無法獲得，但從已知的結果中可以發(fā)現(xiàn)相較于子宮部位腫瘤，卵巢腫瘤在p53分子上擁有更高的突變率；而不同部位的腫瘤ER及PR分子多呈陽性表達，提示這類腫瘤可能為激素依賴性腫瘤，這對評估預后及治療有一定的指導價值,但仍需更多的臨床數(shù)據(jù)支持。

依據(jù)國內外文獻報道[2,16]和本研究分析結果顯示，大多數(shù)雙原發(fā)癌患者的腫瘤常常局限于盆腔，臨床分期較早，組織學分級以中高分化為主，以子宮內膜樣類型最為常見，預后比子宮內膜或卵巢的單一原發(fā)癌更好[17-18]，并且子宮內膜樣癌類型患者的總生存率優(yōu)于非子宮內膜樣癌或混合型癌患者。本研究中有11例患者在術后接受了3～6個療程的紫杉烷類藥物聯(lián)合鉑類化療，2例患者術后還接受了放療治療。目前隨訪過程中僅1例患者復發(fā)，該患者卵巢為高級別漿液性癌(分子分型：CN-H)，子宮為子宮內膜樣癌(分子分型：CN-L)，無進展生存期14個月，復發(fā)后輔以化療病情控制平穩(wěn)。雙原發(fā)癌整體預后評估仍需擴大樣本量，通過系統(tǒng)的隨訪數(shù)據(jù)來進一步分析。文獻報道[12],影響雙原發(fā)癌的預后因素包括：組織學類型，病理學分級和分期、CA125水平等。而部分雙原發(fā)癌患者會出現(xiàn)淋巴結轉移和腹膜播散，這兩者與子宮內膜樣型雙原發(fā)癌的預后不存在顯著相關性[19]，而在其他非子宮內膜樣型或混合型雙癌中是否也是如此尚不確定。同時對于極早期的雙原發(fā)癌患者在接受了積極的手術治療后是否還需要輔助治療尚有爭議[20]，未來仍需要更大樣本量的研究來確定。

本研究存在以下局限：(1)病例數(shù)偏少，部分患者隨訪時間較短，對于其它非子宮內膜樣癌涵蓋不足，在分析同期雙原發(fā)癌的臨床特點上不夠全面。(2)本研究雖檢測了7例患者不同部位腫瘤的分子特點并進行了分子分型，但現(xiàn)階段尚無證據(jù)表明子宮內膜癌的分子分型同樣適用于子宮內膜和卵巢的同期雙原發(fā)癌，同時因隨訪時間不夠充分，現(xiàn)階段難以評估不同分子亞群在雙原發(fā)癌中的預后意義，對于這部分患者我們會繼續(xù)隨訪，同時也會不斷擴充樣本量進行后續(xù)分析驗證。