乳腺導管原位癌合并肺炎性肌纖維母細胞瘤1例并文獻復習

馬 寬，劉鈺晨，李夢芝，朱 嶺

（1.江漢大學 醫(yī)學院，湖北 武漢 430056；2.武漢市中心醫(yī)院 普外科，湖北 武漢 430014）

炎性肌纖維母細胞瘤（inflammatory myofibroblastic tumor，IMT）是一種具有浸潤和復發(fā)特點的低度惡性腫瘤，臨床少見，罕見出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移［1］。IMT最常見的好發(fā)部位是肺，臨床常表現(xiàn)為肺部的實性腫塊，多為單發(fā)或多結(jié)節(jié)型分葉狀，邊界清楚但無完整包膜，少數(shù)為多發(fā)病變［2］。該病臨床表現(xiàn)無特異性，主要依據(jù)胸部CT和經(jīng)皮肺穿刺活檢等進行診斷。病理學檢查是確診IMT的唯一方法。其臨床表現(xiàn)及影像學表現(xiàn)與肺癌相似，單從臨床癥狀上很難與肺癌相鑒別。本文報告乳腺導管原位癌合并肺炎性肌纖維母細胞瘤1例，并結(jié)合文獻討論該病的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷、治療及預后。

1 臨床資料

患者張某，女，51歲；因“檢查發(fā)現(xiàn)左乳腫塊1年”于2017年1月20日入武漢市中心醫(yī)院就診。既往有子宮全切術及左乳腫塊切除術手術史。入院后查體，左乳內(nèi)上象限可捫及約3.2 cm×2.2 cm腫塊，質(zhì)硬，界欠清，活動度尚可，無壓痛。雙側(cè)腋窩未及腫大淋巴結(jié)。心肺腹無明顯異常；完善相關輔助檢查示：彩超示左乳腫塊。超聲所見：左側(cè)乳腺腺體厚1.3 cm，乳頭下導管寬0.14 cm，右側(cè)乳腺腺體厚1.2 cm，乳頭下導管寬0.13 cm，左側(cè)乳腺10點方向距乳頭1.2 cm處見低回聲，大小0.7 cm×0.5 cm，形態(tài)欠規(guī)則，邊界清。左側(cè)乳腺9～10點方向距乳頭1.7 cm處見低回聲，大小3.1 cm×1.6 cm，形態(tài)不規(guī)則，邊界清，內(nèi)部回聲不均。雙側(cè)腺體結(jié)構(gòu)紊亂，右側(cè)未見明確囊實性占位。CDFI（彩色多普勒）示：乳腺低回聲內(nèi)見少許血流信號。胸正側(cè)位X片檢查示：雙側(cè)透亮度未見異常，未見實變影；雙肺紋理較前增多；雙側(cè)肺門不大，其結(jié)構(gòu)未見異常。雙側(cè)肋膈角尚銳利。心影大小、形態(tài)、位置未見異常。雙肺未見實質(zhì)性病變征象。診斷為左側(cè)乳腺導管內(nèi)原位癌，行手術治療。

1.1 第一次手術及病理結(jié)果

患者診斷為左側(cè)乳腺導管內(nèi)原位癌，于2017年2月8日行手術治療。手術所見：左側(cè)乳腺腫塊。

左側(cè)乳房腫塊病理檢查后，術中冰凍診斷示：（左側(cè)）乳腺纖維上皮性腫瘤伴導管上皮重度增生，有無惡變待常規(guī)及免疫組化。術中冰凍庫示：（左側(cè)）乳腺增生癥伴纖維腺瘤結(jié)節(jié)形成，局部導管上皮重度普通型增生伴非典型增生，考慮為導管內(nèi)原位癌（低級別核）。免疫組化：ER（+），CK5/6（-），p63、Calponin示肌上皮缺失（見圖1）。

圖1 左側(cè)乳房腫塊病理切片（HE：400×）Fig.1 Pathological section of the left breast mass(HE：400×)

1.2 第二次手術及病理結(jié)果

因術中左側(cè)乳房腫塊病理結(jié)果示乳腺導管原位癌，患者于2017年2月8日行左乳房切除術+腋窩淋巴結(jié)清掃術；左側(cè)乳腺腫物挖除后根治性手術標本病理結(jié)果示：①（左側(cè)）乳腺上、下、內(nèi)、外、基底、皮膚切緣及乳頭、乳暈復合體未見癌。乳腺內(nèi)上、內(nèi)下、外上、外下象限未見癌。②（左側(cè)）乳腺殘腔未見癌。③（左側(cè)）腋窩淋巴結(jié)19枚未見癌轉(zhuǎn)移。

病理診斷示：左側(cè)乳腺導管內(nèi)原位癌。

1.3 患者術后2個月復查

胸部CT結(jié)果示：綜合各層面和各方面圖像，兩側(cè)胸廓形態(tài)對稱，縱隔及氣管居中，兩肺紋理正常。雙肺見多個結(jié)節(jié)影，最大直徑約9 mm。雙側(cè)肺葉、段支氣管形態(tài)未見異常，兩側(cè)肺門及縱隔結(jié)構(gòu)未見異常。雙側(cè)胸膜未見異常。未見明顯胸腔積液。左乳術后改變。綜合各層面及各方位圖像示：肝臟外形規(guī)整，各葉比例在正常范圍內(nèi)，肝實質(zhì)密度減低。肝右后葉低密度影，直徑約12 mm，肝邊緣鈣化灶。脾臟形態(tài)光整，實質(zhì)內(nèi)密度均勻。膽囊位置、大小尚可，囊壁不厚，其內(nèi)未見結(jié)石。肝內(nèi)外膽管未見擴張及結(jié)石。胰腺密度、形態(tài)尚可。腹腔及腹膜后未見腫大淋巴結(jié)。給予乳腺腫瘤篩查；頭部CT；子宮附件、泌尿系彩超；骨ECT未提示復發(fā)轉(zhuǎn)移征象，見圖2。

圖2 患者術后2個月復查，胸部CTFig.2 Patient reexamination by chest CT 2 months after the operation

1.4 患者術后4個月復查

胸部CT結(jié)果示：對比（2017年4月7日）CT，兩側(cè)胸廓形態(tài)對比，縱膈及氣管居中，兩肺紋理正常。雙肺見多個結(jié)節(jié)影，數(shù)量同前相仿，部分較前略增大，較大者位于右上肺胸膜下，直徑約1.2 cm。雙側(cè)肺葉、段支氣管形態(tài)未見異常，兩側(cè)肺門及縱膈結(jié)構(gòu)未見異常。雙側(cè)胸膜未見異常。未見明顯胸腔積液。左乳缺如。所示肝密度均勻減低，右葉見點狀高密度影及類圓形低密度影，見圖3。

圖3 患者術后4個月復查，胸部CTFig.3 Patient reexamination by chest CT 4 months after the operation

1.5 患者術后1年半復查

2018年8月9日PET-CT示：①雙肺內(nèi)見多發(fā)散在分布的大小不等結(jié)節(jié)影，其中大者位于右肺上葉尖段胸膜下，直徑2.2 cm，顯像劑分布異常濃聚；②右肺上葉見少許片絮影，顯像劑分布未見異常濃聚影；③縱隔內(nèi)見多個小淋巴結(jié)影，顯像劑分布未見異常濃聚，見圖4。

圖4 患者術后一年半復查，胸部CTFig.4 Patient reexamination by chest CT one year and a half after the operation

1.6 患者術后1年8個月復查

胸部CT結(jié)果示：兩側(cè)胸廓形態(tài)對稱，縱隔及氣管居中，兩肺紋理增強。雙肺見多個結(jié)節(jié)影，數(shù)量較前明顯增多，體積較前增大，較大者位于右上肺胸膜下，長半徑約2.6 cm。增強掃描結(jié)節(jié)腫塊呈不均勻強化征象。雙側(cè)肺葉、段支氣管形態(tài)未見異常，兩側(cè)肺門及縱膈結(jié)構(gòu)未見異常。雙側(cè)胸膜未見異常。未見明顯胸腔積液。左乳缺如。所示肝密度均勻減低，右葉見點狀高密度影及類圓形低密度影。所及左肱骨頭內(nèi)見囊狀透光區(qū)。肺結(jié)節(jié)演變見圖5。

圖5 患者術后1年8個月復查，胸部CTFig.5 Patient reexamination by chest CT one year and eight months after the operation

1.7 胸外科治療

患者因雙肺見多個結(jié)節(jié)影，數(shù)量較前明顯增多，體積較前增大，于2018年10月24日入住胸外科，于2018年10月30日在胸部CT下行右肺腫物穿刺（見圖6）。病理診斷結(jié)果示：（右肺腫物穿刺物）鏡下均為壞死組織（見圖7）?；颊哂?018年10月30日行胸腔鏡下右上肺病損切除術+胸腔鏡下胸膜黏連松解術。病理診斷結(jié)果示：（右肺）符合炎性肌纖維母細胞瘤伴梗死，腫瘤周圍部分肺泡上皮呈反應性非典型改變。免疫組化結(jié)果示：SMA、MSA、Calponin（+），TTF-1、EMA、CK7、Desmin、CD34、STAT-6、CD117、S-100、HMB45、MelanA PCK、ALK1、WT-1、CR、CK5/6、P40、H-caldesmon（-）；Ki-67較低增殖活性（見圖8）。最終診斷：①肺炎性肌纖維母細胞瘤；②左乳導管內(nèi)原位癌術后。

圖6 胸部CT下行右肺腫物穿刺Fig.6 Puncture of right lung mass under chest CT

圖7 右肺腫物穿刺物病理結(jié)果（HE：100×）Fig.7 Pathological results of puncture of right lung mass(HE：100×)

圖8 手術病理結(jié)果（HE：100×）Fig.8 Surgical pathology results(HE：100×)

2 討論

乳腺癌是全球女性最常見的癌癥［3］。乳腺癌患者死亡主要歸因于遠處臟器轉(zhuǎn)移，其中以肺轉(zhuǎn)移發(fā)生率最高。初診患者即有遠處轉(zhuǎn)移者約占30%，而術后患者仍有50%的可能性會出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移，肺轉(zhuǎn)移是乳腺癌最常見的轉(zhuǎn)移部位之一。

肺炎性肌纖維母細胞瘤（IMT）是一種間葉性腫瘤［4］，屬于少見的低度惡性腫瘤，具有浸潤性和復發(fā)的特點，罕見轉(zhuǎn)出轉(zhuǎn)移。IMT也被稱為漿細胞肉芽腫、黃色肉芽腫、炎性假瘤和纖維組織細胞瘤，IMT是非常罕見的，其發(fā)生率約為所有肺部腫瘤的0.04%～1%［5］。IMT的確切病因和發(fā)病機制尚未明確。病毒誘導的創(chuàng)傷、手術、自身免疫性病因、炎癥、感染和對體內(nèi)長期外源性刺激的異常反應，以肌成纖維細胞增殖為主，可導致IMT的發(fā)展［6］。大約50%的患者2p23帶染色體發(fā)生細胞遺傳學易位，導致ALK蛋白過表達。最近的研究［7］表明，這些染色體異常與腫瘤的侵襲性和局部復發(fā)有關，并推斷IMT是一種真正的腫瘤，而不是炎癥反應性病變。

IMT多見于兒童和青壯年，最常見的好發(fā)部位是肺，其他常見的部位有腸系膜、大網(wǎng)膜、喉、肝、脾和乳腺。臨床表現(xiàn)為肺臟的實性腫塊，多為單發(fā)或多結(jié)節(jié)分葉狀，邊界清楚但無完整包膜，少數(shù)為多發(fā)病變。該病診斷主要依據(jù)胸部X線片、胸部CT、纖維支氣管鏡和經(jīng)皮肺穿刺活檢等。病理學檢查是確診IMT的唯一方法。臨床表現(xiàn)無特異性，氣管內(nèi)IMT表現(xiàn)為呼吸困難；周圍型IMT表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸悶等。實驗室檢查結(jié)果同樣是非特異性的，可能包括貧血、血小板增多和沉降率升高［8］。肺部炎性假瘤在影像上分浸潤型、腫塊型、結(jié)節(jié)型，尤以腫塊型多見，大部分呈單發(fā)，也有多發(fā)，腫塊大小為0.5～10 cm不等，其中大多在3～5 cm之間，病變多為圓形或類圓形，多發(fā)生在肺的表淺部位，甚至在胸側(cè)壁或葉間裂。其影像表現(xiàn)及臨床表現(xiàn)和肺癌有很多相似的地方，術前常誤診為肺癌［9］。胸部X線表現(xiàn)為孤立的結(jié)節(jié)或腫塊。它通常位于肺實質(zhì)，但也可能出現(xiàn)在氣管或支氣管［10］。CT對IMT病變的鈣化及病變周圍硬化邊緣有良好的診斷價值。腫瘤周圍的骨硬化界限清楚。腫瘤硬化邊緣表現(xiàn)為均勻高密度、不同寬度、硬化帶側(cè)緣鈍等炎癥特征，與良性腫瘤的薄層硬化不同。然而，與低級別肌纖維瘤（LGMS）相比，本組病例未出現(xiàn)任何鈣化，低級別肌纖維瘤（LGMS）鈣化的可能性較高，但在組織病理學上難以鑒別。本組所有骨IMT病例均顯示溶解性骨破壞，盡管IMT是一種病理上中度和侵襲性較低的腫瘤［11］。影像學上，IMT常見于下葉周圍的孤立結(jié)節(jié)或腫塊。CT表現(xiàn)為分葉狀輪廓，不同程度不均勻強化。它也可發(fā)生在肺門，可能包含局灶性鈣化或罕見表現(xiàn)為實變腫塊。雖然這不是一個常見的發(fā)現(xiàn)，但在團塊或?qū)嵶冎幸部梢杂^察到空化現(xiàn)象。不同形式的鈣化（如外周型、點狀或細鈣化）見于15%的IMT。然而，鈣化在成人IMTs中非常罕見［12］。40歲的患者發(fā)生IMT極為罕見，其癥狀常與肺癌相似。某些影像學特征在這個年齡組的IMT患者較為常見，如位于下葉和周圍實質(zhì)，壞死，支氣管充氣征，中到高增強或延遲增強，延遲顯像時18F FDG攝取增加，SUVmax升高，沒有明確的轉(zhuǎn)移。雖然這些影像學特征在區(qū)分PIMT和肺癌方面仍然是非特異性的，但它們可能有助于在鑒別肺腫塊時提高對PIMT的認識。包括CT、18F FDG PET/CT和SPECT骨掃描在內(nèi)的影像方式的組合，可能有助于成功診斷IMT，確定腫瘤的范圍，并給予治療［13］。本例患者胸部CT表現(xiàn)為多個結(jié)節(jié)影，較大者位于右上肺胸膜下，胸部CT上可見肺部結(jié)節(jié)有明顯增大跡象，不能排除乳腺癌術后肺部轉(zhuǎn)移的可能，因此在影像學上難以分辨乳腺癌和

IMT。

病理是IMT診斷的金標準。一些IMT有清晰的邊界和假包膜，而其他腫瘤，特別是復發(fā)腫瘤，邊界不規(guī)則。復發(fā)性腫瘤，腫瘤體不規(guī)則，邊緣不清，周圍肌肉或骨組織浸潤。這些腫瘤黏附周圍組織并以浸潤的方式生長，由分化肌纖維母細胞性梭形細胞組成，呈束狀或漩渦狀排列，間質(zhì)內(nèi)伴有大量漿細胞和/或淋巴細胞浸潤；免疫組化：梭形細胞表達平滑肌肌動蛋白SMA和波形蛋白Vimentin；分型：纖維組織細胞型、淋巴組織細胞型、機化性肺炎型。本例患者SMA、MSA、Calponin（+），顯微鏡下細胞表現(xiàn)為編織狀排列的梭形細胞伴大量炎性細胞浸潤，炎性細胞主要是漿細胞，符合IMT表現(xiàn)。

肺炎性肌纖維母細胞瘤預后較好，手術切除是主要治療方法，但由于術前往往無法明確其病理性質(zhì)，且術中冰凍病理結(jié)果也無法快速提示其良惡性，故一般以肺葉切除為治療肺IMT的常規(guī)手術方式［14］。

預后取決于手術切除的質(zhì)量和腫瘤的大小。根治性切除后預后良好。復發(fā)性疾病甚至可以在最初診斷多年后發(fā)生。因此，切除后應密切跟蹤患者，以發(fā)現(xiàn)局部或遠處復發(fā)。

本例患者不但有肺部病變，而且有雙側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大，質(zhì)硬，臨床癥狀上很難與肺癌相鑒別［15］。本病例初次手術復查后未做病理檢查，通過胸部CT影像學檢查，IMT肺部影像學表現(xiàn)和周圍性肺癌疾病極為類似，易出現(xiàn)誤診情況。出現(xiàn)肺部腫物后考慮為乳腺癌肺轉(zhuǎn)移，避免肺炎性肌纖維母細胞瘤誤診，需提高專業(yè)技術素質(zhì)，提高對間葉性腫瘤的認識，對身體各個部位出現(xiàn)的腫物應十分警惕，手術切除后需行病理學檢查以明確診斷。

總之，肺IMT是一種少見的疾病，其病理學特征顯示其有潛在的惡性傾向，完整的手術切除是治療肺IMT的有效手段，術后長期的密切隨訪也是非常必要的。