MR及CT小腸造影在克羅恩病診斷及療效評估中的價值?

劉得超 郭添弟 吳耿興 李國華 胡秋根,*

1.南方醫(yī)科大學順德醫(yī)院(佛山市順德區(qū)第一人民醫(yī)院)放射科(廣東 佛山 528300)

2.南方醫(yī)科大學順德醫(yī)院(佛山市順德區(qū)第一人民醫(yī)院)消化內(nèi)科(廣東 佛山 528300)

克羅恩病(crohn's disease，CD)屬于炎癥性腸病(inflammatory bowel disease，IBD)，是一種可發(fā)生于消化道任何部位的非特異性透壁性炎癥，并可產(chǎn)生諸如皮膚骨骼系統(tǒng)或神經(jīng)系統(tǒng)等處的多種并發(fā)癥，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[1-2]?？肆_恩病屬于終身性、致殘性疾病，早期確診非常重要，而且病變常?；顒悠谂c緩解期交替，因此患者在治療過程中需要通過多次復查來評估疾病的活動性。MR小腸造影(MRE)及CT小腸造影(CTE)作為近年來比較成熟的影像學檢查技術，在克羅恩病活動期腸道炎癥的診斷方面具有十分重要的價值[3]。

以往克羅恩患者主要通過內(nèi)鏡檢查進行療效的評估，但是內(nèi)鏡檢查屬于侵入性檢查，頻繁檢查會對腸道黏膜造成損傷，不適宜短期多次應用，并且內(nèi)鏡的視野有限，無法觀察腸壁黏膜下以及腸外的情況，此外，腸道病變引起腸腔狹窄可能導致內(nèi)鏡難以通過。近年來CTE及MRE在炎癥性腸病診斷方面的應用越來越廣泛，已逐步成為國內(nèi)外公認的評價克羅恩病的優(yōu)選影像學檢查方法[4]。CTE檢查方便快捷，但是具有電離輻射的缺陷，這對于以青年人好發(fā)的克羅恩病患者來說是一個不得不考慮的重要問題。MRE檢查沒有電離輻射的困擾，掃描的圖像的軟組織分辨率高，圖像質(zhì)量優(yōu)于CTE圖像，并且有越來越多的新序列正在逐步加入進來。本研究著重探討MRE及CTE檢查在克羅恩病診斷及療效評估方面的價值比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料連續(xù)性收集我院2019年8月至2021年12月疑診為克羅恩病的患者，共63例(其中20例行MRE、43例行CTE檢查)納入研究?；颊呙看蜯RE及CTE檢查前后間隔三天內(nèi)均行內(nèi)鏡檢查?？肆_恩病的診斷標準以2018年炎癥性腸病診斷和治療共識意見作為確診依據(jù)[5]，由兩名具有10年以上消化道疾病診斷及治療經(jīng)驗的消化內(nèi)科醫(yī)師綜合各項檢查(生化指標、影像、內(nèi)鏡及病理結果等)對疾病進行確診及療效評估。

1.2 儀器與方法所有患者的MRE檢查均在3.0T磁共振(西門子Skyra，德國)機器上進行。掃描序列主要包括橫斷位T2WI、T2脂肪抑制序列(T2-fs)、DWI、T1增強掃描，冠狀位T1WI、T2WI及T1增強掃描。CTE檢查在128排CT(西門子SOMATOM Definition AS+)上進行。掃描范圍自膈頂至恥骨聯(lián)合下緣。

患者在檢查前禁食6～8h，檢查前一天晚上口服瀉藥清潔腸道，掃描前1h開始口服2.5%等滲甘露醇溶液，每隔15min口服約400～500mL，共喝4次，最后1次口服等滲甘露醇溶液后10～15min再上機掃描，具體口服的甘露醇溶液量依患者的耐受性而有所不同，一般不低于1000mL。掃描前10min臀部肌注10mg的鹽酸消旋山莨菪堿注射液(654-2)。所有患者均簽署造影劑注射的知情同意書。

1.3 圖像分析每一例患者的影像資料均由兩名有10年以上消化道疾病診斷經(jīng)驗的高年資影像診斷醫(yī)師進行疾病診斷及療效評估閱片，意見不一致時兩名醫(yī)師重新進行協(xié)商評估，得出一致意見。MRE 及CTE的閱片標準主要參照2021年中國炎癥性腸病影像檢查及報告規(guī)范專家指導意見[6]。其中幾個標志克羅恩病活動性的定義如下：(1)腸壁增厚：在充盈良好的情況下腸壁厚度≥3mm。(2)腸壁水腫：腸壁增厚，黏膜下層密度減低或T2信號減低，黏膜層T2信號增高且高于正常腰大肌信號。(3)腸壁潰瘍：增厚的腸壁由黏膜面向深部延伸形成的線狀或裂隙狀影。

對于克羅恩病患者的復查療效評估，將腸道分為回腸末段、回盲部、升結腸、橫結腸、降結腸、乙狀結腸和直腸幾個部分，記錄每次治療前后MRE或CTE上腸道病變的數(shù)目及范圍的變化，腸周淋巴結改變及腸外并發(fā)癥的存在與否等等。放射診斷醫(yī)師綜合以上指標對療效進行評估，共分為四個評估等級：較前進展(病變數(shù)目較前增多，伴或不伴腸壁較前增厚、強化較前明顯)、大致同前(病變數(shù)目、腸壁厚度及影像改變較前相仿)和較前改善(病變數(shù)目較前減少，強化較前減低，腸壁增厚較前改善等等)和完全緩解(病變完全消失)。若在復查中新發(fā)腸外并發(fā)癥如腸間瘺或腹腔膿腫等，則可忽略病變數(shù)目及腸壁厚度的改變，直接判定為病變較前進展；同樣，若治療前存在腸外并發(fā)癥，而治療后并發(fā)癥消失，則可直接判定為病變較前改善。

1.4 統(tǒng)計方法與分析統(tǒng)計軟件為SPSS 19.0軟件包，一般計量數(shù)據(jù)以()表示。利用Fisher檢驗比較MRE和CTE的診斷敏感性，P<0.05認為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 一般結果63例疑診克羅恩病患者(48男15女)納入研究，年齡16-58歲(平均32.5±11.0)。

MRE組診斷克羅恩病17例，誤診2例，陰性1例，診斷敏感性為94.1%，特異性為66.7%，陽性預測值為94.1%，陰性預測值為66.7%；CTE組診斷克羅恩病32例，誤診7例，陰性4例，敏感性為88.9%，特異性為57.1%，陽性預測值為91.4%，陰性預測值為50%，見表1。

表1 MRE與CTE診斷克羅恩病數(shù)據(jù)

對于復查的患者，MRE組有4例患者共復查MRE6次，CTE組有7例患者共復查CTE8次。平均復查時間10.6±3.8個月(3～14個月)，其中有2名患者行回腸遠段切除，余患者均行內(nèi)科治療。MRE療效評估與臨床符合率為100%，CTE療效評估與臨床符合率為75%，見表2。

表2 MRE與CTE評價克羅恩病療效

2.2 統(tǒng)計分析應用Fisher檢驗比較CTE及MRE診斷克羅恩病的敏感性，兩種影像學檢查方法在克羅恩病診斷方面無統(tǒng)計學差異(P=0.349，P>0.05)。

3 討 論

克羅恩病病因不明、診斷相對困難，需要綜合臨床生化指標、影像學檢查、內(nèi)鏡檢查和病理等結果進行確診。其中影像學檢查在克羅恩病的診斷中扮演著越來越重要的角色，MRE及CTE在判斷腸壁炎癥活動性、腸腔狹窄程度以及腸外并發(fā)癥方面具有十分重要的作用[7]，目前已經(jīng)廣泛應用于克羅恩病的診斷。本研究發(fā)現(xiàn)MRE及CTE在克羅恩病診斷方面的價值相當，均可用于疑診克羅恩病患者的首次檢查中。

克羅恩病是終身性疾病，常常活動期與緩解期交替存在，治療的目的是誘導緩解，終極目的是黏膜組織愈合[8]，因此患者在治療過程中需要通過多次復查來觀察疾病的活動性，以往消化科醫(yī)師多通過內(nèi)鏡來觀察腸壁潰瘍的愈合情況，近年來隨著CTE及MRE的檢查技術日趨成熟，影像學檢查在克羅恩病診斷中的應用越來越廣泛。由于克羅恩病好發(fā)于年輕患者，而CTE檢查具有電離輻射危害，因此不適合患者短期內(nèi)多次復查。目前國內(nèi)關于影像學評價克羅恩病療效的文獻較少，2021年中國炎癥性腸病影像檢查及報告規(guī)范專家指導意見[6]指出，推薦選擇MRE用于炎癥性腸病的復查，本研究發(fā)現(xiàn)MRE在克羅恩病的療效評估方面要優(yōu)于CTE檢查，與之前的結論基本相符。

MRE檢查除了能像內(nèi)鏡一樣評價腸壁炎癥外，還能夠定量測量出腸壁的厚度、腸系膜脂肪的瘀滯程度、監(jiān)測腸外并發(fā)癥等等，對于臨床醫(yī)師治療措施的制定與調(diào)整具有重要的指導價值。此外，MRE在克羅恩病診斷方面已經(jīng)形成了多個系統(tǒng)的評分方法，如London評分、Clermont評分、CDMI評分、MaRIA評分及簡化MaRIA評分(MaRIAs評分)等等[9-13]，這些評分大部分已被證實能夠有效地評價克羅恩病腸道病變活動性及治療后的療效[14]，這也極大地增加了MRE檢查在克羅恩病方面的適用性。克羅恩病患者經(jīng)過治療由活動期向緩解期轉變的過程中，在MRE上通常會有以下改變：增厚的腸壁厚度較前減??；病變腸壁T2WI、DWI及增強掃描信號較前減弱甚至恢復正常(見圖1)；病變處腸系膜脂肪瘀滯程度較前改善、腫大的淋巴結較前縮小等等。這些都是疾病活動性減低的影像學征象，對于臨床醫(yī)師判斷病變是否到達緩解期具有重要的參考價值。

圖1 29歲男性克羅恩病患者，(治療前，圖1A～圖1B)DWI見回腸末段及回盲部腸壁彌散受限，T2-fs見腸壁增厚、水腫。(治療后，圖1C～圖1D)DWI及T2-fs見病變范圍較前明顯縮小，相應腸段DWI信號較前明顯減低，提示治療后病變較前改善。

綜上所述，與CTE相比，MRE檢查無電離輻射、具有極高的軟組織分辨率和多序列成像的優(yōu)勢，在克羅恩病診斷和療效評估中均體現(xiàn)出較大的價值，可作為克羅恩病患者復查評估療效的優(yōu)選影像學檢查方法。