長三角地區(qū)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”一體化養(yǎng)老服務(wù)差異化研究:重點關(guān)注中心區(qū)城市

王 軍，李 艷

(安徽財經(jīng)大學(xué) 金融學(xué)院，安徽 蚌埠233000)

隨著老齡化問題的出現(xiàn)，老年人口的養(yǎng)老、醫(yī)療需求與有效供給不足之間的矛盾越發(fā)嚴重，建立“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的養(yǎng)老服務(wù)體系越發(fā)緊迫。目前，長三角地區(qū)人口老齡化現(xiàn)象日趨嚴重，而且各地區(qū)人口老齡化以及由此帶來的醫(yī)療養(yǎng)老負擔(dān)呈現(xiàn)明顯的差異。自第一批試點城市開始貫徹執(zhí)行“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”后，長三角地區(qū)各市、區(qū)紛紛開始推進“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”，但是效果不佳。在供給方面，相關(guān)制度設(shè)計存在缺陷、供給結(jié)構(gòu)不平衡等問題都成為瓶頸；在需求方面，有效需求不足、需求的多樣化問題等都存在困境。長三角地區(qū)中心區(qū)城市人口老齡化增速更是明顯高于全國其他城市的平均水平，而且經(jīng)濟發(fā)展水平不均衡導(dǎo)致養(yǎng)老服務(wù)的需求差異性也更明顯。因此，在此背景下，重視長三角地區(qū)特別是中心區(qū)城市“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展，關(guān)注各地區(qū)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”一體化養(yǎng)老服務(wù)差異化，以及積極推進長三角地區(qū)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)的區(qū)域融合一體化建設(shè)，對長三角地區(qū)社會經(jīng)濟發(fā)展有重要意義。

一、文獻綜述

“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)要健康可持續(xù)發(fā)展，其供給和有效需求應(yīng)該保持一致，并且需求情況對“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”新型養(yǎng)老模式的發(fā)展具有顯著的影響。一般國內(nèi)外學(xué)者會結(jié)合老年人群體的個體健康特征以及家庭情況等方面進行養(yǎng)老服務(wù)需求影響因素和實施效果的研究。

(一)國外方面

相比于我國，其“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)的研究時間更長。Pinka Chatterji等針對美國失能老年人口“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老的政策方案展開研究，結(jié)論表明這項養(yǎng)老政策會使得老年人口的醫(yī)療資源消耗得到大幅減低，并且會使得養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量以及服務(wù)滿意度得到顯著提升[1]。Henk等提出，應(yīng)該結(jié)合老年人群體的實際養(yǎng)老需求，進行長期、短期醫(yī)療照護，以及包括飲食、居住和交通在內(nèi)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的“整合照護”[2]。Candy等研究表明，運用高水平的專業(yè)分工和服務(wù)模式不能很好地滿足老年人口的醫(yī)養(yǎng)整合需求[3]。Cornell等研究發(fā)現(xiàn)，國家政策(如稅收激勵和合伙計劃)對個人長期護理保險只在最低風(fēng)險個體中有顯著影響，私人市場的長期護理融資存在逆向選擇問題[4]。

(二)國內(nèi)方面

劉宏等研究表明，老年人的經(jīng)濟情況以及獨立居住特征會顯著影響其個體健康和養(yǎng)老滿意度，其中獨立性與滿意度為正相關(guān)[5]。趙曉芳依據(jù)養(yǎng)老需求的影響因素，利用SWOT模型展開研究分析，提出“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)模式應(yīng)該積極采取“以居家為主、依托社區(qū)、輔以機構(gòu)”的養(yǎng)老服務(wù)體系[6]。王瓊根據(jù)城市老年人口狀況的調(diào)查數(shù)據(jù)，運用 Logistic 模型展開研究，結(jié)果表明老年人的經(jīng)濟狀況與對醫(yī)療和健康護理服務(wù)的需求呈正相關(guān)[7]。蔡海燕基于對“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”實踐過程中老年人口養(yǎng)老服務(wù)的研究，認為構(gòu)建制度完善、機制健全的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)體系可以有效解決養(yǎng)老服務(wù)需求不足的問題[8]。在長三角“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)的相關(guān)研究中，劉俊等基于對安徽省合肥市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合狀況的調(diào)研，發(fā)現(xiàn)其在財政政策和專業(yè)人才等方面存在明顯不足，不能充分滿足當(dāng)?shù)仞B(yǎng)老服務(wù)的真實需求，并提出構(gòu)建醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型人才培養(yǎng)機制以及資金保障制度等建議[9]。宋仲夏等基于對安徽省亳州市失能五保老人的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的研究，提出亳州市在醫(yī)療養(yǎng)護質(zhì)量以及協(xié)調(diào)監(jiān)管等方面還存在不足，認為要推動失能五保老人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)水平的不斷提升，必須使服務(wù)制度不斷完善、服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平得到進一步提升[10]。趙楊等基于對安徽省醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的發(fā)展狀況和發(fā)展路徑的研究，建議政府應(yīng)該增強人才管理與培養(yǎng)，積極完善“互聯(lián)網(wǎng)+”的措施，將安徽省醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的信息資源對接不暢以及人才缺乏等問題予以緩解[11]。

綜上所述，國內(nèi)外對“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老需求的研究一直在進行，且大部分是從國家以及行業(yè)的層面對整個國家“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式進行研究，而針對具體地區(qū)的養(yǎng)老服務(wù)模式的研究相對較少。尤其在長三角地區(qū)經(jīng)濟一體化發(fā)展背景下，沒有充分考慮到長三角地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展以及生活文化等方面的差異性，缺乏對長三角地區(qū)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)的研究。本文針對長三角地區(qū)的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”一體化養(yǎng)老服務(wù)差異化展開研究，進而提出相應(yīng)的政策建議，希望可以推動長三角地區(qū)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”一體化養(yǎng)老服務(wù)體系的構(gòu)建和完善。

二、長三角地區(qū)典型中心區(qū)城市養(yǎng)老、醫(yī)療和健康服務(wù)的差異性分析

(一)上海市的養(yǎng)老、醫(yī)療和健康服務(wù)

上海作為長三角地區(qū)經(jīng)濟發(fā)達城市，其養(yǎng)老工作進度走在前列，對其他城市的養(yǎng)老工作有著引領(lǐng)和示范作用。上海市老齡化問題嚴重，在應(yīng)對老齡化的問題上，上海市政府積極開展了一系列的嘗試，包括長期護理保險試點、推廣“互聯(lián)網(wǎng)+養(yǎng)老”模式等，其中“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)體系構(gòu)建有著顯著的成效。

一方面，上海市出臺了《關(guān)于本市部分養(yǎng)老機構(gòu)中的內(nèi)部醫(yī)療機構(gòu)納入醫(yī)保結(jié)算范圍的試行意見》(滬醫(yī)?！?001〕160號)，促使一些養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設(shè)置的醫(yī)療機構(gòu)納入醫(yī)保結(jié)算的范疇中。這項實踐使得上海市的養(yǎng)老和醫(yī)療資源得到了有效的整合，幫助老年人解決了醫(yī)療服務(wù)需求以及生活照顧需求，并且為全國相關(guān)政策的制定和施行提供了寶貴的經(jīng)驗參考。

另一方面，上海市積極倡導(dǎo)居家社區(qū)養(yǎng)老模式的開展，更加注重醫(yī)療和養(yǎng)老相結(jié)合的實踐。社區(qū)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)提供相關(guān)社區(qū)居家養(yǎng)老、日間照料及“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)。在具體服務(wù)上體現(xiàn)為：給老人提供上門取餐服務(wù)或公共餐廳服務(wù)；免費身體檢查、家庭簽約醫(yī)生等，讓老人獲得足不出戶的醫(yī)療服務(wù);新建休閑放松的場所，充實老年人的精神生活。以上這些服務(wù)需要衛(wèi)計委和民政部門聯(lián)動，明確雙方職責(zé)，相互溝通交流，彼此監(jiān)督。各級衛(wèi)生部門要在對其內(nèi)部進行改革的基礎(chǔ)上，對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合醫(yī)療服務(wù)進行科學(xué)的技術(shù)指導(dǎo)和嚴格監(jiān)督。此外，各級民政部門要對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)中心工作的開展進行實時指導(dǎo)，并對相關(guān)人員開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)。

(二)合肥市的養(yǎng)老、醫(yī)療和健康服務(wù)

1.合肥市的養(yǎng)老體系制度保障

2017年1月1日起，合肥市政府先后出臺了《合肥市居家養(yǎng)老服務(wù)條例》《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的意見》《關(guān)于進一步推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的實施意見》《合肥市構(gòu)建多層次養(yǎng)老服務(wù)體系(2018—2020年)行動計劃》等文件。合肥市民政局等6部門出臺相關(guān)市政府購買居家養(yǎng)老服務(wù)及實施居家和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)改革試點補助資金管理辦法等文件。據(jù)此，構(gòu)建了居家和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)的政策體系，為居家和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)工作的確切落實提供了堅實的制度保障。

2.合肥市的醫(yī)療體系發(fā)展狀況

2011年，合肥市發(fā)布了《合肥市2011—2015年醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》。2015年起，合肥市推行養(yǎng)老設(shè)施的建設(shè)，大力支持多形式的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的發(fā)展?？傮w來說，合肥市的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)工作取得了明顯的成效，在規(guī)劃引導(dǎo)、護理補貼和機構(gòu)的構(gòu)建上，相關(guān)的配套政策不斷完善，促進了養(yǎng)老服務(wù)和醫(yī)療衛(wèi)生的有效融合。但面對不斷增長的養(yǎng)老需求，醫(yī)療服務(wù)仍然不足，床位緊張的問題也一直存在。詳見表1。

表1 合肥市醫(yī)療體系發(fā)展狀況

(三)杭州市的養(yǎng)老、醫(yī)療和健康服務(wù)

1.杭州市的養(yǎng)老體系發(fā)展狀況

2017年,杭州市政府出臺了包括養(yǎng)老服務(wù)業(yè)改革發(fā)展、鼓勵社會力量、推進農(nóng)村居家養(yǎng)老服務(wù)等多項政策支持，各有關(guān)部門先后共制定“涉老”配套政策40余項，推動政策體系的不斷完善(1)資料來源于《杭州市衛(wèi)生計生委等5部門關(guān)于做好杭州市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合及護理型養(yǎng)老體系建設(shè)的實施意見(杭衛(wèi)計發(fā)〔2017〕6號)》文件。。

2019年，杭州市積極升級打造“一網(wǎng)、一卡、一鍵”智慧養(yǎng)老服務(wù)。2020年,制定并出臺了《杭州市“互聯(lián)網(wǎng)+養(yǎng)老”服務(wù)工作實施方案》。通過搭建“互聯(lián)網(wǎng)+養(yǎng)老”平臺，建設(shè)養(yǎng)老數(shù)據(jù)“駕駛艙”，使老年人通過市民卡APP實時全景了解養(yǎng)老設(shè)施，享受“點單式”預(yù)約服務(wù)。

2.杭州市的醫(yī)療體系發(fā)展狀況

杭州市積極推動“1+1+X”醫(yī)養(yǎng)結(jié)合聯(lián)合體的構(gòu)建和完善，即由1家公立醫(yī)院+1家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心+X家轄區(qū)內(nèi)養(yǎng)老機構(gòu)組成醫(yī)養(yǎng)結(jié)合聯(lián)合體。對于無內(nèi)設(shè)醫(yī)療機構(gòu)的養(yǎng)老機構(gòu)，可以與就近醫(yī)療機構(gòu)合作提供服務(wù)，建立醫(yī)院、養(yǎng)老機構(gòu)、康復(fù)護理機構(gòu)及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)之間的業(yè)務(wù)協(xié)作、轉(zhuǎn)診機制，協(xié)同做好老年人醫(yī)療服務(wù)。此外，杭州市積極探索長期護理保險制度，推動杭州市長期護理保險試點工作的順利、高效開展。杭州市積極采取改革創(chuàng)新措施，進而在醫(yī)養(yǎng)護一體化以及養(yǎng)老服務(wù)規(guī)范標準化的工作上取得了顯著的成績。

截至2017年底，杭州市有150家養(yǎng)老機構(gòu)與126家醫(yī)療機構(gòu)進行了簽約, 88.98%的養(yǎng)老機構(gòu)能夠以不同的形式為入住的老年人提供醫(yī)療服務(wù)。193家基層醫(yī)療機構(gòu)與2059家居家養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)簽訂協(xié)議，占運行居家養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)的73.06%(2)資料來源于杭州市民政局網(wǎng)站(http://mz.hangzhou.gov.cn/)。。詳見表2。

表2 杭州市醫(yī)療體系發(fā)展狀況

(四)南京市的養(yǎng)老、醫(yī)療和健康服務(wù)

1.南京市的養(yǎng)老體系發(fā)展狀況

南京市民政局于2018年1月30日出臺了《2018年南京民政藍皮書》，指出促進養(yǎng)老服務(wù)的質(zhì)量改善是南京市民政局的重點任務(wù)。2020年，在江蘇省衛(wèi)生健康工作會議中，南京“守護‘一老一小’健康，提升為民服務(wù)品質(zhì)”的經(jīng)驗廣受關(guān)注。作為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的重要試點城市，南京積極倡導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務(wù)緊密結(jié)合，推動服務(wù)模式改革創(chuàng)新，打造“15分鐘健康養(yǎng)老服務(wù)圈”，構(gòu)建了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的6種新模式，即“簽約”模式、“養(yǎng)辦醫(yī)”模式、“醫(yī)辦養(yǎng)”模式、“一站式”模式、“嵌入式”模式和“互聯(lián)網(wǎng)+”模式。

2.南京市的醫(yī)療體系發(fā)展狀況

為了積極應(yīng)對人口老齡化、高齡化問題，緩解老年群體不斷增長的照護需求與養(yǎng)老機構(gòu)專業(yè)醫(yī)護水平之間的矛盾，南京市民政局、衛(wèi)生局于2012年聯(lián)合出臺了《關(guān)于加快醫(yī)護型老年福利機構(gòu)建設(shè)的意見》(寧民?！?012〕57號)。截至2020年，南京市有康復(fù)醫(yī)院和護理院(站)119家，設(shè)康復(fù)醫(yī)學(xué)科的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(衛(wèi)生院)103家，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)床位2.7萬張，基本形成“三級醫(yī)院—二級護理—基層醫(yī)療”的三級老年健康服務(wù)體系。全市有153家養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)務(wù)室或護理站，有17家二級及以下醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置護理床位，有112家社區(qū)居家養(yǎng)老中心開展“嵌入式”護理中心建設(shè)試點(3)資料來源于南京市民政局網(wǎng)站(http://mzj.nanjing.gov.cn/)。。南京市在江蘇省率先啟動“互聯(lián)網(wǎng)+護理”服務(wù)試點，建成包括醫(yī)院自建平臺、第三方平臺、護聯(lián)體平臺3類線上醫(yī)療平臺，相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)的介入極大地緩解了線下醫(yī)療機構(gòu)不足帶來的壓力。詳見表3。

表3 南京市醫(yī)療體系發(fā)展狀況

綜上可以看出，長三角地區(qū)即使在中心區(qū)城市，由于社會經(jīng)濟發(fā)展水平的差異以及人口老齡化情況的不同，所開展的養(yǎng)老、醫(yī)療和健康服務(wù)模式也存在較大的差異。在長三角“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”新型養(yǎng)老模式一體化發(fā)展中，要做到協(xié)調(diào)一致，同時也要兼顧各個地區(qū)人口老齡化帶來的養(yǎng)老和醫(yī)療服務(wù)差異化需求，實現(xiàn)資源共享，共同發(fā)展。

三、國內(nèi)外典型“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)模式經(jīng)驗借鑒

(一)國外案例——以日本、法國為例

1.日本的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式

日本作為老齡化非常嚴重的國家，早在1960年代就頒布并實施了《社會福利法》，規(guī)定了在全國范圍內(nèi)要進行長期護理機構(gòu)的設(shè)立，進而解決本國人口老齡化比例過大的問題，更好地滿足老年人養(yǎng)老方面的需求。日本的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合有著全面完善的法規(guī)體系，除此之外，日本政府在政策方面大力支持醫(yī)養(yǎng)結(jié)合產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，從而推動其朝著高品質(zhì)養(yǎng)老服務(wù)方向發(fā)展。日本醫(yī)養(yǎng)結(jié)合產(chǎn)業(yè)在功能方面很齊全，并且構(gòu)建了符合生命周期布局的醫(yī)養(yǎng)護綜合服務(wù)體系，而且還非常重視培養(yǎng)優(yōu)秀的護理人員，以便提供科學(xué)優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)。日本在“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”方面的經(jīng)驗和成就對我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合產(chǎn)業(yè)的發(fā)展和完善有著很好的借鑒意義。

(1)以家庭養(yǎng)老為主、社區(qū)和機構(gòu)服務(wù)為補充的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式。隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展和變化，日本社會中的家庭結(jié)構(gòu)和思想觀念都在不斷更新，以往過于注重居家養(yǎng)老的醫(yī)養(yǎng)模式已經(jīng)不再符合社會發(fā)展的實際情況，養(yǎng)老模式也朝著居家、社區(qū)、機構(gòu)等相互融合的模式轉(zhuǎn)變。日本在推動社區(qū)居家養(yǎng)老的同時，也注重結(jié)合老年人實際需求構(gòu)建個性化的商業(yè)養(yǎng)老院，其“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的養(yǎng)老機構(gòu)根據(jù)不同的功能和定位將機構(gòu)的服務(wù)內(nèi)容進行具體區(qū)分，進而滿足老年人差異性多層次的養(yǎng)老需求。日本的養(yǎng)老院一般有健康型、看護型和住宅型，這些養(yǎng)老院都屬于護理保險范疇，因此可以達到按需養(yǎng)老和按需護理的實際效果。除此之外，日本的養(yǎng)老院通常很少進行相關(guān)醫(yī)院的設(shè)置，既是由于醫(yī)院的執(zhí)業(yè)許可和養(yǎng)老院的執(zhí)業(yè)許可之間存在顯著的差異，又是因為養(yǎng)老院的團隊在管理方面缺乏專業(yè)性，故而不能很好地開展醫(yī)院管理工作，所以養(yǎng)老院一般把醫(yī)療機構(gòu)外包給專業(yè)醫(yī)院機構(gòu)予以管理運營，進而使得醫(yī)與養(yǎng)的專業(yè)化皆可得到顯著提升，也可以帶給老年人更好的養(yǎng)老和醫(yī)療服務(wù)。日本注重人性化服務(wù)，在養(yǎng)老機構(gòu)選址上會重視交通便捷性和鄰近醫(yī)院，在養(yǎng)老機構(gòu)設(shè)施上會充分考慮老年人實際需求，在精神安慰方面以及臨終關(guān)懷方面都有著很好的人性化服務(wù)[12]。日本醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系一般是“年金—醫(yī)療—護理”，在政府的主導(dǎo)下，多元協(xié)作、多方共同參與，從而構(gòu)成以家庭養(yǎng)老為主、社區(qū)老年服務(wù)為補充的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式。

(2)更加注重老年期疾病的預(yù)防和護理。在健全的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下，日本還非常重視老年期疾病的預(yù)防和護理。這是因為日本在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合體系構(gòu)建之初，只注重養(yǎng)老服務(wù)，而不夠重視預(yù)防老年期疾病，致使雖然養(yǎng)老服務(wù)體系構(gòu)建完成，但失能老人的數(shù)量卻不斷增多。失能老人自身的生活質(zhì)量直線下降，得不到很好的生活品質(zhì)保證，既給相關(guān)的家庭帶來沉重的負擔(dān)，也給國家財政帶來了很大的壓力。于是在2006年日本對《介乎保險法》予以修改，在新的《介護保險法》中增添了“護理預(yù)防”，使得日本醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系更加注重“老化預(yù)防”，進而使老化預(yù)防以及老年康復(fù)運動在全國范圍內(nèi)得到重視和推廣。

2.法國的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式

法國作為“福利型”國家，社會養(yǎng)老保險體系在覆蓋面以及保障水平方面都非常優(yōu)秀。法國構(gòu)建了全面、完善的醫(yī)療保險體制，其屬于社會保險范疇內(nèi)。每個人都享有醫(yī)療保險，在殘疾和疾病方面都有著較強的保障。法國作為人口老齡化問題很突出的國家，在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合方面有著很多成功的經(jīng)驗，在衛(wèi)生績效方面也很突出，因此非常值得我國參考借鑒[13]。

(1)以居家養(yǎng)老為主的多元化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系。法國的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系較為完善，自2007年出臺了《安度晚年(2007—2009)》和《高齡互助(2007—2012)》后，主張建立以居家為主的多層次、多元化的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系，同時考慮需求的差異性，選擇科學(xué)合理的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式予以配置。一般有3種模式，即居家模式、養(yǎng)老機構(gòu)模式和社會模式。這3種模式彼此交融，共同為老年人提供專業(yè)化、高水準的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)。其中，居家模式是醫(yī)院給服務(wù)對象建立上門服務(wù)的醫(yī)護隊伍，在此醫(yī)護隊伍中一般有4個工作人員，分別是醫(yī)生、護士、秘書和助理，該模式在一定程度上解決了居家就醫(yī)的難題，并且更加高效地利用了醫(yī)療護理方面的資源；養(yǎng)老機構(gòu)模式是面向具有健康護理需求的老年群體的養(yǎng)老機構(gòu)，養(yǎng)老機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)間有完備的轉(zhuǎn)診體系，為老年人提供更好的養(yǎng)老和醫(yī)療服務(wù)；社會模式是朝向慢性病患者的家庭醫(yī)療服務(wù)，全科家庭醫(yī)生在診斷后為患者提供家庭醫(yī)療服務(wù)，相關(guān)的設(shè)備和技術(shù)是家庭醫(yī)療機構(gòu)自行負責(zé)，并且家庭醫(yī)療機構(gòu)予以隨訪和監(jiān)督[14]。

(2)建立完善長期照護體系。2001年，法國出臺了“個人化補助金(APA)”。此項政策面向的群體是在法國居住但不能自主承擔(dān)因為身體自理能力和精神方面的問題導(dǎo)致一系列問題的人。法國會評估老年人的自理能力并予以分級，其中1—4級的失能老人可以得到政府的補助金，通過人力和技術(shù)方面的援助為失能老人提供服務(wù)。5—6級的失能老人可以擁有三級預(yù)防措施，分別是退休生活相關(guān)信息的提供、機體預(yù)防措施的提供以及居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合方面的服務(wù)供給，進而使得老年人的自理能力可以得到基本維持，把醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)拓寬到社區(qū)和家庭的層面。

(3)私營醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)迅速發(fā)展。在法國的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)進程中，私營機構(gòu)的加入和發(fā)展促使競爭機制不斷完善，使得醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的供給越發(fā)充足，給需求者更多的選擇，也使得醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的服務(wù)水平和品質(zhì)不斷地提升和完善。目前，法國規(guī)模最大的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)集團是Orpéa集團，它不僅在法國有著很好的發(fā)展，而且在中國北京、上海等地也構(gòu)建了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機構(gòu)。

(二)國內(nèi)案例——以山東省青島市為例

青島作為第一批國家級“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的試點城市之一，在醫(yī)療和養(yǎng)老方面的資源整合工作取得了顯著的成效，實現(xiàn)了資源的高效利用。青島市非常注重自身的老齡化狀況，投入大量資金進行養(yǎng)老機構(gòu)的構(gòu)建，并且在養(yǎng)老模式方面開展積極的探索，青島市“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老機構(gòu)呈現(xiàn)快速發(fā)展的特征。

2015年底，青島市通過積極探索進而形成了“醫(yī)中有養(yǎng)、養(yǎng)中有醫(yī)、兩院一體、居家巡診、醫(yī)聯(lián)結(jié)合、養(yǎng)醫(yī)簽約”的6種醫(yī)養(yǎng)結(jié)合類型，推行了“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”全面而系統(tǒng)化的服務(wù)。

(1)醫(yī)療、養(yǎng)老機構(gòu)相互融合發(fā)展。鼓勵醫(yī)療機構(gòu)同時開展養(yǎng)老服務(wù)；支持養(yǎng)老機構(gòu)積極開辦醫(yī)療機構(gòu)；支持大型醫(yī)療機構(gòu)和“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”機構(gòu)開設(shè)構(gòu)建聯(lián)合體；推動醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的發(fā)展；推動養(yǎng)老機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)兩者進行合作機制的構(gòu)建與完善，引導(dǎo)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)前往相關(guān)的養(yǎng)老機構(gòu)中進行服務(wù)點設(shè)置，開展專業(yè)指導(dǎo)?！搬t(yī)中有養(yǎng)”可以為老年群體提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，是比較理想的養(yǎng)老機構(gòu)，但費用一般較高，而且養(yǎng)老服務(wù)人員數(shù)量不足且缺乏健全的監(jiān)管評估體系?！梆B(yǎng)中有醫(yī)”，即在養(yǎng)老機構(gòu)中建立醫(yī)療機構(gòu)并設(shè)置醫(yī)療床位，實現(xiàn)合作共贏，但其在實際轉(zhuǎn)型過程中往往動力不足且養(yǎng)老服務(wù)人員的專業(yè)水平較差。

(2)大力開展扶持基層醫(yī)療養(yǎng)老服務(wù)建設(shè)。“兩院一體”，即衛(wèi)生站或衛(wèi)生院開辦養(yǎng)老院。在新建基層衛(wèi)生院的同時，推動開設(shè)敬老院，予以統(tǒng)籌構(gòu)建與規(guī)劃?！熬蛹已卜馈眲t是要支持多元化社區(qū)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)的開展(4)資料來源:青島市民政局(http://mz.qingdao.gov.cn/)。。

“醫(yī)聯(lián)結(jié)合”在實際推進過程中，覆蓋面如何不斷推廣以及信息共享的平臺搭建方式都存在很多值得商榷之處?！梆B(yǎng)醫(yī)簽約”主要針對無條件構(gòu)建醫(yī)療機構(gòu)的相關(guān)養(yǎng)老機構(gòu)，它們運用與鄰近醫(yī)院簽約的方式使附近醫(yī)院負責(zé)起其醫(yī)療服務(wù)。而“養(yǎng)醫(yī)簽約”的主要對象為相距較近的醫(yī)療機構(gòu)和養(yǎng)老機構(gòu)，使雙方通過簽約的方式更加高效地整合和利用醫(yī)療與養(yǎng)老資源，但若沒有很好的引導(dǎo)宣傳，也會存在機構(gòu)參與度較低、合作動力不足等問題。

四、長三角地區(qū)因地制宜地開展“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的相關(guān)政策和建議

長三角地區(qū)由于經(jīng)濟發(fā)展水平以及地理位置、環(huán)境氣候的差異，其中的中心區(qū)典型城市“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)差異化明顯，應(yīng)根據(jù)自身特點做好相應(yīng)的養(yǎng)老發(fā)展規(guī)劃，為“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”一體化發(fā)展打下基礎(chǔ)。

(一)推動“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老體系的分層次構(gòu)建

將市場準入予以適度放寬，推動部分高檔“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型”養(yǎng)老機構(gòu)的引進，使得那些經(jīng)濟狀況好的老年群體的養(yǎng)老需求得到更好的滿足。引導(dǎo)那些自身條件較好的企事業(yè)單位將其職工醫(yī)院向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)轉(zhuǎn)變，并且要設(shè)置專門的老年康復(fù)區(qū)域?；凇搬t(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老機構(gòu)的空間布局，不斷完善全域規(guī)劃，積極引導(dǎo)約束相關(guān)機構(gòu)。在城區(qū)，做好醫(yī)療機構(gòu)周邊中高端養(yǎng)老機構(gòu)的構(gòu)建；在片區(qū)，依據(jù)老年人數(shù)量的人口結(jié)構(gòu)，建立中低端“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型”養(yǎng)老機構(gòu);在社區(qū)，依托社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心，積極提供滿足老年人實際需求的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型”的養(yǎng)老服務(wù)。

(二)推動醫(yī)護與養(yǎng)老機構(gòu)的合作對接

政府部門、醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)養(yǎng)型養(yǎng)老機構(gòu)以及社區(qū)家庭間應(yīng)該構(gòu)建聯(lián)動機制，認真探討和研究各方聯(lián)動的實際操作方式，給老年人提供更加系統(tǒng)而全面的醫(yī)護養(yǎng)老服務(wù)。在構(gòu)建聯(lián)動機制的進程中要秉承以下原則:大病重病入大醫(yī)院;小病小傷入小醫(yī)院；慢性病入社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心。相關(guān)的機構(gòu)要科學(xué)準確地對老年人的真實健康狀況予以評估，并且做好各層級醫(yī)療機構(gòu)的轉(zhuǎn)接服務(wù)工作，推動各方之間的高效溝通與對接。

(三)做實家庭醫(yī)生服務(wù)，鼓勵醫(yī)護養(yǎng)老從業(yè)人員多點執(zhí)業(yè)

(1)要積極支持社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)護人員擔(dān)任家庭醫(yī)生，為居家養(yǎng)老的老年人提供小病醫(yī)治、身體咨詢以及康復(fù)照顧等服務(wù)；(2)要鼓勵公立醫(yī)院積極與社區(qū)家庭醫(yī)生開展對接工作，并予以科學(xué)專業(yè)的指導(dǎo)；(3)要推動養(yǎng)老機構(gòu)與專業(yè)醫(yī)生開展合作，聘請專業(yè)醫(yī)生前往養(yǎng)老機構(gòu)為相關(guān)醫(yī)護工作提供科學(xué)合理的建議和指導(dǎo)，并進行定期檢查或診治；(4)要大力支持相關(guān)的醫(yī)師定期或不定期地前往養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)部設(shè)置的醫(yī)療機構(gòu)開展多點執(zhí)業(yè)，鼓勵前往養(yǎng)老機構(gòu)開展輪崗服務(wù)。

(四)推動醫(yī)療資源的共建共享

積極推動醫(yī)療機構(gòu)和養(yǎng)老機構(gòu)之間醫(yī)療資源的共建共享。一方面要推動醫(yī)療檢查資源的共建共享，另一方面要積極推動專業(yè)醫(yī)療設(shè)備的共建共享。此外,還要注重醫(yī)學(xué)檢查診斷結(jié)果的互認共享。

長三角地區(qū)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”一體化新型養(yǎng)老模式的發(fā)展，要根據(jù)各地區(qū)不同醫(yī)療養(yǎng)老發(fā)展水平作好規(guī)劃，同時也應(yīng)該在區(qū)域內(nèi)整合各地醫(yī)療養(yǎng)老資源，協(xié)調(diào)一致，以促進長三角地區(qū)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的融合發(fā)展，不斷優(yōu)化居民福利。