主動(dòng)式社區(qū)干預(yù)對(duì)精神分裂癥患者康復(fù)效果的影響

陳春梅，朱紅霞，張偉波，王彥鳳，朱 益，周 卿，蔡 軍，蔡秀萍

精神分裂癥（schizophrenia）是一種重性精神病。中國(guó)精神衛(wèi)生調(diào)查顯示，精神分裂癥加權(quán)終生患病率為0.6%[1]，居全球疾病負(fù)擔(dān)前10 位[2]。在去機(jī)構(gòu)化運(yùn)動(dòng)和“生物-心理-社會(huì)”現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的大背景下，精神衛(wèi)生服務(wù)的重心逐漸由醫(yī)院轉(zhuǎn)向社區(qū)，服務(wù)模式也由單一的住院治療轉(zhuǎn)變?yōu)榕c社區(qū)精神衛(wèi)生體系結(jié)合的治療方式。如何通過(guò)社區(qū)康復(fù)服務(wù)增加精神分裂癥患者的自尊、提高其生活滿意度、改善其社會(huì)功能成為重要議題。主動(dòng)式社區(qū)干預(yù)（Assertive Community Treatment，ACT）是一種以患者為中心、以康復(fù)為導(dǎo)向、多學(xué)科服務(wù)團(tuán)隊(duì)共同合作的社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)模式[3]，專門(mén)為適應(yīng)能力和各方面功能較差的精神障礙患者而設(shè)計(jì)，主要針對(duì)患者的功能缺陷、資源利用能力以及社區(qū)生活等方面，以達(dá)到預(yù)防復(fù)發(fā)、提高心理健康水平、增強(qiáng)社會(huì)適應(yīng)和職業(yè)能力的目的。本研究對(duì)社區(qū)精神分裂癥患者實(shí)施為期12個(gè)月的主動(dòng)式社區(qū)干預(yù)并進(jìn)行12 月的隨訪，探討干預(yù)對(duì)患者的康復(fù)效果及其持續(xù)性。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

本研究對(duì)象來(lái)源于上海市徐匯區(qū)登記在冊(cè)的社區(qū)精神分裂癥患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)精神衛(wèi)生專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確診斷，符合ICD-10 中精神分裂癥診斷。（2）年齡18～50 歲。（3）病程2～20 年。（4）有照料者共同居住，對(duì)患者及家庭情況較為了解，能提供可靠的信息。（5）患者自愿參與，本人及照料者能積極合作，并簽署知情同情書(shū)。（6）存在下列情形之一者，①在日常生活自理方面存在明顯困難，需要他人幫助；②在維持一項(xiàng)用以謀生的工作或者擔(dān)任全職照管家庭的角色方面存在困難；③曾多次發(fā)作入院治療（在過(guò)去1 年內(nèi)住院2 次或以上）或反復(fù)發(fā)作；④無(wú)法有效利用傳統(tǒng)的精神科門(mén)診或社區(qū)康復(fù)服務(wù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）孕期或哺乳期婦女；（2）合并精神發(fā)育遲滯或精神活性物質(zhì)所致精神障礙患者；（3）伴嚴(yán)重的心、腦、肝、腎及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重軀體疾病者；（4）1 年內(nèi)有搬家、動(dòng)遷或居住地遷徙計(jì)劃的患者。本研究通過(guò)上海市精神衛(wèi)生中心倫理審查。

1.2 干預(yù)模式及內(nèi)容

對(duì)照組接受常規(guī)社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的精防醫(yī)生定期上門(mén)訪視、了解病情、督促服藥和門(mén)診、普及精神衛(wèi)生常識(shí)。

干預(yù)組在接受常規(guī)社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)上，進(jìn)行為期12 個(gè)月的主動(dòng)式社區(qū)干預(yù)。

（1）干預(yù)模式：組建多學(xué)科服務(wù)團(tuán)隊(duì)，實(shí)行團(tuán)隊(duì)運(yùn)行模式。團(tuán)隊(duì)運(yùn)行過(guò)程包括干預(yù)計(jì)劃制訂、團(tuán)隊(duì)例會(huì)、日常訪視、康復(fù)訓(xùn)練活動(dòng)。按照標(biāo)準(zhǔn)的主動(dòng)式社區(qū)干預(yù)要求患者/職員比例≤10，本研究每1 名成員服務(wù)10 名精神分裂癥患者，以最大程度地保證主動(dòng)式社區(qū)干預(yù)服務(wù)的質(zhì)量。

（2）具體干預(yù)內(nèi)容：①藥物監(jiān)督和癥狀監(jiān)控；②個(gè)體康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃；③個(gè)別心理支持和危機(jī)干預(yù)；④定期舉行同伴支持和集體活動(dòng)；⑤社區(qū)綜合服務(wù)。

1.3 評(píng)估方法

本研究的測(cè)量工具采用自編的基本資料情況表，以及陽(yáng)性與陰性癥狀量表（PANSS）、個(gè)人與社會(huì)表現(xiàn)量表（PSP）、自尊量表（SES）和生活滿意度指數(shù)A 量表（LSIA）。兩組患者分別在入組時(shí)、入組6 個(gè)月、12 個(gè)月以及24 個(gè)月時(shí)進(jìn)行評(píng)估。評(píng)估人員均經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，且不知曉患者的分組情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS22.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)兩組患者的基本特征進(jìn)行描述性分析。定量資料用表示，定性資料用百分比表述；均衡性比較采用χ2檢驗(yàn)、兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)由于時(shí)間間隔不同，故采用不等距重復(fù)測(cè)量方差分析[4]，當(dāng)干預(yù)方法與時(shí)間存在交互效應(yīng)時(shí)，進(jìn)一步作簡(jiǎn)單效應(yīng)分析。以P<0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

本研究最終完成干預(yù)和隨訪的對(duì)象共計(jì)215例，其中干預(yù)組104 人、對(duì)照組111 人。干預(yù)組患者的平均年齡為（37.6±8.5）歲，對(duì)照組為（38.6±9.2）歲，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.823，P>0.05）。干預(yù)組患者的住院次數(shù)和總病程分別為（2.06±3.28）次和（101.7±32.0）個(gè)月，對(duì)照組分別為（1.57±1.65）次和（100.4±41.8）個(gè)月，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.398，P>0.05；t=0.254，P<0.05）。性別、學(xué)歷、職業(yè)和起病形式的分布也無(wú)顯著性差異。見(jiàn)表1。

表1 干預(yù)組和對(duì)照組的一般特征比較 [n(%)]

2.2 兩組患者的陽(yáng)性與陰性癥狀量表（PANSS）評(píng)分比較

干預(yù)方法和時(shí)間在PANSS 量表總評(píng)分及各分量表評(píng)分上存在交互作用（P<0.01）。干預(yù)方法在量表總評(píng)分、陰性癥狀量表評(píng)分上主效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；時(shí)間在量表總評(píng)分及各分量表評(píng)分上主效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。經(jīng)進(jìn)一步簡(jiǎn)單效應(yīng)獨(dú)立分析，干預(yù)組的各項(xiàng)評(píng)分在第6 個(gè)月、12 個(gè)月、24 個(gè)月時(shí)低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而對(duì)照組的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。在各時(shí)點(diǎn)兩組間比較發(fā)現(xiàn)，總評(píng)分和陰性癥狀評(píng)分在第12 個(gè)月、24 個(gè)月時(shí)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），干預(yù)組的陽(yáng)性癥狀評(píng)分和一般精神病性癥狀評(píng)分在第24 個(gè)月明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的PANSS 評(píng)分比較

2.3 兩組患者的個(gè)人與社會(huì)表現(xiàn)量表（PSP）評(píng)分比較

干預(yù)方法和時(shí)間在PSP 量表評(píng)分上存在交互作用（P<0.01）。干預(yù)方法、時(shí)間在PSP 量表評(píng)分上主效應(yīng)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。經(jīng)進(jìn)一步簡(jiǎn)單效應(yīng)獨(dú)立分析，干預(yù)組在第6 個(gè)月、12 個(gè)月、24 個(gè)月時(shí)明顯高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）， 而對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。在各時(shí)點(diǎn)兩組間比較發(fā)現(xiàn)，第12 個(gè)月、24 個(gè)月時(shí)干預(yù)組評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者的自尊量表（SES）評(píng)分比較

干預(yù)方法和時(shí)間在SES 量表評(píng)分上存在交互作用（P<0.01）。干預(yù)方法在SES 量表評(píng)分上主效應(yīng)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；時(shí)間在SES量表評(píng)分上主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），量表評(píng)分隨著時(shí)間變化呈上升趨勢(shì)（P<0.05）。經(jīng)進(jìn)一步簡(jiǎn)單效應(yīng)獨(dú)立分析，干預(yù)組評(píng)分在第6 月、12 個(gè)月、24 個(gè)月時(shí)明顯高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），而對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。在各時(shí)點(diǎn)兩組間比較發(fā)現(xiàn)，第12 個(gè)月、24 個(gè)月時(shí)干預(yù)組評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.5 兩組患者的生活滿意度指數(shù)A 量表（LSIA）評(píng)分比較

干預(yù)方法和時(shí)間在LSIA 量表評(píng)分上存在交互作用（P<0.01）。干預(yù)方法、時(shí)間在LSIA 量表評(píng)分上主效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；時(shí)間在LSIA 量表評(píng)分上主效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)組量表評(píng)分明顯高于對(duì)照組，量表評(píng)分隨著時(shí)間增加呈上升趨勢(shì)（P<0.05）。經(jīng)進(jìn)一步簡(jiǎn)單效應(yīng)獨(dú)立分析顯示，干預(yù)組在第6 個(gè)月、12 個(gè)月、24 個(gè)月時(shí)明顯高于干預(yù)前評(píng)分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），而對(duì)照組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。在各時(shí)點(diǎn)兩組間比較發(fā)現(xiàn)，從第6 月開(kāi)始，干預(yù)組評(píng)分均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者的PSP、SES、LSIA 評(píng)分比較

3 討論

精神分裂癥屬于慢性、高致殘性精神障礙?；颊咴诩膊】祻?fù)期常伴隨著嚴(yán)重的病恥感和社會(huì)功能受損，回到社區(qū)后往往由于自尊水平低下[5]、生活滿意度低[6]造成疾病復(fù)發(fā)或再住院，進(jìn)一步加重家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)。因此，由專業(yè)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)對(duì)康復(fù)期精神分裂癥患者提供多維度干預(yù)，不僅可以改善患者的精神癥狀，更能幫助其在社區(qū)中提高社會(huì)功能、自尊水平和生活滿意度，達(dá)到適應(yīng)社會(huì)生活和回歸社會(huì)的目的至關(guān)重要。

本研究結(jié)果表明，主動(dòng)式社區(qū)干預(yù)能夠改善精神分裂癥患者的精神癥狀及個(gè)人與社會(huì)表現(xiàn)，提高其自尊水平和生活滿意度，這與國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)論一致[7-12]。我國(guó)湯莉等[8]的研究對(duì)患者進(jìn)行為期12 個(gè)月的干預(yù)發(fā)現(xiàn)，與治療前比較，干預(yù)組在干預(yù)的第6 個(gè)月及第12 個(gè)月時(shí)的PANSS 總評(píng)分和各分量表分均有明顯改善；與對(duì)照組相比，干預(yù)組治療第12 個(gè)月時(shí)的PANSS 總評(píng)分和陰性癥狀評(píng)分改善程度優(yōu)于對(duì)照組。本研究中，干預(yù)組各項(xiàng)評(píng)分在第6 個(gè)月、12 個(gè)月、24 個(gè)月時(shí)明顯低于干預(yù)前，且干預(yù)組的PANSS 總評(píng)分和陰性癥狀評(píng)分在第12 個(gè)月開(kāi)始明顯優(yōu)于對(duì)照組，而陽(yáng)性癥狀評(píng)分和一般精神病性癥狀評(píng)分在第24 個(gè)月開(kāi)始明顯優(yōu)于對(duì)照組。由此可見(jiàn)，主動(dòng)式社區(qū)干預(yù)對(duì)陽(yáng)性癥狀和一般精神病性癥狀的作用起效有一定延遲，可能原因是在主動(dòng)式社區(qū)干預(yù)模式下，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)針對(duì)精神癥狀的措施不僅是藥物監(jiān)督和癥狀監(jiān)控，更多措施是團(tuán)隊(duì)中的心理工作者、康復(fù)師和社會(huì)工作者開(kāi)展的各類針對(duì)心理支持和社會(huì)適應(yīng)的活動(dòng)，這對(duì)患者的陰性癥狀作用更為明顯[9]。在陰性癥狀改善的情況下，患者的整體功能水平提升，此時(shí)陽(yáng)性與一般精神病性癥狀也會(huì)逐漸改善。Sch?ttle等[11]對(duì)精神分裂癥和雙相障礙患者進(jìn)行主動(dòng)式社區(qū)干預(yù)并進(jìn)行了4 年的隨訪，發(fā)現(xiàn)患者的功能水平和滿意度在最初2 年內(nèi)明顯提高，并在第2 年到第4 年進(jìn)一步改善。本研究中，患者的個(gè)人與社會(huì)表現(xiàn)和自尊水平在干預(yù)6 個(gè)月時(shí)兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但第12 個(gè)月和24 個(gè)月時(shí)干預(yù)組明顯優(yōu)于對(duì)照組，而生活滿意度則在第24 個(gè)月時(shí)明顯高于對(duì)照組。因此，由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)提供的主動(dòng)式社區(qū)干預(yù)，能夠有針對(duì)性地對(duì)患者的生物、心理和社會(huì)層面進(jìn)行跟蹤隨訪。持續(xù)地開(kāi)展康復(fù)治療，雖然對(duì)患者個(gè)人與社會(huì)表現(xiàn)、自尊水平和生活滿意度的康復(fù)作用需要要一定的起效時(shí)間，但干預(yù)效果具有一定的持續(xù)性。

主動(dòng)式社區(qū)干預(yù)作為目前WHO 認(rèn)可的有效社區(qū)康復(fù)模式[12]，正在國(guó)際范圍內(nèi)推廣應(yīng)用，而在我國(guó)社區(qū)精神分裂癥患者的康復(fù)實(shí)踐中仍處于探索、起步階段[13-14]。本研究結(jié)果對(duì)主動(dòng)式社區(qū)干預(yù)在我國(guó)的推廣應(yīng)用具有一定參考意義。