不同劑量舒芬太尼復(fù)合丙泊酚靶控輸注對(duì)面部美容手術(shù)患者圍術(shù)期血液循環(huán)、Th17/Treg及蘇醒質(zhì)量的影響

面部美容手術(shù)大多數(shù)可在門(mén)診完成，在門(mén)診進(jìn)行相應(yīng)手術(shù)時(shí)大多數(shù)患者在局部麻醉下進(jìn)行

，這樣不僅保證了手術(shù)過(guò)程中患者的麻醉需要，還可讓患者保持清醒狀態(tài)，術(shù)中能配合術(shù)者做出眨眼等動(dòng)作，以觀察手術(shù)效果，但是采取以上麻醉方式進(jìn)行面部美容手術(shù)患者處于清醒狀態(tài)，因此更容易產(chǎn)生恐懼等負(fù)性情緒，影響到患者的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定及呼吸等，而且局部麻醉相應(yīng)鎮(zhèn)痛效果往往欠佳，患者容易產(chǎn)生較為明顯的疼痛感。近年來(lái)，臨床上對(duì)面部美容等門(mén)診手術(shù)患者采用舒芬太尼復(fù)合丙泊酚進(jìn)行麻醉

，顯示可明顯提高麻醉效果。但是報(bào)道顯示上述麻醉藥物使用劑量不同時(shí)麻醉鎮(zhèn)痛效果也有所不同

，但是不同劑量對(duì)面部美容手術(shù)患者圍術(shù)期血液循環(huán)及Th17/Treg等影響的研究較少，為此，本研究針對(duì)不同劑量舒芬太尼復(fù)合丙泊酚靶控輸注對(duì)面部美容手術(shù)患者圍術(shù)期血液循環(huán)、Th17/Treg及蘇醒質(zhì)量的影響進(jìn)行了研究，為面部美容手術(shù)患者麻醉藥物的選擇提供科學(xué)參考，現(xiàn)將相關(guān)研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選取2018年1月-2020年12月在筆者醫(yī)院進(jìn)行面部美容手術(shù)的患者100例為研究對(duì)象，采用數(shù)字表法隨機(jī)分為A組與B組，每組50例。A組中男3例、女47例，平均年齡（34.54±10.90）歲，體質(zhì)量指數(shù)（23.21±2.89）kg/m

，額顳部除皺術(shù)8例、面部吸脂術(shù)10例、隆鼻術(shù)11例、隆下顎術(shù)8例、其他類(lèi)型手術(shù)13例，ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)41例、Ⅱ級(jí)9例。B組中男5例、女45例，年齡平均（34.60±10.92）歲，體質(zhì)量指數(shù)（23.26±2.92）kg/m

，額顳部除皺術(shù)10例、面部吸脂術(shù)9例、隆鼻術(shù)10例、隆下顎術(shù)6例、其他類(lèi)型手術(shù)15例，ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)40例、Ⅱ級(jí)10例。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、手術(shù)種類(lèi)、ASA分級(jí)等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)，患者均知情同意簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)（ASA）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)中Ⅰ～Ⅱ級(jí)標(biāo)準(zhǔn)；②年齡＞18歲、＜60歲，性別不限；③面部美容手術(shù)種類(lèi)包括面部無(wú)毛發(fā)覆蓋部位手術(shù)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)本研究使用藥物過(guò)敏者；②有舒芬太尼及丙泊酚使用禁忌證者；③合并有心、肝、腎、肺等臟器功能障礙性疾病者；④有酒精依賴或酗酒史、吸毒史者；⑤妊娠期及哺乳期女性；⑥合并有惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病、凝血功能異常者；⑦近半年內(nèi)使用免疫抑制劑及免疫調(diào)節(jié)劑者。

1.4 方法：患者均常規(guī)術(shù)前禁水禁食6 h以上，在進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)開(kāi)放靜脈通道，輸注乳酸林格液，常規(guī)對(duì)心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）及脈搏血氧飽和度（SpO

）等生命體征指標(biāo)進(jìn)行全程監(jiān)測(cè)。靜脈注射咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg，在5 min后給予舒芬太尼0.1 μg/kg（A組）或0.15 μg/kg（B組）使用0.9%的氯化鈉稀釋后靜脈注射，注射時(shí)間2 min，5 min后使用靶控泵輸注丙泊酚，丙泊酚輸注濃度根據(jù)血漿中丙泊酚濃度確定，起始靶濃度設(shè)定為1 μg/ml，每分鐘遞加0.3 μg/ml，直到患者在反復(fù)呼叫無(wú)應(yīng)答狀態(tài)時(shí)丙泊酚不再遞加，此時(shí)進(jìn)行局部麻醉，如注射局部麻醉藥物時(shí)出現(xiàn)肢體動(dòng)彈反應(yīng)，可繼續(xù)遞加丙泊酚濃度，直至無(wú)反應(yīng)。若患者在麻醉中出現(xiàn)呼吸抑制可加壓吸氧及停止或者減少丙泊酚輸注，在SpO

恢復(fù)正常后繼續(xù)恢復(fù)丙泊酚的輸注，輸注血壓下降超過(guò)基礎(chǔ)值20%以上時(shí)可給予麻黃堿靜脈注射，出現(xiàn)HR低于50次/分鐘時(shí)可給予阿托品靜脈注射。在局部麻醉完成后繼續(xù)維持靶控輸注丙泊酚，直至完成手術(shù)。

1.5 觀察指標(biāo)：①觀察患者靜脈注射咪達(dá)唑侖5 min后（T0）、靜脈注射舒芬太尼5 min后（T1）、局部麻醉開(kāi)始時(shí)（T2）及局部麻醉完成時(shí)（T3）的血液循環(huán)相關(guān)指標(biāo)變化，包括HR、MAP、SpO

；②觀察術(shù)前、術(shù)后3 d的Th17和Treg變化，采用FACS Aria流式細(xì)胞儀測(cè)定，并且采用同機(jī)自帶軟件對(duì)Th17（表面抗體為CD3

CD8

）及Treg（表面抗體為CD4

CD25

）進(jìn)行標(biāo)記取得數(shù)據(jù)；③觀察蘇醒質(zhì)量，采用Steward蘇醒評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)，Steward蘇醒評(píng)分總分為6分，觀察時(shí)間為患者結(jié)束手術(shù)停止丙泊酚輸注，觀察患者呼吸道通暢程度、清醒程度、肢體活動(dòng)度，每10 min評(píng)分1次，最終計(jì)算其平均值，得分越高代表患者蘇醒質(zhì)量越高

。

2.2 兩組術(shù)前及術(shù)后3 d Th17和Treg比較：兩組術(shù)前及術(shù)后3 d Th17及Treg水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

＞0.05）；術(shù)后3 d上述指標(biāo)水平低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

=3.167、9.010，

=5.387、11.392，

＜0.05），見(jiàn)表4。

2 結(jié)果

這節(jié)課的主題是“WHAT MAKES A GOOD QUESTION？”（怎樣能提出一個(gè)好問(wèn)題？）。問(wèn)題一出，同行的老師禁不住悄悄問(wèn)：“這是歷史課嗎？”這時(shí)，老師假設(shè)情境：假如你遇到一位多年前來(lái)自中國(guó)的移民，你想問(wèn)他些什么問(wèn)題？什么樣的問(wèn)題是一個(gè)好問(wèn)題？老師要求每個(gè)學(xué)生寫(xiě)出五個(gè)問(wèn)題。寫(xiě)完后，兩三人一組交流，再進(jìn)行班級(jí)交流，學(xué)生踴躍舉手發(fā)言。至此，我們才反應(yīng)過(guò)來(lái)，原來(lái)這位老師是把歷史知識(shí)當(dāng)成了問(wèn)題探究的素材，我們不禁暗自叫好。

日前，由山東省林業(yè)監(jiān)測(cè)規(guī)劃院、煙臺(tái)市林業(yè)技術(shù)推廣站等單位組成的專家組對(duì)煙臺(tái)市森林資源動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)建設(shè)項(xiàng)目進(jìn)行驗(yàn)收。專家組聽(tīng)取匯報(bào)、查閱資料、質(zhì)詢及討論后，一致同意通過(guò)驗(yàn)收。

“我要感謝王一格同學(xué)。我在跳高的時(shí)候有點(diǎn)害怕，跑到跳桿前又退縮了，是王一格同學(xué)跑到我身邊，拍拍我的肩膀，告訴我別害怕。她給了我力量，讓我努力跑向跳桿，跳了過(guò)去?！?/p>

2.3 兩組蘇醒質(zhì)量比較：B組Steward蘇醒評(píng)分為（5.89±0.70）分高于A組的（4.78±0.66）分，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

=8.158，

＜0.05）。

3 討論

局部麻醉是面部美容手術(shù)常用的麻醉方法，可讓患者在感受到輕微疼痛的狀態(tài)下完成手術(shù)，但是由于局部麻醉時(shí)患者處于清醒狀態(tài)，即使局部麻醉疼痛感輕微，但是并非完全無(wú)痛，而且手術(shù)作為一種創(chuàng)傷性操作，患者有一定的緊張和恐懼心理，這會(huì)影響到圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，如果過(guò)度緊張甚至還可能引發(fā)心臟驟停等嚴(yán)重后果，因此，對(duì)面部美容手術(shù)患者如何提高麻醉鎮(zhèn)痛效果進(jìn)而改進(jìn)麻醉方法值得進(jìn)一步研究探索。

2.1 兩組不同時(shí)點(diǎn)血液循環(huán)指標(biāo)比較：兩組T0、T1時(shí)HR、MAP、SpO

水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

＞0.05）。T2時(shí)HR及SpO

水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

＞0.05）；A組MAP低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

＜0.05）。T3時(shí)MAP及SpO

水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

＞0.05）；A組HR低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

＜0.05）。且兩組不同時(shí)點(diǎn)HR及MAP組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

=5.913、8.429，

=6.184、7.113，

＜0.05），SpO

水平組內(nèi)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

＞0.05）。見(jiàn)表1～3。

復(fù)合麻醉是近年來(lái)臨床常用的麻醉方法

，在各種手術(shù)中均有開(kāi)展，提高不同麻醉藥品的協(xié)同作用和不同麻醉方法的結(jié)合同時(shí)獲得滿意的鎮(zhèn)痛及麻醉效果，同時(shí)減少及降低圍術(shù)期的各種不良反應(yīng)發(fā)生率，但是由于麻醉藥物均可能存在抑制呼吸和循環(huán)的風(fēng)險(xiǎn)，因此復(fù)合麻醉時(shí)對(duì)麻醉藥品劑量的選擇就顯得十分重要，如果劑量過(guò)大可能引起呼吸及循環(huán)抑制等，如果劑量較小則可能無(wú)法達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛和麻醉效果。舒芬太尼復(fù)合丙泊酚靶控輸注是近年來(lái)常用的靜脈麻醉方法，舒芬太尼作為阿片受體激動(dòng)劑，可快速穿透血腦屏障讓腦細(xì)胞內(nèi)達(dá)到有效濃度，同時(shí)起效時(shí)間也比芬太尼快，對(duì)受體的親和力也更強(qiáng)一些，是目前知道的鎮(zhèn)痛效果最強(qiáng)的阿片類(lèi)藥物之一，舒芬太尼在靜脈用藥時(shí)有一定的劑量依賴性，如果劑量較低相對(duì)鎮(zhèn)痛作用欠佳，劑量過(guò)大則可能引發(fā)呼吸及循環(huán)抑制

，因此常同時(shí)聯(lián)合丙泊酚進(jìn)行協(xié)同麻醉，丙泊酚劑量較大時(shí)也容易引發(fā)呼吸及循環(huán)抑制，患者血流動(dòng)力學(xué)更不穩(wěn)定，因此目前臨床上常根據(jù)丙泊酚的血漿濃度用藥，選取靶控輸注丙泊酚能讓體內(nèi)丙泊酚濃度平穩(wěn)，相對(duì)可控性及安全性高。

Th17細(xì)胞是近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)的一種新的Th細(xì)胞亞型，和Th1和Th2細(xì)胞均有不同的分化及發(fā)育調(diào)節(jié)機(jī)制，其主要介導(dǎo)慢性炎癥，可誘導(dǎo)白細(xì)胞介素21（IL-21）、IL-22、IL-17A等細(xì)胞因子，引發(fā)機(jī)體組織發(fā)生免疫抑制作用

。Treg細(xì)胞是體內(nèi)存在可直接與靶細(xì)胞接觸而發(fā)揮抑制作用的一種功能獨(dú)特的Th細(xì)胞亞群

，能抑制IL-4和IL-10等炎癥因子的合成分泌，IL-10可抑制中性粒細(xì)胞產(chǎn)生趨化因子和促炎因子及巨噬細(xì)胞的黏附，與機(jī)體的炎癥反應(yīng)密切相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)

，手術(shù)作為一種創(chuàng)傷性操作，可引起免疫抑制，其主要是通過(guò)影響交感神經(jīng)系統(tǒng)和下丘腦-垂體-腎上腺軸而激活神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)所致，在手術(shù)中刺激可通過(guò)以上神經(jīng)軸引起皮質(zhì)醇及促腎上腺皮質(zhì)激素等激素的釋放增加，而巨噬細(xì)胞和單核細(xì)胞等表面都有以上激素受體的存在，通過(guò)受體作用可影響到相應(yīng)的細(xì)胞因子的合成分泌，最終引起IL-4、IL-10等細(xì)胞因子的合成及分泌增加，圍術(shù)期的促炎因子和抗炎因子的共同作用可引起短時(shí)間內(nèi)的免疫抑制。研究發(fā)現(xiàn)

，術(shù)中合理的使用麻醉藥品可減輕手術(shù)對(duì)免疫功能的抑制作用，促使患者平穩(wěn)度過(guò)圍術(shù)期，尤其是復(fù)合麻醉，可在一定程度上阻斷手術(shù)區(qū)域傷害性刺激向中樞的傳導(dǎo)作用，抑制了皮質(zhì)醇等物質(zhì)的分泌，因此起到調(diào)節(jié)免疫功能的作用，同時(shí)調(diào)節(jié)微炎癥狀態(tài)，減輕免疫抑制。阿片類(lèi)麻醉藥物也有類(lèi)似的抑制作用，在短時(shí)間內(nèi)注射阿片類(lèi)藥物可對(duì)免疫功能形成抑制，因此在使用阿片類(lèi)藥物進(jìn)行復(fù)合麻醉時(shí)也要考慮到這一問(wèn)題。

研究發(fā)現(xiàn)

，面部美容患者以局部麻醉為主要麻醉方式，采用舒芬太尼復(fù)合丙泊酚靶控輸注作為輔助麻醉，能明顯提高患者的麻醉鎮(zhèn)痛效果。由于舒芬太尼在復(fù)合麻醉中選取劑量目前并不統(tǒng)一，考慮到舒芬太尼和丙泊酚劑量太大均可能帶來(lái)呼吸循環(huán)抑制及免疫抑制等風(fēng)險(xiǎn)，因此本研究對(duì)不同劑量舒芬太尼復(fù)合丙泊酚靶控輸注時(shí)對(duì)面部美容手術(shù)患者的血液循環(huán)、Th17、Treg及麻醉蘇醒質(zhì)量的影響進(jìn)行了研究，結(jié)果顯示，無(wú)論是舒芬太尼采用0.1μg/kg還是0.15 μg/kg均不會(huì)對(duì)SpO

帶來(lái)明顯影響，但對(duì)MAP和HR有一定影響，影響較為輕微，舒芬太尼0.15 μg/kg一過(guò)性的可引起HR明顯下降，但是隨著局部麻醉的實(shí)施，HR隨之恢復(fù)同時(shí)升高，可能與局麻藥中含有腎上腺素調(diào)節(jié)HR有關(guān)。分析患者Th17和Treg細(xì)胞的變化，患者術(shù)后Th17、Treg均有不同程度的降低，表明免疫抑制是存在的，但是兩組間術(shù)后Th17、Treg水平并無(wú)差異，說(shuō)明舒芬太尼0.1 μg/kg和0.15 μg/kg劑量不同的情況下免疫抑制影響輕微。分析患者的蘇醒質(zhì)量，舒芬太尼濃度為0.15 μg/kg的患者蘇醒質(zhì)量更高一些，分析原因可能是舒芬太尼劑量增加相應(yīng)的會(huì)降低丙泊酚的靶濃度，因此減少了丙泊酚對(duì)呼吸的影響，而且此劑量時(shí)既能達(dá)到滿意鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果也不會(huì)明顯增加呼吸抑制風(fēng)險(xiǎn)，蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率也相對(duì)較低

，因此患者蘇醒時(shí)質(zhì)量更佳。

圖6(a)所示，δ=16 mm的輻射板的空氣層內(nèi)存在明顯的對(duì)稱的旋渦，空氣遇冷向下傳遞熱量，換熱的過(guò)程中空氣溫度逐漸上升，會(huì)產(chǎn)生上升的氣流，在封閉的空腔內(nèi)形成旋渦.圖6(a)為銅管和鋁板的溫度云圖，銅管主要通過(guò)導(dǎo)熱將冷量傳遞給鋁板，使得鋁板的降溫速度最快，離銅管越遠(yuǎn)，溫度越高.模擬的溫度、速度圖基本符合傳熱的原理.

綜上所述，面部美容手術(shù)患者采用舒芬太尼復(fù)合丙泊酚靶控輸注時(shí)舒芬太尼劑量的適當(dāng)增加不會(huì)對(duì)圍術(shù)期血液循環(huán)及Th1、Treg形成明顯影響，0.15 μg/kg舒芬太尼更有助提高蘇醒質(zhì)量。但是本研究以面部美容手術(shù)患者為研究對(duì)象，是否在其他手術(shù)中也有相似結(jié)論，尚需后期開(kāi)展相應(yīng)的研究以進(jìn)一步證實(shí)。

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